呼氣末二氧化碳的監(jiān)測和護(hù)理

呼氣末二氧化碳的監(jiān)測什么是呼氣末二氧化碳？呼氣末二氧化碳監(jiān)測

（End-Tidal-CarbonDioxied，ETCO2)：

指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（PETCO2）或二氧化碳濃度(CETCO2）2021/10/102

呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），已經(jīng)被認(rèn)為是除體溫、脈搏、呼吸、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征。

PETCO2可以反映患者的代謝、通氣和循環(huán)狀態(tài)，臨床上通過測定PETCO2反映PaCO2的變化，以監(jiān)測患者的通氣功能。2021/10/103它可以是......2021/10/104它可以是......2021/10/105而我們科的是2021/10/106【監(jiān)測的適應(yīng)癥】⑴麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的安全應(yīng)用⑵各類呼吸功能不全⑶心肺復(fù)蘇⑷嚴(yán)重休克⑸心力衰竭和肺梗塞⑹確定全麻氣管內(nèi)插管的位置2021/10/107

采用非色散紅外光譜技術(shù)通過紅外光傳感器

測定病人呼出氣體中的CO2濃度有主流式,旁流式/微流式可監(jiān)測吸入CO2、呼末CO2的濃度及波形.

設(shè)置CO2報警及記錄測量原理2021/10/108呼末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測NovametrixCapnostat主流式邁瑞旁流式OridionMinistream微流式臨床常用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為2021/10/109

旁流式EtCO以一細(xì)采樣管在氣管上或氣道上將氣體抽到監(jiān)護(hù)儀的測試室中，測定其紅外線的光量既可用于采用機(jī)械通氣的病人，也可以用于自主呼吸的病人2021/10/10102021/10/1011Mindray旁流EtCO2模塊EtCO2設(shè)置菜單測量/待命排氣孔水槽固定座2021/10/1012Mindray旁流EtCO2附件采樣氣體采樣管進(jìn)氣口

水汽分離腔

液體收集腔

過濾材料

水槽的兩個出氣口分別與儀器的進(jìn)氣口相連其中一路氣體進(jìn)入檢測氣室進(jìn)行測量另外一路氣體通過一個限流管直接與儀器內(nèi)部的氣泵相連。2021/10/1013Mindray旁流EtCO2附件獨特的水槽設(shè)計病人呼出氣體中抽取的樣品經(jīng)過采樣管后從進(jìn)氣口進(jìn)入水汽分離腔中。采樣管中冷凝的液體由于較重會聚集在分離腔的下部，并通過分離腔下部的小孔進(jìn)入液體收集腔中存儲。2021/10/1014Mindray旁流EtCO2附件獨特的水槽設(shè)計待分析的氣體則通過導(dǎo)管和過濾材料流經(jīng)出氣口，進(jìn)入到氣體模塊內(nèi)部的檢測室，進(jìn)行氣體濃度的分析計算。2021/10/1015Mindray旁流EtCO2附件獨特的水槽設(shè)計過濾材料是有很多小孔的高分子材料，當(dāng)該過濾材料接觸到水后，其小孔會自動封閉，阻止液體進(jìn)入模塊內(nèi)部。2021/10/1016Mindray旁流EtCO2附件獨特的水槽設(shè)計氣路通過出氣口直接與模塊內(nèi)部的真空源（氣泵）相連接，目的是在收集腔中產(chǎn)生一個小的負(fù)壓，確保分離腔下部聚集的液體能夠進(jìn)入到收集腔內(nèi)部。這樣，水槽就完成了從采樣氣體中分離冷凝水的任務(wù)。2021/10/1017它的組成包括2021/10/1018使用方法2021/10/10191、將CO2測量設(shè)置為“開”。2、將CO2測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側(cè)的呼吸機(jī)管路上。3、將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上。4、注意觀察呼末CO2波形變化以觀察數(shù)值的準(zhǔn)確性。使用方法

2021/10/1020

2021/10/10211、將CO2測量設(shè)置為“開”。

2021/10/1022

2021/10/1023

2.將CO2測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側(cè)的呼吸機(jī)管路上。2021/10/10243、將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上。

2021/10/10254、注意觀察呼末CO2波形變化以觀察數(shù)值的準(zhǔn)確性。

2021/10/1026

2021/10/1027正常值：

35-45mmHg（4.6-6KPa)

超過45mmHg可能存在通氣不足，低于35mmHg可能存在通氣過度。

正常PETCO2波形分析2021/10/1028Ⅰ相：AB段吸氣基線，處于零點，是呼氣的開始部分Ⅱ相：BC段呼氣上升支，為肺泡和無效腔的混合氣Ⅲ相：CD段呼氣平臺，呈水平形，是混合肺泡氣Ⅳ相：DE段呼氣下降支，迅速而陡直下降至基線，新鮮氣體進(jìn)入氣道正常PETCO2波形分析2021/10/1029正常呼氣末CO2波形ETCO2波形應(yīng)觀察五個方面

