急性有機磷中毒護理查房

臨床思維與實踐方法

急性有機磷農藥群體中毒的護理查房消化內科2014-10診療情況患者，李*新男，42歲接觸甲拌磷后18小時，頭昏10小時，嘔吐3次入院（患者自訴及朋友代訴）患者于（8-23）下午1點半在噴灑農藥時接觸甲拌磷后晚上出現(xiàn)頭昏，無視物旋轉，后嘔吐3次，嘔吐物為胃內容物，伴腹部陣發(fā)性隱痛，無意識障礙，無行為異常，無畏寒、發(fā)熱，朋友送至我院急診科，予以阿托品靜推，以"有機磷農藥中毒"收入我科住院治療2021/10/102CompanyLogo診療情況T36.3℃P108bpmR20bpmBp130/85mmHg平車推入病房，神志清楚，急性病容，自動體位，營養(yǎng)中等，雙側瞳孔直徑5mm，光反射存在，膽堿酯酶323U/L↓2021/10/103CompanyLogo診療情況白細胞數(shù)7.73*10^9/L、中性粒細胞84.90%↑、紅細胞4.46*10^12/L、血紅蛋白141.0g/L、紅細胞壓積41.1%、血小板總數(shù)178*10^9/L、凝血功能正常;丙氨酸氨基轉移酶21.7U/L、白蛋白46.5g/L、堿性磷酸酶50.5U/L、尿素氮9.1mmol/L↑、葡萄糖6.6mmol/L↑、血電解質正常，乳酸脫氫酶187U/L、膽堿酯酶323U/L↓;肌鈣蛋白正常；血氣分析提示II型呼吸衰竭2021/10/104CompanyLogo診療情況患者，李*明，男，50歲接觸甲拌磷后18小時，頭昏、惡心、嘔吐3小時（患者自訴及朋友代訴）患者于（8-23）下午噴灑農藥時接觸甲拌磷后6小時出現(xiàn)頭昏、心悸，自覺眼花，伴視物旋轉，后嘔吐3-4次，嘔吐物為胃內容物，伴腹部陣發(fā)性絞痛，嘔吐后可稍緩解，解糊狀便2次，無意識障礙，無行為異常，無畏寒、發(fā)熱，考慮農藥中毒，急診科急查膽堿酯酶3689U/L，予以阿托品靜推，以“有機磷農藥中毒”收入我科住院治療2021/10/105CompanyLogo診療情況T36.4℃P104bpmR20bpmBp135/86mmHg平車推入病房，神志清楚，急性病容，自動體位，營養(yǎng)中等，雙側瞳孔直徑5mm，光反射存在膽堿酯酶3689U/L↓2021/10/106CompanyLogo診療情況輔助檢查白細胞數(shù)5.85*10^9/L、中性粒細胞58.50%、紅細胞4.13*10^12/L↓、紅細胞壓積38.200%↓;凝血功能正常;生化:丙氨酸氨基轉移酶267.3U/L↑、白蛋白45.0g/L、尿素氮5.8mmol/L、肌酐87.0umol/l、葡萄糖7.2mmol/L↑、血電解質正常、乳酸脫氫酶313U/L↑、膽堿酯酶3968U/L↓、磷酸肌酸激酶357U/L↑:肌鈣蛋白正常;血氣分析基本正常2021/10/107CompanyLogo診療情況患者，汪*華，男，47歲接觸甲拌磷后13小時，頭昏、心悸、嘔吐5小時（患者自訴及朋友代訴）患者昨日（8-23）下午1點半左右在噴灑農藥時接觸甲拌磷后晚上7點左右出現(xiàn)頭昏、心悸，自覺眼花，伴視物旋轉，后嘔吐3-4次，嘔吐物為胃內容物，伴腹部陣發(fā)性絞痛，嘔吐后可稍緩解，解糊狀便2次，無意識障礙，無行為異常，無畏寒、發(fā)熱，朋友送至江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，因劇毒農藥中毒，轉至我院，急診科急查膽堿酯酶480U/L，予以阿托品靜推，以“有機磷農藥中毒”收入我科住院治療2021/10/108CompanyLogo診療情況體格檢查：T36.3℃P110bpmR20bpmBp138/85mmHg平車推入病房，神志清楚，急性病容，自動體位，營養(yǎng)好，雙側瞳孔直徑5mm，光反射存在。血膽堿酯酶480U/L↓2021/10/109CompanyLogo診療情況輔助檢查：（8-24）臨檢提示白細胞數(shù)8.11*10^9/L、中性粒細88.90%↑、紅細胞4.09*10^12/L↓、血紅蛋白128.0g/L↓、紅細胞壓積36.9%↓、血小板總數(shù)179*10^9/L；凝血功能正常，生化提示總蛋白58.9g/L↓、球蛋白19.50g/L↓、尿素氮7.6mmol/L↑、肌酐55.0umol/l；血電解質正常，膽堿酯酶534U/L↓，心肌酶譜正常，肌鈣蛋白正常；心電圖示竇性心動過速；血氣分析正常范圍2021/10/1010CompanyLogo全血膽堿酯酶活力2021/10/1011CompanyLogo三位患者的神智、瞳孔、皮溫2021/10/1012CompanyLogo思維提示急性有機磷殺蟲藥中毒何為有機磷殺蟲藥中毒？是指機體在無保護措施或非正常接觸有機磷殺蟲劑致使乙酰膽堿酯酶活性受到抑制引起體內乙酰膽堿蓄積，膽堿能神經持續(xù)沖動而產生的一系列人體器官功能紊亂2021/10/1013CompanyLogo思維提示正常情況

