兒童膿毒癥和膿毒性休克

關(guān)于兒童膿毒癥和膿毒性休克第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機(jī)體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實)引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語膿毒癥休克（Septicshock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強(qiáng)烈打擊引起的序貫性多個器官功能不全第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）符合下列2項或2項以上即可診斷：

發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<

35℃）心率>正常年齡均值+兩個標(biāo)準(zhǔn)差呼吸>正常年齡均值+兩個標(biāo)準(zhǔn)差白細(xì)胞計數(shù)>12*109/L或<4*109/L或未成熟白細(xì)胞>10%

兒童患者其中一項必須符合體溫或白細(xì)胞變化第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)感染（可疑或已證實）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<

35℃）、心動過速（低體溫者可無心動過速），伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥的診斷：膿毒癥誘導(dǎo)器官功能障礙或組織低灌注第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒性休克診斷1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/(kg·min)）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥

(3)

CRT延長（>3s），暖休克時CRT可以正常(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)乳酸性酸中毒，動脈血乳酸>2mmol/L第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月各年齡組兒童心率變量第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒性休克分期

代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月冷休克與暖休克的臨床特點不同之處特征暖休克冷休克毛細(xì)血管再充盈時間≤2s>2s外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療液體復(fù)蘇體外膜肺氧合抗感染鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血管活性藥物血及血制品的使用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍控制血糖預(yù)防深靜脈血栓連續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持機(jī)械通氣第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月初期復(fù)蘇治療目標(biāo)第1個6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CRT≤2s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖尿量1ml/(kg·h)，意識正常中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸降至正常，血糖、血鈣正常第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸支持確保氣道暢通(A)高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)無創(chuàng)正壓通氣或機(jī)械通氣注意：插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復(fù)蘇和正性肌力藥物無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣策略難治性休克

小潮氣量：4-6ml/Kg平臺壓<30cmH2O

允許性高碳酸血癥

設(shè)定PEEP以防呼吸末肺泡塌陷，常需PEEP>5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-45°減少吸入危險，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)支持(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：NS20ml/kg，5～10min輸入。復(fù)蘇后評估(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復(fù)，10～20ml/kg，減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿。有條件可監(jiān)測CVP第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg盡早建立2條靜脈通路，必要時骨髓輸液。條件允許置中心靜脈導(dǎo)管第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)支持②繼續(xù)和維持輸液：1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析予糾酸，pH>7.15即可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量5～9μg/kg·min增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量10～20μg/kg·min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/kg·min。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大劑量0.3～2.0μg/(kg·min用于多巴胺抵抗型休克第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.05～1.00μg/kg·min，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農(nóng)：增加心肌收縮和擴(kuò)血管，用于低排高阻型休克

先予以負(fù)荷量25～50μg/kg，然后0.25～1μg/kg·min維持硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.5～8.0μg/kg·min，小劑量開始，避光使用第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管低血容量：擴(kuò)容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復(fù)蘇第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染治療1h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊，降階梯治療）盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不超過3-5天，盡快藥敏單藥治療抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內(nèi)明確感染具體部位第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療氫化可的松應(yīng)急量50mg/m2·d，維持量3～5mg/kg·d，最大量50mg/kg·d。甲強(qiáng)龍1～2mg/kg·d一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質(zhì)激素，但有使用腎上腺皮質(zhì)激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應(yīng)激量腎上腺皮質(zhì)激素第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月控制血糖*連續(xù)2次血糖超過10mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.05～0.1U/kg·h，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L*嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2h監(jiān)測血糖1次，穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次*小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP：①AKIⅡ期②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10%血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療

嚴(yán)重膿毒癥患兒應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（如彈力襪）高?；純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)后)應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防極高危患兒建議首選低分子肝素如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月體外膜肺氧合

對于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血液及血制品紅細(xì)胞：HCT<30%伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可輸紅細(xì)胞維持Hb100g/L以上。病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則Hb>70g/L即可血小板：Plt<10×109/L(無明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時，需要維持Plt≥50×109/L血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿丙種球蛋白：嚴(yán)重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

*1.接受機(jī)械通氣的膿毒癥患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)

*2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度)*3.需每日中止一段時間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議嚴(yán)重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析

患兒男，1歲3個月，10kg，因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無粘液膿血，無里急后重、抽搐。患兒于當(dāng)?shù)剌斠褐委?天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來我院就診，門診腹部超聲示：腸管積氣

第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析

既往體健，出生史及發(fā)育史無異常。無傳染病接觸史，按時預(yù)防接種。無抽搐病史。父母體健。無家族性遺傳病及傳染病史第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析入院查體：

T：38.8℃，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安靜狀態(tài)下）。反應(yīng)差，呻吟，煩躁?？矢忻黠@，全身皮膚未見皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，面色蒼黃，眼窩凹陷，口唇粘膜蒼白干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，頸軟，無抵抗，咽充血，呼吸費力，鼻扇，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音有力，心率170次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及；移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無花斑，四肢末端暖。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析初步診斷：1.急性腹瀉病2.重度脫水3.低血容量性休克（早期）第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析診療經(jīng)過：立即予擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾酸等治療?；純喊Y狀無明顯改善，呼吸費力，42次/min，心率快，180次/min，血壓偏高，130/85mmHg，很快出現(xiàn)腹脹，皮膚出現(xiàn)出血點，嘔吐頻繁，抽搐1次，考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和凝血功能異常，給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC1.9*109/L,Hb67g/L,Plt21*109/L,N%35.7%,L%58.1%；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.5s，INR1.87