膽道結(jié)石業(yè)務(wù)查房

膽道結(jié)石業(yè)務(wù)查房第一頁，編輯于星期日：二點三十八分。第1頁，共39頁。膽囊結(jié)石發(fā)展趨勢隨生活條件的改變及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不但的提高，據(jù)我國統(tǒng)計膽囊結(jié)石在我國的發(fā)病率在8%-10%，高發(fā)區(qū)可達20%，而且有年輕的趨勢，在這樣的發(fā)展趨勢，膽囊結(jié)石的護理及預(yù)防邊的尤為重要。第二頁，編輯于星期日：二點三十八分。第2頁，共39頁。膽道的解剖第三頁，編輯于星期日：二點三十八分。第3頁，共39頁。膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空第四頁，編輯于星期日：二點三十八分。第4頁，共39頁。膽石的分布1）膽囊結(jié)石2）肝外膽管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)第五頁，編輯于星期日：二點三十八分。第5頁，共39頁。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么B超檢查在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法第六頁，編輯于星期日：二點三十八分。第6頁，共39頁。B超檢查前，護理上怎樣配合B超檢查：叮囑病人檢查前1日進無油素食，檢查日空腹，使膽囊充盈利于顯影第七頁，編輯于星期日：二點三十八分。第7頁，共39頁。病理及發(fā)病機制膽結(jié)石的形成（1）膽囊感染：由于各種原因所至的膽汁滯留，細菌或寄生蟲入侵膽道而至感染。（2）代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。正常情況下，保持相對高的濃度而又成溶解狀態(tài)，按一定的比例組成，其中膽固醇一旦代謝失調(diào)，可析出結(jié)晶，沉淀為膽固醇結(jié)石。占結(jié)石總數(shù)50%。病理膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。第八頁，編輯于星期日：二點三十八分。第8頁，共39頁。臨床表現(xiàn)癥狀：常在飽餐，進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴惡心，嘔吐，厭食，發(fā)熱，黃疸等。體征：右上腹有壓痛，反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。第九頁，編輯于星期日：二點三十八分。第9頁，共39頁。與疾病相關(guān)的健康史及生活史飲食：高糖、高膽固醇、高脂肪膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等口服避孕藥肥胖膽囊及膽道感染者遺傳第十頁，編輯于星期日：二點三十八分。第10頁，共39頁。治療措施非手術(shù)治療手術(shù)治療第十一頁，編輯于星期日：二點三十八分。第11頁，共39頁。一般資料

鄧秀英女62歲2011-08-18入院第十二頁，編輯于星期日：二點三十八分。第12頁，共39頁。病情介紹主訴：反復(fù)右上腹疼痛10+天神志清楚，步入病房。查體合作，查T36.6℃P80次/分R20次/分BP163/93mmHgh隨機血糖：5.9mmol/L。體征：全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy氏征陽性第十三頁，編輯于星期日：二點三十八分。第13頁，共39頁。輔助檢查B超：肝實質(zhì)損害聲像圖膽囊強回聲團肝內(nèi)膽管結(jié)石左腎囊腫膽囊前后徑2.5cm,壁厚0.3cm囊內(nèi)查見直徑約0.8cm左右的稍強回聲團后伴淡聲影。DR示：慢支炎肺氣腫征像第十四頁，編輯于星期日：二點三十八分。第14頁，共39頁。診斷和治療治療：一級護理，低脂飲食，補液，抗炎，解痙及完善相關(guān)檢查等對癥治療。擇期手術(shù)診斷：膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石慢性膽囊炎肝內(nèi)膽管結(jié)石第十五頁，編輯于星期日：二點三十八分。第15頁，共39頁。病員于8月22日上午在全麻下行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù)。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，右上腹肋緣下斜切口約10cm依次切開入腹，術(shù)中見：膽囊腫大，約4.5X8.0cm大小，膽總管增粗，約1.2cm，膽總管及膽囊內(nèi)均可捫及結(jié)石。行常規(guī)膽囊切除術(shù)，術(shù)后切開膽囊，內(nèi)有0.6cm結(jié)石幾枚。切開膽總管，內(nèi)見大小不一的結(jié)石，最大的1.0X0.8cm。取出結(jié)石，行T管引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后病員安全回病房。第十六頁，編輯于星期日：二點三十八分。第16頁，共39頁。護理問題及護理措施焦慮恐懼與環(huán)境的陌生，與疼痛，擔心手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)，及手術(shù)所產(chǎn)生的費用

措施：介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生，主管護士，同室病友，及講解結(jié)石病的病因及手術(shù)的重要性及必要性。心理調(diào)適，說明情緒、精神壓力對疾病的影響，并指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力，解除病人及家屬的思想負擔，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。第十七頁，編輯于星期日：二點三十八分。第17頁，共39頁。護理診斷及護理措施營養(yǎng)失調(diào)體液不足：低于機體需要，與攝入量不足，消耗增加，惡心嘔吐等有關(guān)