膽堿酯酶水解乙酰膽堿，使膽堿能神經支配的效應器維持正常的功能2021/10/1014CompanyLogo思維提示中毒后

有機磷酸酯基團比膽堿酯酶有更強大的親和力

形成不易水解的磷酰化膽堿酯酶

膽堿酯酶失去正?；钚?/p>

膽堿能神經過度興奮

中毒2021/10/1015CompanyLogo思維提示

1、生產性中毒：出料、包裝、手套破損等2、使用性中毒：直接接觸、防護不當（職業(yè)性中毒：生產、運輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式2021/10/1016CompanyLogo思維提示毒物的吸收和代謝

吸收：主要經胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等2021/10/1017CompanyLogo思維提示

毒性機制

中毒機制抑制人體內膽堿酯酶活性

解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體2021/10/1018CompanyLogo思維提示膽堿酯酶生理狀態(tài)水解反應磷?；憠A酯酶乙酰膽堿乙酸膽堿乙酰膽堿×病理狀態(tài)不能水解活化抑制2021/10/1019CompanyLogo思維提示

臨床表現(xiàn)

急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和

侵入途徑密切相關

經皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展

2021/10/1020CompanyLogo思維提示急性膽堿能危象N樣癥狀M樣癥狀中樞神經系統(tǒng)癥狀2021/10/1021CompanyLogo思維提示毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)

出現(xiàn)最早

腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉3.視力模糊，大、小便失禁?！捎冒⑼衅穼?/p>

2021/10/1022CompanyLogo思維提示煙堿樣癥狀(N樣癥狀)交感神經興奮腎上腺髓質分泌表現(xiàn)：1.皮膚蒼白，心率加快，血壓高，

2.骨骼肌神經——肌肉接頭阻斷：肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭——不可用阿托品對抗2021/10/1023CompanyLogo思維提示

一般情況：頭暈頭痛，抑郁或煩躁不安，言語不清，譫妄中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激

嚴重：共濟失調，陣發(fā)性抽搐驚厥，甚至昏迷

特別嚴重：呼吸循環(huán)中樞麻痹而呼吸循環(huán)衰竭致死2021/10/1024CompanyLogo思維提示膽堿能危象分度

重度中毒頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。中度中毒輕度中毒除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。70~50%50~30%<30%2021/10/1025CompanyLogo思維提示

中間綜合征：發(fā)生于中毒后24-96h或2-7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。

臨床表現(xiàn)：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。2021/10/1026CompanyLogo思維提示感覺神經遲發(fā)性多發(fā)性神經病有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經病常在急性中毒恢復后1—2w開始發(fā)病。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地手不能觸物延緩性麻痹足、腕下垂2W運動神經運動神經2021/10/1027CompanyLogo思維提示中毒后反跳：某些有機磷農藥（如：樂果和馬拉硫磷）口服中毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：1.殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農藥重新吸收2.解毒停藥過早2021/10/1028CompanyLogo思維提示診斷標準診斷病史：接觸史或口服史M樣癥狀N樣癥狀中樞神經癥狀CHE活性測定毒物檢測尿代謝產物檢測臨床表現(xiàn)實驗診斷肌束震顫為特異性，四肢內側、頸部和胸部較易觀察。2021/10/1029CompanyLogo思維提示停止農藥繼續(xù)進入體內

