圍手術(shù)期血壓波動的原因及防治

2021/10/101圍術(shù)期高血壓甚為常見，其發(fā)生率為30~60%，指原血壓正常的病人圍術(shù)期血壓驟然升高超過21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血壓病人收縮壓或（和）舒張壓再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血壓過高增加心肌耗O2量，影響心肌供血，誘發(fā)腦血管破裂，對心腦血管及腎疾病患者危害極大。高血壓合并靶器官損害，導(dǎo)致麻醉危險性明顯增加。圍術(shù)期高血壓處理的目的：降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心肌缺血、心衰和腦血管意外等并發(fā)癥。2021/10/102麻醉因素：（1）麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；麻醉操作（喉鏡窺視，氣管插管、拔管及氣管內(nèi)吸引）（2）二氧化碳蓄積及缺氧；（3）外科手術(shù)及原發(fā)?。菏中g(shù)刺激V，X，IV對顱神經(jīng)，牽拉額葉或腦干時可出現(xiàn)血壓升高，心率減慢，顱內(nèi)占位病變，引起顱內(nèi)壓升高可引起反射性血壓升高，心率減慢。機(jī)械因素：術(shù)中鉗夾主動脈內(nèi)分泌因素：嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢動脈硬化性高血壓：病人原有高血壓，術(shù)前血壓未得到控制或術(shù)前停止抗高血壓藥物的治療。2021/10/103（一）加深麻醉，麻醉操作如插管等要求輕巧，鎮(zhèn)痛完全。（二）改善通氣，避免氣道梗阻，糾正缺氧及二氧化碳蓄積。（三）注意輸血補(bǔ)液，液體過多可引起高血壓而導(dǎo)致心功能不全，肺水腫，但血容量相對不足，而心功能良好時，加深麻醉可引起代償性心率增快，導(dǎo)致血壓升高，應(yīng)當(dāng)與麻醉過淺相鑒別。

防治關(guān)鍵在于分析并找出發(fā)生高血壓的原因，并針對原因進(jìn)行處理。一般去除產(chǎn)生高血壓的原因后血壓一般可控制。2021/10/104圍術(shù)期高血壓的常見治療藥物2021/10/105預(yù)防氣管插管及拔管心血管反應(yīng)2021/10/106當(dāng)平均動脈壓下降大于本人基礎(chǔ)的20％－30％時即稱之為低血壓。血壓順應(yīng)性低的高血壓患者在通常認(rèn)為正常的血壓下就可能會發(fā)生臟器灌注的減少2021/10/107神經(jīng)反射性低血壓麻醉藥或麻醉因素手術(shù)操作因素腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰竭12342021/10/108（一）麻醉藥或麻醉因素靜脈和吸入麻醉藥，各種肌松藥，二氧化碳排出綜合癥，椎管內(nèi)麻醉阻滯平面較廣泛，麻醉期間體位劇烈變化。（二）手術(shù)操作因素1．壓迫心臟和腔靜脈2．嗜鉻細(xì)胞瘤切除后3．巨脾切除時先阻斷靜脈4．骨膠反應(yīng)5．脂肪栓塞，空氣栓塞6．術(shù)中大量失血：血容量不足2021/10/109手術(shù)因素和術(shù)中管理

手術(shù)操作涉及心臟及大血管或因紗墊填塞、拉鉤等壓迫心臟和大血管鉗夾的主動脈開放后；坐位時空氣栓塞止血帶松帶后手術(shù)刺激干擾循環(huán)系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能可發(fā)生低血壓后顱窩手術(shù)刺激血管運(yùn)動中樞，頸部手術(shù)觸壓頸動脈竇，牽拉內(nèi)臟、腹膜和手術(shù)直接刺激迷走神經(jīng)等

術(shù)前和術(shù)中不適當(dāng)?shù)厥褂昧私祲核幓驍U(kuò)血管藥導(dǎo)致急劇長時間的低血壓

術(shù)中失血或失液過多以及輸血反應(yīng)等?？芍卵獕杭眲∠陆?/p>

2021/10/1010（三）神經(jīng)反射性低血壓腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)射：臨床表現(xiàn)為脈壓縮小，脈搏變慢和腹肌硬強(qiáng)，同時呼吸可暫停繼而加快，幅度加深壓力感受器反射：主動脈竇壓力感受器反射：當(dāng)血壓過低時，壓力感受器通過神經(jīng)反射使心率增速，血管收縮，血壓升高頸動脈竇壓力感受器反射：當(dāng)手術(shù)操作壓迫或牽拉頸動脈竇時即可使血壓驟降，脈搏變慢，心率不齊，呼吸變淺或暫停，有時發(fā)生抽搐，重者可立即死亡-頸動脈竇綜合癥。術(shù)前洋地黃化的病人,頸動脈竇的應(yīng)激性顯著增高,可增加反射性心率失常的發(fā)生.處理：局部阻滯或加深麻醉。2021/10/1011迷走-心臟反射：眼-心反射；迷走神經(jīng)自身反射；心包反射；直接刺激迷走神經(jīng)反射的反應(yīng)。盆腔發(fā)射：2021/10/1012神經(jīng)反射性低血壓的防治

一旦出現(xiàn),暫停手術(shù);避免缺氧及二氧化碳蓄積,局部反射區(qū)或神經(jīng)叢阻滯(0.5-1%普魯卡因或利多卡因)，靜脈給予麻黃堿。阿托品既有預(yù)防又有治療作用.2021/10/1013(四)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰竭

下列情況應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)功能：曾反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭或嚴(yán)重休克,已行垂體或腎上腺(雙側(cè))切除的病人,較長時間用促腎上腺素或腎上腺皮質(zhì)激素,席汗氏綜合癥。麻醉或手術(shù)刺激對腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全的病人是很大的威脅,或病人平時尚無皮質(zhì)機(jī)能不全的表現(xiàn),當(dāng)麻醉及手術(shù)時易發(fā)生急性衰竭,往往術(shù)前給嗎啡或巴比妥類針劑即可發(fā)生急性循環(huán)衰竭,且對去甲腎上腺素等升壓藥不起反應(yīng).

防治:術(shù)前正確評估腎上腺皮質(zhì)功能