哮喘規(guī)范化治療

哮喘規(guī)范化治療李云珠教授2021/10/101哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者超過一億。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢2021/10/102

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎

氣道炎癥存在于哮喘的所有時段

炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎

哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病2021/10/103Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ短效B2激動劑

＋激素吸入型激素激素＋長效B2激動劑＋茶堿2021/10/1041.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應體質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時間2周以上，對抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標準2021/10/105兒童及成人哮喘診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。*支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；*支氣管擴張試驗陽性；*最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。2021/10/106咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準

1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經抗生素治療無效2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－19982021/10/107哮喘長期管理嚴重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠將病人歸入該一級內2021/10/108控制哮喘抗炎擴張支氣管抗過敏免疫調節(jié)中醫(yī)中藥2021/10/109全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA1998年10月)短效吸入型2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長期預防藥物2021/10/1010哮喘用藥原則支氣管擴張劑-不逆轉氣道炎癥，氣道高反應性

－用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質激素是最強的抗炎藥GlobalInitiativeforAsthma早期用藥(START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·

－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則2021/10/1011病程對普米克療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)AtStartofInhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,19942021/10/1012

哮喘管理計劃-6部分教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998哮喘嚴重度分級初治適級治療如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療四級哮喘治療原則2021/10/1013嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物

四級：嚴重持續(xù)：根據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天三級：中度持續(xù)：根據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：根據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作根據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

但不超過3次/周GINA98年10月版2021/10/1014嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法

--長期預防藥物

一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入糖皮質激素200－400微克或色甘酸鈉

使用輔以儲霧器面罩的MDI或用霧化器GINA98年10月版2021/10/1015嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法

--長期預防藥物三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日400－800微克：

或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA98年10月版2021/10/1016嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法

--長期預防藥物四級：嚴重持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日>1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒>1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，

隔日一次，清晨服用GINA98年10月版2021/10/1017哮喘長期管理的階梯療法----快速緩解藥物

5歲及5歲以上成人

四級：嚴重持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑三級：中度持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑，

但不能超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑，

不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作短效支氣管擴張劑根據癥狀按需吸入b2激動劑，

但不超過1次/周GINA98年10月版2021/10/1018哮喘長期管理的階梯療法----長期預防藥物

5歲及5歲以上成人一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA98年10月版2021/10/1019哮喘長期管理的階梯療法----長期預防藥物

5歲及5歲以上成人三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質激素>=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：

長效吸入型b2激動劑，

緩釋茶堿

長效b2激動劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防。GINA98年10月版2021/10/1020哮喘長期管理的階梯療法----長期預防藥物

5歲及5歲以上成人四級：嚴重持續(xù)每日的藥物治療：

*吸入型皮質激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：

長效吸入型b2激動劑

緩釋茶堿

長效b2激動劑片劑或糖漿

*長期服用皮質激素片劑或糖漿GINA98年10月版2021/10/1021哮喘治療常遇到的問題

部分病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過敏原

－感染

－食道反流

－過敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥物的使用不當

(特別是吸入藥物)

2021/10/1022吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經調查

吸入方法正確38％

錯誤62％廣州呼吸病研究所的一項調查結果2021/10/1023吸入劑量不足－解決辦法適級治療,控制不滿意者升級通過宣教,解除醫(yī)生,患者對激素的恐懼教育病人長期用藥病情嚴重時可使用霧化溶液吸入聯(lián)合用藥(長效B2激動劑、緩釋茶堿、

白三烯受體拮抗劑)2021/10/1024吸入方法不正確－解決辦法

耐心培訓患者正確使用吸入裝置使用高效、簡便易學的裝置(如都保)

使用霧化吸入吸入技術掌握與醫(yī)生檢查關系的調查檢查次數(shù)

1

2

3

4正確掌握吸入技術的病人

40％

60％

70－80％

90％陳榮昌廣東呼吸病研究所20002021/10/1025哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含潤滑劑等刺激物調整劑量方便可避免全身應用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘哮喘預防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥2021/10/1026吸入性糖皮質激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應

劑量利：弊比值2021/10/1027經正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘,……增加吸入激素用量----兒童的依從性、安全性？維持原吸入激素用量，增加茶堿----副作用？維持原吸入激素用量，增加抗白三烯----效價合理？維持原吸入激素用量，增加長效

b2

激動劑常伴有夜喘---2021/10/1028哮喘急性發(fā)作嚴重發(fā)作可能致命惡化可能需數(shù)小時或數(shù)天，也可能僅數(shù)分鐘正確評估發(fā)作嚴重度及時應用有效的快速緩解藥物及時尋求醫(yī)療幫助2021/10/1029哮喘急性發(fā)作嚴重發(fā)作表現(xiàn)

安靜時憋氣，前弓位，說話斷續(xù)，激惹。喘息響亮或無喘聲

R>30次/分；P>120次/分(嬰兒>160次/分)；PEF<預計值的60％高危因素

目前正應用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內曾因哮喘入院或急診者。

有精神病史或心理社會問題者，

拒絕遵守哮喘用藥方案者2021/10/1030哮喘急性發(fā)作的控制初始評估初始治療－－－霧化吸入短效B2＋GCS，第1小時內每20分鐘1次。

吸氧，全身性皮質激素重新評估分級按級處理反應良好1－2小時內反應不完全1小時內反應不好回家繼續(xù)吸入B2＋GCS口服激素制定規(guī)范治療方案收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質激素靜點氨茶堿收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機械通氣2021/10/1031霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療，平行、隨機、對照實驗霧化吸入布地奈德2mg×3強的松2mg/kg×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結論：布地奈德組所有指標的 改善至少和強的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強的松周P<0.052021/10/10328642030 60 分聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數(shù)分級普米克令舒0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果2021/10/1033哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!)2021/10/1034兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應用適應癥嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎早產兒慢性肺疾病(BPD)過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎

(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)2021/10/1035RSV-毛細支氣管炎患兒霧化吸入激素后對哮喘發(fā)生的影響平均年齡2.6月(0-5)，2年隨訪結果37%18%12%Asthmaattheageof2－3years