1.排除毒物

(1)吸入性：脫離現(xiàn)場，轉移至空氣新鮮處。

(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。

(3)食入性：洗胃，>24h仍要洗胃，越早越徹底越好。不明有機磷類型者，一般以清水洗胃。2021/10/1030CompanyLogo思維提示給予抗毒藥

抗毒藥肌注，例如：對重度AOPP者立即肌注(復方)解磷注射液3支、氯解磷定(500mg／支)3支。如無條件救治，要馬上送往有條件救治的醫(yī)院。2021/10/1031CompanyLogo思維提示維持呼吸、循環(huán)等生命指標

無論是在現(xiàn)場，還是在送往醫(yī)院的途中，如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，乃至心跳驟停，要立即給氧和徒手擠壓式人工呼吸或胸外按壓，直到入院。半途中不得放棄徒手搶救、同時要給予適當?shù)暮粑?、循環(huán)興奮劑。如病情不好，可以與首量間隔0.5小時以上，重復1/2首量的抗毒劑。2021/10/1032CompanyLogo思維提示有機磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉特效解毒藥的應用早期、足量、聯(lián)合、重復用藥膽堿酯酶復活劑氯磷定碘解磷定雙復磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用2021/10/1033CompanyLogo思維提示一般處理1中斷接觸

皮膚污染者，脫去衣物，肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。2催吐

患者神志清楚且能合作時，飲溫水300～500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直到胃內容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時不應催吐。3洗胃

口服中毒要徹底洗胃，洗胃應盡早進行，最好在中毒后6h內，口服中毒患者，無論中毒時間長短、病情輕重，均應徹底洗胃。對昏迷病人洗胃前應先插人氣管插管，防止誤吸。必要時(胃管插入困難、口服量超過500ml等)應緊急剖腹造口洗胃。洗胃開始1～2小時一次，以后3～4小時一次，重者用3～5天，至引流液無味。4導瀉

AOPP患者導瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉20～40g，或注入20％甘露醇250ml，觀察30min，如無導瀉作用，則再追加生理鹽水500ml，未便瀉者4～6h后重復一次至便瀉出現(xiàn)，導瀉不能奏效時，可用0.1％～0.2％肥皂水500～1000ml高位灌腸。2021/10/1034CompanyLogo思維提示解毒治療抗膽堿藥與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。2021/10/1035CompanyLogo阿托品的應用原則:早期、足量、反復給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察阿托品化是搶救成功的關鍵，應避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內乙酰膽堿積聚，導致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉為抑制，導致呼吸驟停使用阿托品過程中應準確及時記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒2021/10/1036CompanyLogo

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應用，對抗M、N和中樞神經系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）③阿托品與長托寧的區(qū)別：使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復較快，CHE可達正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留，CHE恢復慢2021/10/1037CompanyLogo思維提示其他：

1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持）

2.輸血漿

3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經病的治療：以營養(yǎng)神經為主：以皮質激素減毒、消炎、消除神經水腫，B族維生素等促進神經細胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運動療法為主。2021/10/1038CompanyLogo思維提示阿托品阿托品：吸收、代謝迅速，作用時間短，使用后1～4min起作用，8min達高峰，維持2～3h，需反復給藥，應用原則為早期、定量、反復，爭取盡快達到阿托品化，其后應減量維持或減少單次劑量或延長用藥間隔，一般3～7d阿托品化:瞳孔較前散大，顏面潮紅，皮膚干燥，口干，HR>120次/分，肺部啰音消失2021/10/1039CompanyLogo思維提示阿托品用量可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量：輕度中毒：阿托品2～5mg皮下或靜脈注射，每1～2h1次；阿托品化后0.5mg，每4～6h皮下注射1次中度中毒5～l0mg立即靜注，每15～30min1次靜注；阿托品化后，0.5～1mg每4～6h1次皮下注射重度中毒立即10～20mg靜注，5～l0mg每10～30min1次靜注，阿托品化后，0.5～1mg每2～6h1次皮下注射有機磷中毒達到阿托品化以后，仍可繼續(xù)給一定量的阿托品維持，視病情穩(wěn)定后再減少給藥劑量，延長給藥間隔時間，一般維持6～24h，長可達5～7天，樂果中毒，阿托品化維持7～l0天。直到癥狀消失后停藥2021/10/1040CompanyLogo思維提示阿托品的用量

2021/10/1041CompanyLogo思維提示阿托品化的時間

阿托品化應爭取在2~4小時達到，資料表明，在2小時內達到阿托品化，病死率僅7%，而超過12小時達到阿托品化者，病死率高達23.1%，所以要求盡量在2小時內達到阿托品化2021/10/1042CompanyLogo思維提示阿托品化的指標及概念

