多器官功能衰竭護理查房

多器官功能衰竭病人

老年病科中醫(yī)科王紅蓮2021/10/101一、病情介紹床號：50床姓名：甄銳性別：男

年齡：82歲

診斷：COPD入院時間：18-1-28

主管醫(yī)生：尤勇

包干護士：楊花麗2021/10/102一、病情介紹主訴：咳嗽咳痰發(fā)熱一天患者于入院一天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰發(fā)熱，咳嗽劇烈，嚴重影響生活，咳大量白色粘稠狀痰，持續(xù)性低熱可至38.5℃。伴氣促胸悶，老厚尤甚。無喘息，無端坐呼吸，無雙下肢水腫。家中自行服藥，用藥不詳，無緩解，故來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，患病來，飲食，精神一般，睡眠差，大小便正常，體力有所下降，體重?zé)o明顯減輕。既往有高血壓病史多年。2021/10/103一、病情介紹入院時神志清楚，T37.8℃，余正常，行一級護理，給氧3L/min，3/2氣促胸悶請心內(nèi)科會診記24h出入量，診斷肺部感染，心力衰竭，低蛋白血癥，4/2夜間主訴心前區(qū)不適予心電監(jiān)護，7/2因持續(xù)低熱，彩超示縱膈內(nèi)、雙側(cè)肺門及腋窩區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)請血液科會診考慮：腫瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3患者精神狀態(tài)差，神志嗜睡，T39.4℃，遵醫(yī)囑告病重，行一級護理，清淡飲食，Barade評分：19分，ADL評分：35分，跌倒評分：14分，2/3危急值血紅蛋白41g/L，予去白細胞懸浮紅細胞2U輸注，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。2021/10/104二、檢查結(jié)果診斷提示1.肺氣腫，肺大泡，雙肺小結(jié)節(jié)，冠脈鈣化，肺A干增寬，縱膈內(nèi)、雙側(cè)肺門及腋窩區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液，盆腔積液，肝囊腫，膽囊毛躁，脾腫大，肝內(nèi)稍高回聲病灶2.腦白質(zhì)病變并多發(fā)梗塞、局部軟化灶、膠質(zhì)增生。血管彩超提示：雙頸總動脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成。心臟彩超：心包積液，二尖瓣，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低，2021/10/105二、檢查結(jié)果電解質(zhì)：ca：1.79mmol/L,c-反應(yīng)蛋白25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L，血沉160mol/hr，血紅蛋白41g/L，血清肌鈣蛋白176.2pg/mol血漿氨59.7，CA19973.62u/mlCA125116.7u/ml，降鈣素原3.95ng/ml，前列腺抗原7.77ng/ml2021/10/106三、體檢結(jié)果T℃，P次/分，H次/分，BPmmhg。神志清楚，呈痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑約2.5mm，對光反射存在。查體：頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常，眼瞼無浮腫、下垂，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，鼻無畸形，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻粘膜正常，口唇無蒼白、發(fā)紺，口腔粘膜潰瘍，齒齦無紅腫，舌體大小正常，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無紅腫。肺底可聞及干濕羅音、少量哮鳴音，心臟未聞及明顯雜音，腹部呈蛙狀腹，有壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫,未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，胸骨無壓痛，脊柱生理彎曲度存在、無畸形，無叩擊痛，四肢肌力、肌張力正常，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無水腫，雙側(cè)膝腱反射對稱存在，患者體型偏瘦，皮膚干燥，皮膚黏膜無黃染、無出血點、無發(fā)紺，被迫體位，查體不合作。報告完畢。2021/10/107治療給予抗感染，護胃，護肝，利尿治療。給予改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞，腦保護治療給予酸堿失衡治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗血小板聚集，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊治療2021/10/108護理診斷感染氣體交換受損活動無耐力生活自理能力下降舒適的改變有受傷的危險潛在并發(fā)癥：繼發(fā)感染休克，梗塞，心衰，猝死，有皮膚完整性受傷的危險，多器官功能衰竭2021/10/109病情觀察及護理要點1、感染與致病菌引起肺部感染有關(guān)（1）監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫的變化，高熱者給予降溫。嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素（2）保證室內(nèi)空氣清新，早晚開窗通風(fēng)10分鐘，指導(dǎo)患者多飲水。（3）合理飲食，多吃易消化，又富含高蛋白等營養(yǎng)類食物，避免油膩性食物；（4）.保證充足的睡眠；.保持大便通暢，可以多吃蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龍果、獼猴桃，適當(dāng)多喝蜂蜜水，或者在醫(yī)生指導(dǎo)下使用通便藥物。2021/10/1010病情觀察及護理要點2、氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)1.患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。2.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，一般2－3l/min，濃度為30%－35%，同時保持輸氧裝置通暢，定時檢查管道是否通暢。3.