基線：代表吸入CO2濃度；高度：代表呼出CO2的濃度；形態(tài)：正常CO2波形與不正常波形；頻率：反映呼吸頻率二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能2021/10/1030

CO2模塊的維護(hù)2021/10/1031護(hù)記單的記錄方法22021/10/1032注意事項1、當(dāng)通氣或血流受影響時均會影響數(shù)值的準(zhǔn)確性，故在開始監(jiān)測時應(yīng)取動脈血氣分析以了解與PaCO2的關(guān)系。2、影響因素有呼吸機(jī)管路漏氣，發(fā)熱，呼吸加快，低體溫，低灌注，失血，肺栓塞。3、采樣管應(yīng)干燥不含水分，盡量采用一次性采樣管。4、及時清除儲水罐內(nèi)水分（即氣水分離器）。2021/10/1033

對于氣管插管病人,可確定插管是否在氣管內(nèi)并能持續(xù)監(jiān)護(hù)EtCO2

病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中（急救轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科）也能持續(xù)監(jiān)護(hù)

EtCO2

為心肺復(fù)蘇病人（急診、心內(nèi)、手術(shù)）判斷心肺復(fù)蘇是否有效提供指標(biāo)為判斷無脈搏病人心肺復(fù)蘇是否繼續(xù)提供指標(biāo)對于肺功能不全患者有助于判斷呼吸窘迫和CO2

潴留的嚴(yán)重程度有助于判斷各種原因產(chǎn)生的休克中的循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測ICU臨床應(yīng)用2021/10/1034呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用及意義

（一）監(jiān)測通氣功能

無明顯心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2。PETCO2逐漸增高是反映通氣不足，是非常迅速、敏感的指標(biāo)。2021/10/1035

（二）維持正常通氣量

全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機(jī)時，可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度，造成高或低碳酸血癥。2021/10/1036

（三）確定氣管的位置

目前公認(rèn)證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法有三種：1、肯定看到導(dǎo)管在聲門內(nèi)，臨床利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但使用不便，PETCO2對于判斷導(dǎo)管位置迅速，直觀，非常敏感，特別是口腔手術(shù)經(jīng)鼻插管，PETCO2對導(dǎo)管誤入食管有較高的輔助診斷價值，是證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法之一2021/10/1037

2、看到PETCO2的圖形。PETCO2判斷導(dǎo)管位置，其價值在于：（1）波形直觀，有特征性、數(shù)值高，較手控通氣后PETCO2更有助于迅速準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)管位置，（2）有助于判斷無通氣期間體內(nèi)CO2蓄積情況，尤其在插管時間較長情況下，機(jī)體尚未缺氧，但已出現(xiàn)CO2蓄積，因此，在無通氣時間超過90秒后，應(yīng)終止插管操作，重新面罩給O2通氣，所以PETCO2波形圖是指導(dǎo)經(jīng)鼻插管的基本原則。2021/10/1038

3、看到正常的順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)），由此可以避免發(fā)生氣管導(dǎo)管誤入食管內(nèi)的錯誤判斷。2021/10/1039

（四）及時發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障

如接頭脫落，回路漏氣，導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機(jī)械故障等，PETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化，呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣常見于氣管導(dǎo)管與螺紋管之間的脫落，螺紋管與麻醉機(jī)之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落，頭面部手術(shù)的操作容易造成接頭處脫落而觀察者往往由遮擋而難以發(fā)現(xiàn)，如作了PETCO2監(jiān)測時，可及時發(fā)現(xiàn)二氧化碳波形消失，同時伴有氣管壓力驟然下降。導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時也會發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增，這時只要能及時發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安。2021/10/1040

如導(dǎo)管為部分梗阻表現(xiàn)為PETCO2增高，同時伴有氣道壓力增高，壓力波形變尖，平臺降低，應(yīng)及時解除梗阻。在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù)PETCO2監(jiān)測優(yōu)于SpO2，呼出潮氣量等其他監(jiān)測方法，具有發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫管、導(dǎo)管移位、呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時、準(zhǔn)確的優(yōu)點，因而對氣管插管全麻，尤其是術(shù)中無呼出氣潮氣量監(jiān)測；麻醉者遠(yuǎn)離病人頭部，氣管全麻術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，處理呼吸道不暢，維持病人呼吸道通暢、保障病人供O2具有重要意義。2021/10/1041