⑴口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可達130次/分）⑶瞳孔擴大不再回縮⑷輕度的意識障礙如小躁動⑸肺部羅音消失或明顯減少⑹體溫輕度上升（一般在37~37.5度）一大（瞳孔散大）、二干（口干皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音消失）2021/10/1043CompanyLogo思維提示判斷阿托品化的可靠指征輕度躁動意識障礙減輕或意識一度清醒者體溫發(fā)熱38度以上壓迫眶上神經出現(xiàn)反應觀察口干與腋下有無汗液心率在80～100次／分2021/10/1044CompanyLogo思維提示阿托品化與阿托品中毒鑒別

阿托品化神經系統(tǒng)：意識清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音減少或消失

阿托品中毒神經系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動過速尿潴留2021/10/1045CompanyLogo思維提示阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化24～48小時為準；**表示經消化道中毒者適用；經皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內注射；qlh×1：1小時1次，共用1次2021/10/1046CompanyLogo

具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應少，其用法：首次用量分別為1～2mg(輕度)、2～4mg(中度)、4～6mg(重度)。首次給藥后1～2小時，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50％，可應用1～2mg，每6～12小時給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復至60％以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。

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中毒程度首次用量重復用量

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輕度1~2mg1mg

中度2~4mg1~2mg

重度4~6mg2~3mg------------------------------------------------------思維提示長托寧用法與用量2021/10/1047CompanyLogo1.病人確診后，立即按輕、中、重中毒肌注給藥，除輕度中毒外，長托寧首次用藥均需與氯解磷定伍用2.首次給藥30min后，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶活力恢復到50%以上時，可暫停藥觀察3.首次給藥后1~2h，如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時，再給予首次的半量；同時應重新洗胃或消除病人身上被污染的農藥4.中毒病人病情基本好轉后，如僅有部分毒蕈堿樣癥狀，可肌注1~2mg；如僅有煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50%時，可肌注氯解磷定0.5~1.5mg長托寧的應用劑量充足的標準主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別思維提示鹽酸戊乙奎醚（長托寧）

2021/10/1048CompanyLogo思維提示含抗膽堿劑和復能劑的復方注射液

解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)：起效快，作用時間較長。首次給藥劑量：輕度中毒，1支im，加用氯解磷定.0.5g；中度中毒l～2支im，加用氯解磷定0.5～1.0g；重度中毒2～3支，加用氯解磷定1.0～1.5g。用藥30～60min后重復半量，以后視病情，可單獨使用氯磷定和阿托品2021/10/1049CompanyLogo思維提示抗毒藥應用注意事項1復能劑停用時間不一定是3天，應保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復在50％以上，不應強調中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點2注重在急性中毒后早期(2小時內)的“黃金”時間內足量用藥,因在此時間內用足量復能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復活2021/10/1050CompanyLogo思維提示抗毒藥應用注意事項3不應因農藥的種類而忽視復能劑的使用。如樂果中毒，以往認為中毒酶不易復活，目前認為中毒酶仍可被復能劑復活而應強調使用4患者清醒后，不用復方制劑(復方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等單個藥對癥治療2021/10/1051CompanyLogo思維提示抗毒藥應用注意事項5據(jù)病情重復用藥。阿托品類藥，要視病情臨時給予，觀察心電監(jiān)護，阿托品化后，若心率＜90次/分，遂每次給予1～3mg，并不一定要強調過多的指標；對經口中毒者，復能劑可下長期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度6當患者全血ChE活力穩(wěn)定在50％～60％以上，可以試停藥觀察2021/10/1052CompanyLogo思維提示膽堿酯酶復能劑

常用氯磷定、解磷定，它可以使磷?；哪憠A酯酶復能，恢復水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復能劑對剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復能，對形成時間較長的老化酶復能困難，故應早期配合阿托品使用，>72h不宜應用2021/10/1053CompanyLogo思維提示氯磷定

復能劑的用藥原則為：(1)及早用藥，超過48h中毒酶老化不易重新活化。(2)首劑足量。一般推薦肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭時可緩慢靜脈注射(約20～30分鐘)[3]。WHO對肟類復能劑治療推薦方案為：首先氯解磷定給30mg／kg的負荷劑量，然后以8mg／(kg·h)的速度靜脈連續(xù)給藥(3)重復用藥。氯解磷定半衰期為1.0～1.5h。突擊量給予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中間型綜合征可給予氯磷定1gim，qlh，連續(xù)3次后改為1gim，q2h，連續(xù)3次后改為1gim，q3h，連續(xù)三次，以后1gim，q3-6h；中度中毒者應用氯磷定1gim，q3～4h；輕度中毒者1gim，q3～6h2021/10/1054CompanyLogo思維提示復能劑重復使用時劑量的掌握及停藥