鼓勵患者訓(xùn)練縮唇呼吸及腹式呼吸：（1）縮唇呼吸：坐位，經(jīng)鼻吸氣，稍做停頓后經(jīng)口呼氣，吸呼比1：2，避免屏氣。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，閉住口，鼻腔緩緩吸氣，腹部凸起，然后通過口緩慢地呼氣，腹部凹入。4.定期監(jiān)測動脈血氣分析。5.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進痰液排出，以利呼吸。6.教會患者合適的咳嗽咳痰方法7.

保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。8.遵醫(yī)囑合理使用抗感染的藥物，消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察用藥后的效果。9.密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。

2021/10/1011病情觀察及護理要點3、活動無耐力與營養(yǎng)缺乏，疾病有關(guān)措施：①加強巡視病房，主動詢問有無需求，幫病人解決問題做好生活護理②鼓勵患者進高蛋白、高熱量易消化食物，攝取充足的營養(yǎng)，保證身體基本需要，飲食上由稀到稠，又少量到多量③與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間，必要時協(xié)助病人進行肢體功能鍛煉2021/10/1012病情觀察及護理要點4、生活自理能力下降與體力與耐力不足有關(guān)措施：①將呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地方；病人呼喚時及時應(yīng)答②協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓勵病人逐步完成各項自理活動③幫助病人取適合的就餐體位，飯菜擺放合理，進餐后及時清理床單位2021/10/1013病情觀察及護理要點5、舒適的改變與病情有關(guān)措施：①給病人提供整潔、安靜、空氣新鮮、光線柔和的病室，以利病人休息，避免環(huán)境刺激，加重頭暈②病人不能自理活動時，協(xié)助病人完成生活護理，如：梳頭、洗臉、入廁、穿衣等，使病人臥床期間感到清潔舒適③臥床休息，給予舒適的臥位，每天保證睡眠8小時以上，指導(dǎo)患者避免突然扭轉(zhuǎn)體位及頸部2021/10/1014病情觀察及護理要點6、有受傷的危險與乏力有關(guān)措施：①將常用的物品放于病人容易取到的地方②病人活動時，保持地面干燥，移開室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全③向患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床的措施，并懸掛風(fēng)險警示牌以示提醒2021/10/1015病情觀察及護理要點

①保持病室環(huán)境安靜，地面干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久，外出時要有人陪伴，防止摔倒，起床動作要慢，

②洗澡時間不宜太長，外出活動注意安全。有頭暈眼花癥狀時應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。2021/10/1016病情觀察及護理要點潛在并發(fā)癥：（1）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。（2）詳細記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴容治療等的重要參考依據(jù)。（3）輸液過程中應(yīng)注意輸液速度與量，輸液過速或過量可造成心力衰、肺水腫、腦水腫；輸液速度過慢或量少則不能及時補充血容量。若輸液過程中患者突然出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、冷汗煩躁不安、有泡沫樣血性痰、肺部有噦音等應(yīng)考慮急性心力衰竭、肺水腫等可能，要立即減慢或停止輸液，取半坐臥位吸氧，并通知醫(yī)師處理。(4)注意口腔清潔衛(wèi)生，做到早晚刷牙，飯后漱口；保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效咳嗽，做深呼吸運動，必要時霧化排痰，多飲水，防止肺部感染；按時翻身扣背，做好皮膚護理，防止壓瘡。2021/10/1017病情觀察及護理要點做好基礎(chǔ)護理，加強心理護理MODS的病人除做好上述合并癥的護理外，還應(yīng)保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，注意口腔、鼻飼和皮膚護理。定期清潔口腔、翻身、防止口腔炎和褥瘡。飲食宜清淡，少食多餐，保持大便通暢。對發(fā)熱患者應(yīng)采取溫和的降溫方法，避免使用大量激素使體溫驟降發(fā)生虛脫。在做好基礎(chǔ)護理的同時，也應(yīng)做好心理護理。由于病情危重，病人極易產(chǎn)生恐懼、焦慮悲觀心理。護理人員首先要有強烈的同情心，給予病人關(guān)心體貼，耐心疏導(dǎo)，實施有效的心理護理，清除患者心理上的各種障礙，使其積極配合治療，促進疾病的康復(fù)

2021/10/1018MODS相關(guān)知識器官功能障礙綜合征(MODS)又稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）或稱多器官衰竭（MOF），是指在嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點是繼發(fā)性、順序性、和進行性。

2021/10/1019病因1.嚴重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。2.嚴重感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。3.外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。4.各種類型的休克。5.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。6.心跳驟停復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。7.妊娠中毒癥。8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。9.有的病人可能存在一些潛在的易發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲備功能低下等。