（五）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除：（1）調(diào)節(jié)通氣量；（2）選擇最佳PEEP值，一般來說最小PETCO2值的PEEP為最佳PEEP值；（3）PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫時停用，當(dāng)自主呼吸時SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機(jī)；應(yīng)注意異常的PETCO2存在，必要時應(yīng)用血氣對照。2021/10/1042

（六）監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化靜脈注入大量NaHCO?,PETCO2顯著增高，是反映心輸出量的指標(biāo)之一；重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產(chǎn)量增多；而且，PETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標(biāo)。2021/10/1043

（七）了解肺泡無效腔量及肺血流量變化

PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減少，方偉武等[11]報道側(cè)臥位時，不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變，此時上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足，可增加無效腔。2021/10/1044

（八）監(jiān)測循環(huán)功能

休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2消失和PETCO2迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停，PETCO2作為復(fù)蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，而且判斷其預(yù)后價值更大，此時，PETCO2水平與心輸出量為相應(yīng)變化。2021/10/1045異常的呼氣末CO2波形

1、PETCO2降低突然降到零附近氣管插管誤入食管通氣環(huán)路接頭脫落呼吸道梗阻2021/10/1046異常的呼氣末CO2波形

2）突然降至非零水平呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接不好2021/10/1047異常的呼氣末CO2波形

3）指數(shù)降低心跳驟停肺栓塞嚴(yán)重肺低灌注2021/10/1048異常的呼氣末CO2波形

4）PETCO2逐漸降低低體溫肺灌注降低過度通氣

2021/10/1049異常的呼氣末CO2波形

5）持續(xù)低濃度平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底－支氣管痙攣、分泌物增多造成小氣道阻塞呼出氣被新鮮氣流所稀釋2021/10/1050異常的呼氣末CO2波形

6）持續(xù)降低但肺泡平臺良好過度通氣過大的生理性死腔(見于各種原因引起的肺血管床減少、肺血流減少或肺血管栓塞)2021/10/1051異常的呼氣末CO2波形

2、PETCO2升高1）PETCO2逐漸增加體溫升高CO2外源性吸收

增多Vt降低－－氣道阻塞小量漏氣2）PETCO2突然升高靜注碳酸氫鈉、松解外科止血帶2021/10/1052呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點與不足

臨床研究證實，PETCO2監(jiān)測是目前有重要價值的監(jiān)測方法，對判斷病情的發(fā)展有現(xiàn)實意義。有報道經(jīng)鼻氧管采樣測定的PETCO2與PaCO2，呈正相關(guān)關(guān)系，且該方法有許多的優(yōu)點2021/10/1053優(yōu)點:①監(jiān)測清醒病人自主呼吸時經(jīng)鼻導(dǎo)管采樣測定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結(jié)果，在非封閉條件下PETCO2亦能準(zhǔn)確評價PaCO2，達(dá)到無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測肺功能通氣、換氣的目的。②可用于非氣管插管的病人，特別是小兒，能連續(xù)監(jiān)測危重病人的PETCO2，可減少抽取動脈血的次數(shù)，減少病人的痛苦。③不僅可以連續(xù)監(jiān)測肺通氣、換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。④簡單易學(xué)，不需要特殊的技術(shù)。2021/10/1054不足之處

①心肺嚴(yán)重疾病患者V/Q比例失調(diào)，Pa-ETCO2差值增大，經(jīng)鼻氧管采樣測定的PETCO2不能作為通氣功能的判斷指標(biāo)，需同時測定PaCO2作為參考。②采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結(jié)果。③若呼吸頻率太快，呼出氣體不能在呼氣期完全排出，同時CO2監(jiān)測儀來不及反應(yīng)，均可產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測誤差。④旁流式CO2監(jiān)測儀可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度（與氣體流速和采樣管長度有關(guān)）等引起誤差。2021/10/1055

總之，PETCO2監(jiān)測在臨床麻醉中是一個很有價值的報警系統(tǒng)，臨床麻醉涉及面廣，病情復(fù)雜，合并癥多，借以能及時，準(zhǔn)確地變化一些意外及嚴(yán)重并發(fā)癥，從而避免嚴(yán)重缺氧性損害的發(fā)生，能極大地提高手術(shù)麻醉的安全性，使患者受益，同時也保護(hù)了工作人員自身的醫(yī)療安全，PETCO2監(jiān)測技術(shù)將滲透到各個學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)中具有重要的應(yīng)用價值和意義。2021/10/1056

謝謝2021/10/1057Mindray旁流EtCO2附件獨特的水槽設(shè)計最大限度防止水汽對測量的影響保證測量準(zhǔn)確大大地延長了使用壽命降低了耗材成本采樣氣體2021/10/1058NovametrixCapnostat主流式傳感器放置于氣管導(dǎo)管的接口上，使呼吸氣體直接與傳感器接觸只適用于進(jìn)行機(jī)械通氣（氣管插管）的病人