復能劑應用后膽堿酯酶CHE活力有3種可能。①A遞增型，膽堿酯酶活力穩(wěn)定或上升，復能劑可逐漸減量，第1日減量1／3，第2日繼減半量，第3日再減1／2量至停用。若病情平穩(wěn)或膽堿酯酶活力波動，則恢復前日用量或酌情加量。B波動型。C無效型。對于波動型及無效型，應排除是否用量不足或過大、大量毒物重吸收、大量輸液酶被稀釋等；可反復洗胃清洗皮毛；在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹慎減量，若阿托品減量后病情平穩(wěn)，再考慮復能劑漸減量，復能劑使用可適當延長[4]。如膽堿酯酶活力為40％，經用3次復能劑無效或波動，則可停用復能劑2021/10/1055CompanyLogo思維提示綜合對癥治療①保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時，立即吸氧。呼吸衰竭時進行人工通氣②維持循環(huán)功能，防治休克，糾正心律失常③防治腦水腫，對于重度中毒患者，建議常規(guī)給予利尿及脫水劑，常用25%甘露醇250ml快速靜滴，15～30分鐘滴完，每6～8小時1次。地塞米松大劑量短程治療，30～60mg/日，分數(shù)次靜脈給藥2021/10/1056CompanyLogo思維提示綜合對癥治療④鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮10～20mg肌內注射或靜脈注射，必要時可重復⑤維持液體、電解質、酸堿平衡⑥防治肺部感染、保肝治療、加強護理等⑦為了對付有機磷農藥中的苯、甲苯和二甲苯等溶劑對身體的毒害，建議將肝泰樂等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥2021/10/1057CompanyLogo思維提示綜合對癥治療

⑧對服毒量大的重度患者，救治初始結段，可以輸新鮮血400～600ml，目的在于讓血中膽堿酯酶(ChE)與體內游離農藥特異性結合，使農藥不能到靶器官去起毒害作用。從某種意義上說，可起到“洗血”作用

2021/10/1058CompanyLogo思維提示對癥治療

AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此,對癥治療應以維持正常心肺功能為重點,保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時,立即吸氧、吸痰,必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者,用阿托品的同時可給予糖皮質激素、速尿2021/10/1059CompanyLogo護理思維與實施方案護理問題：感染：肺部感染與中毒至呼吸道分泌物增多，意識不清有關護理措施：避免交叉感染；2、翻身叩背促進排痰，預防墜積性肺炎、注意保暖，避免受涼。預期目標：體溫恢復正常，肺部聽診正常（9-2）2021/10/1060CompanyLogo李左新、李長明護理問題：有感染的危險護理措施：1、做好尿道口護理，移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染；2、做好靜脈置管護理；3、注意保暖，避免受涼；4、監(jiān)測體溫預期目標：未見發(fā)熱及咳嗽，白細胞正常2021/10/1061CompanyLogo護理思維與實施方案護理問題：有皮膚完整性受損的危險：與腹瀉、譫妄、狂躁、行為異常有關護理措施：1、每2h翻身扣背，按摩受壓部位皮膚;2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時清理墊單，清洗會陰部，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度；4注意觀察意識情況，避免聲、光的刺激。5、使用鎮(zhèn)靜藥物。預期目標：皮膚完整（左手臂約10cm外傷）2021/10/1062CompanyLogo護理思維與實施方案護理問題：體溫過高：與感染、毒物及用大量阿托品后的散熱障礙有關護理措施：嚴密觀察病情變化；嚴格無菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降溫，給予降溫劑。預期目標：體溫恢復正常2021/10/1063CompanyLogo護理思維與實施方案護理問題：有誤吸的危險：與中毒所致嘔吐、洗胃有關護理措施:1、保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏一側;2、嘔吐時暫停洗胃，并持續(xù)負壓引流。預期目標：入院后未見嘔吐2021/10/1064CompanyLogo護理思維與實施方案護理問題：知識缺乏，缺乏有機磷農藥毒性知識及防護措施護理措施：行有機磷農藥相關知識宣教，告知其危害性及防護措施預期目標：熟練掌握相關知識及防護措施2021/10/1065CompanyLogo護理思維與實施方案護理問題：恐懼，焦爐與擔心預后有關護理措施：指導患者積極配合治療，向患者及家屬講解疾病過程及預后，以及早治療的重要性預期目標：患者及