2021/10/1020臨床類型1、一期速發(fā)型一期速發(fā)型指原發(fā)急性病因發(fā)病24小時后，即出現(xiàn)兩個或更多的系統(tǒng)器官功能障礙，該類常常是原發(fā)急癥特別嚴重。對于發(fā)病24小時內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。2、二期遲發(fā)型二期遲發(fā)型指首先出現(xiàn)一個系統(tǒng)器官功能障礙（多為心血管或腎或肺的功能障礙），之后似有一穩(wěn)定階段，過一段時間再出現(xiàn)其他或更多系統(tǒng)器官的功能障礙。

2021/10/1021發(fā)病機制正常情況下，感染和組織損傷時，局部炎癥反應(yīng)對細菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護性作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時，炎癥反應(yīng)對機體的作用從保護性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細胞死亡和器官衰竭。無論是感染性疾病（如嚴重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS。可見任何能夠?qū)е聶C體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。2021/10/1022發(fā)病機制感染、創(chuàng)傷是機體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機體自身性破壞，是MODS的根本原因。炎癥細胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放、組織缺氧和自由基、腸道屏障功能破壞和細菌和（或）毒素移位均是機體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)，構(gòu)成了MODS的炎癥MODS的發(fā)病機制反應(yīng)失控的3個互相重疊的發(fā)病機制學(xué)說——炎癥反應(yīng)學(xué)說、自由基學(xué)說和腸道動力學(xué)說2021/10/1023發(fā)病機制MODS的發(fā)病機理非常復(fù)雜，多數(shù)觀點認為，盡管病因多種多樣，導(dǎo)致MODS發(fā)生發(fā)展的機制是共同的。當(dāng)機體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過程，稱為全身性炎性反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS）。在感染或無感染的情況下均可發(fā)生SIRS，SIRS最終導(dǎo)致MOF。1.微循環(huán)障礙2.嚴重感染3.腸道細菌與內(nèi)毒素移位2021/10/1024發(fā)病機制（一）MOF病理生理基礎(chǔ)1..應(yīng)激反應(yīng)2.氧代謝障礙3.代謝紊亂4.凝血機制障礙（二）各器官的病理生理特點：1.肺功能障礙：肺是MOF發(fā)病過程中最容易和最早受到損害的器官。2.腎功能障礙：腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MOF時腎功能障礙的主要原因。3.胃腸道功能障礙：其病理生理基礎(chǔ)是胃腸道粘膜屏障功能損害，由應(yīng)激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙，粘膜上皮細胞缺血，粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細菌移位，誘發(fā)SIRS和加劇MOF。2021/10/1025發(fā)病機制4.肝功能障礙：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng)5.心功能障礙：由于機體的調(diào)節(jié)功能和心臟本身具有的儲備能力，心功能障礙多在MOF較晚期時才趨于明顯。2021/10/1026臨床表現(xiàn)①急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血鉀增高。②急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。③急性肺功能衰竭（ARDS）—表現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整。肺底可聞細濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰暗，逐漸擴展、融合。血氣分析示PO<9.33kPa（70mmHg），重者<6.65kPa（50mmHg）。④腦功能障礙引起昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。⑤其他—肝功能衰竭引起昏迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腹脹、消化道出血等2021/10/1027預(yù)防與治療1.積極治療原發(fā)?。涸l(fā)病是發(fā)生MODS的根本原因。2.控制感染：原發(fā)嚴重感染和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染均可引發(fā)MODS。3.改善全身狀況：盡可能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提高營養(yǎng)狀態(tài)等。4.及早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，及早治療。5.及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS。臨床經(jīng)驗證明，治療單一器官功能障礙的療效，勝過治療MODS。2021/10/1028預(yù)防與治療一）治療MOF的主要措施1.消除引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。2.改善和維持組織充分氧合3.保護肝、腎功能4.營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理5.合理應(yīng)用抗生素。6.抗氧化劑、自由基清除劑的應(yīng)用7.特異性治療（二）MOF的治療方法1.呼吸系統(tǒng)：（1）保持氣道通暢（2）吸氧2021/10/1029預(yù)防與治療（3）呼吸機支持療法（4）防治肺水腫2.循環(huán)系統(tǒng)，維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，恢復(fù)各器官功能的基礎(chǔ)。（1）維持有效循環(huán)血容量（2）應(yīng)用血管活性藥物（3）其它循環(huán)功能支持療法3.肝臟，在恢復(fù)血容量，保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，加強支持療法。（1）供給維生素（2）補充熱量（3）補充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸，利于保護肝臟和