2021/10/1059主流式EtCO2的優(yōu)、缺點優(yōu)點

響應(yīng)快（60ms內(nèi)顯示波形和數(shù)值）無廢氣排放可重復(fù)用傳感器，永久使用，無耗材

缺點

傳感器外置易摔壞傳感器近病人口、鼻，易受病人痰液、分泌物污染影響測量值只適用于插管病人（如：：手術(shù)/麻醉科、ICU）

2021/10/1060NovametrixCapnostat主流呼末CO2模塊CO2設(shè)置菜單測量/待命CapnostatCO2傳感器接口2021/10/1061Capnostat主流呼末CO2附件

成人傳感器：適用于體重>30Kg的病人小兒傳感器：適用于體重<30Kg的病人2021/10/1062內(nèi)容提要概述測量原理測量方式臨床應(yīng)用2021/10/1063內(nèi)容提要測量原理測量方式主流式旁流式/微流式臨床應(yīng)用2021/10/10642021/10/10652021/10/10662021/10/10672021/10/10682021/10/1069異常的PETCO2波形

（1）呼氣中CO2消失說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏，麻醉時常由于技術(shù)性原因造成，如氣管插管誤入食管，通氣環(huán)路接頭脫落，或因通氣障礙所致如呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ瑁部梢砸娪谛奶Ｖ?。2021/10/10702021/10/1071異常的PETCO2波形

（2）吸氣中出現(xiàn)CO2有意識地進(jìn)行重吸入時，吸入氣出現(xiàn)CO2­是正常現(xiàn)象（如MaplesonD型裝置的Bain環(huán)路），異常的或大量的出現(xiàn)說明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣關(guān)閉失靈。

CO2吸收劑失效MaplesonD系統(tǒng)新鮮氣流不足。2021/10/1072（3）呼出氣PETCO2波形異常：上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，肺泡平臺傾斜度增加，說明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均。某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象，如潮氣量不足時，使用面罩，可看到不規(guī)則的或截錐形的波形；側(cè)臥位機(jī)械通氣時，肺泡平臺呈駝峰狀，Bain環(huán)路時可見慢頻率呼吸心源性起伏和“Bain隆凸”波形。異常的PETCO2波形

2021/10/1073（4）PETCO2偏差:當(dāng)PETCO2接近PACO2逐漸升高，說明肺泡通氣不足或進(jìn)入肺泡的CO2增加，如惡性高熱；PETCO2逐漸下降，說明存在過度通氣或循環(huán)系統(tǒng)的低排綜合征。PETCO2逐漸下降，說明因肺栓塞造成CO2輸送突然中斷。周健等[5]認(rèn)為：PETCO2驟降是空氣栓塞的早期表現(xiàn)，可以在循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀之前診斷空氣栓塞，在多普列超聲儀未能廣泛應(yīng)用的情況下，應(yīng)常規(guī)持續(xù)PETCO2監(jiān)測。異常的PETCO2波形

2021/10/1074常見異常PETCO2曲線圖2021/10/1075常見異常PETCO2曲線圖自主呼吸中呼氣平臺出現(xiàn)箭毒樣裂口a自主呼吸恢復(fù)肌松尚未消失b膈肌肋間肌動作不協(xié)調(diào)c估計呼吸與通氣恢復(fù)程度d也見頸椎橫斷病變連枷胸呃逆氣胸

人機(jī)對抗2021/10/1076常見異常PETCO2曲線圖機(jī)械通氣中存在自主呼吸a在曲線的吸呼相許多部位出現(xiàn)小的呼吸波b呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不良（低通氣）e病人清醒c肌松不滿意f按壓病人胸部d嚴(yán)重缺氧g呼吸機(jī)功能障礙2021/10/1077常見異常PETCO2曲線圖心源性振蕩樣CO2曲線圖a.呼末出現(xiàn)細(xì)小規(guī)則的牙齒樣波峰b.心臟胸腔大血管收縮舒張對肺的拍擊所致c.胸腔內(nèi)負(fù)壓、呼吸頻率過慢、vt過低、吸呼比低、肌肉松弛2021/10/1078常見異常PETCO2曲線圖呼氣升支延長左側(cè)第一幅為正常CO2曲線圖。右側(cè)的三幅示呼氣升支逐漸傾斜和延長，斜率增大。隨呼氣時間逐漸延長，吸氣可在呼氣完成前開始，從而PETCO2降低。常見于呼出氣流受阻，如氣管導(dǎo)管部分阻塞、氣道梗阻（慢阻肺、