——密切觀察病情變化，準確記錄引流量，及時補充液體，加強營養(yǎng)。第十八頁，編輯于星期日：二點三十八分。第18頁，共39頁。護理診斷及護理措施皮膚完整性受損與皮膚瘙癢，T形管引流液刺激等有關(guān)?！芮杏^察切口敷料，妥善固定引流管，保持通暢，指導(dǎo)病員防管道扭曲，壓迫，避免引流液反流。保持引流管周圍皮膚清潔干燥。第十九頁，編輯于星期日：二點三十八分。第19頁，共39頁。護理診斷及護理措施疼痛與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻，感染，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)——根據(jù)疼痛的部位，性質(zhì)，程度，積極采取護理措施。指導(dǎo)病因活動時用手按壓切口，避免腹內(nèi)壓增高。明確診斷，遵醫(yī)囑給予止痛劑。第二十頁，編輯于星期日：二點三十八分。第20頁，共39頁。護理診斷及護理措施體溫升高與術(shù)前感染，術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)——完善相關(guān)術(shù)前準備，遵醫(yī)囑用抗生素。第二十一頁，編輯于星期日：二點三十八分。第21頁，共39頁。護理診斷及護理措施潛在并發(fā)癥休克，膽瘺，膽道結(jié)石殘留，腹腔感染，肝功能不全等有無發(fā)生——根據(jù)病情做好術(shù)前準備，嚴密觀察病情，病情有變化及時告知醫(yī)生，并積極配合處理。第二十二頁，編輯于星期日：二點三十八分。第22頁，共39頁。護理診斷及護理措施知識缺乏缺乏膽道結(jié)石的相關(guān)知識及手術(shù)療效。措施：指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認識，如講解、發(fā)宣傳資料等，讓病人和家屬了解膽道結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法、手術(shù)的意義及重要性，提高病人對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。第二十三頁，編輯于星期日：二點三十八分。第23頁，共39頁。非手術(shù)治療護理措施1心里護理臥床休息2病情觀察：密切觀察生命體征變化，有無體溫升高，腹痛加重，出現(xiàn)黃疸，或黃疸加重，及時配合醫(yī)生治療。3解痙止痛遵醫(yī)囑予阿托品，東莨菪堿等4飲食與輸液指導(dǎo)病員進食低脂，高熱量，高維生素，易消化的飲食，不能進食，給予靜脈營養(yǎng)5抗感染遵醫(yī)囑給予抗生素，甲硝唑等第二十四頁，編輯于星期日：二點三十八分。第24頁，共39頁。手術(shù)治療的護理措施術(shù)前指導(dǎo)：

1.宜進清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時補充維生素B、C、K。

2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵囑應(yīng)用藥物或溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。

3.術(shù)前禁煙，以減少肺部感染的機會。

4.特殊檢查。

5、講解有關(guān)手術(shù)知識及手術(shù)后的注意事項第二十五頁，編輯于星期日：二點三十八分。第25頁，共39頁。術(shù)后指導(dǎo)

1.術(shù)后平臥6小時血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.術(shù)后第二天可試行下床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。

3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動時注意不要牽拉，以免脫落。

4.飲食：腸蠕動恢復(fù)拔除胃管后可進食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。

5.T管護理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。

第二十六頁，編輯于星期日：二點三十八分。第26頁，共39頁。怎么教會病人做有效咳嗽采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導(dǎo)患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來第二十七頁，編輯于星期日：二點三十八分。第27頁，共39頁。膽囊手術(shù)后為什么要早期活動增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿潴留，防止泌尿道感染。第二十八頁，編輯于星期日：二點三十八分。第28頁，共39頁?；顒訒r要注意什么從術(shù)后24小時起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)后48小時后，就應(yīng)該努力下床活動。開始時可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時。待身體逐漸恢復(fù)后，活動量可適當加大?；顒訒r用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落第二十九頁，編輯于星期日：二點三十八分。第29頁，共39頁。手術(shù)中放置T管的目的膽道減壓預(yù)防術(shù)后膽漏預(yù)防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石第三十頁，編輯于星期日：二點三十八分。第30頁，共39頁。T管引流的護理妥善固定，防止脫落保持引流通暢預(yù)防感染觀察記錄T型管引流出膽汁的量、色、性質(zhì)及有無沉淀物，并記錄24h膽汁總量?；颊邘Ч艹鲈海嬷浔苊馕廴疽骺?，防止T型管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀拔管：T型管一般放置約4周?；颊咝g(shù)后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T型管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉第三十一頁，編輯于星期日：二點三十八分。第31頁，共39頁。飲食指導(dǎo)術(shù)后第1天：腸蠕動恢復(fù)后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進流食。忌牛奶、豆?jié){。

術(shù)后第2天：進流食后如無不適，可進清淡半流食兩天。

第三十二頁，編輯于星期日：二點三十八分。第32頁，共39頁。術(shù)后第4天：進清淡半流食后如無不適主訴，可進普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺）。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內(nèi)臟、魚子。

術(shù)后第8天食物中可逐漸怎加脂肪、蛋白含量。術(shù)后1個月飲食可恢復(fù)至正常水平。第三十三頁，編輯于星期日：二點三十八分。第33頁，共39頁。術(shù)后為什么不宜進食

牛奶、豆?jié){豆?jié){,牛奶是產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食,喝了之后肚子更脹氣

第三十四頁，編輯于星期日：二點三十八分。第34頁，共39頁。出院指導(dǎo)第三十五頁，編輯于星期日：二點三十八分。第35頁，共39頁。1.保持心情舒暢，通過適當?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)膽囊分泌膽汁的功能。

2.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。

3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗，如無紅血球和白血球為正常大便，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因。

4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有殘余結(jié)石,在術(shù)后按醫(yī)囑您將到門診手術(shù)室通過T形管取出，以免再受手術(shù)之苦。

5.若傷口出現(xiàn)