自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎

AutoimmunePancreatitisAIP2021/10/101定義是由自身免疫介導(dǎo)，以胰腺腫大、胰管不規(guī)則狹窄為特征的一種特殊類型的慢性胰腺炎(CP)。1995年Yoshida命名原發(fā)性AIP繼發(fā)性AlP2021/10/102自身免疫性胰腺炎為由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的、以胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄為特征的一種慢性炎癥過程。又稱淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎、非酒精性胰管破壞性慢性胰腺炎或慢性硬化性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎常合并有其他自身免疫性疾病。概述2021/10/103自身免疫性胰腺炎是臨床上極易誤診為胰腺癌的良性胰腺病變之一。由于這些患者類固醇激素治療有效，因此它的術(shù)前鑒別診斷非常重要。當(dāng)自身免疫性胰腺炎被懷疑為胰腺或膽管腫瘤，而影像學(xué)檢查沒有胰腺或膽管腫瘤典型表現(xiàn)的情況下，尋找能提示自身免疫性胰腺炎的征象非常重要。概述2021/10/104流行病學(xué)發(fā)病率與種族、地理環(huán)境無明顯相關(guān)性。AIP/CP約為3.92％-6％。年齡>50歲，男性約為女性的3倍。常與其他免疫性疾病并存。2021/10/105特點(diǎn)血清GAMMA球蛋白或IgG增高自身抗體陽性碳酸酐酶I型或Ⅱ型抗體陽性胰腺的彌漫性腫大ERP示主胰管彌漫性或節(jié)段性不規(guī)則狹窄組織病理學(xué)示纖維化和淋巴細(xì)胞浸潤ERC示胰內(nèi)膽總管下端狹窄，上段擴(kuò)張癥狀無或輕，無急性胰腺炎發(fā)作史無鈣化或假性囊腫可伴其他自身免疫性疾病或免疫介導(dǎo)性疾病皮質(zhì)激素效佳2021/10/106實(shí)驗(yàn)室檢查血清IgG或球蛋白升高，IgG4仍有爭議抗乳鐵蛋白抗體(ALF)和抗碳酸脫水酶Ⅱ抗體(ACAII)血淀粉酶增高嗜酸粒細(xì)胞增高自身抗體(抗核抗體，抗線粒體抗體等)陽性淤膽性肝功能異常分泌功能異常血糖增高。2021/10/107AIP患病高發(fā)年齡在50至70歲，男性多見。臨床上多無明顯或僅有輕微癥狀，可有輕微腹痛，周身不適、乏力、惡心等非特異性癥狀。阻塞性黃疸可以是其常見表現(xiàn)，通常占到AIP患者的40％，大多是因?yàn)橐认兕^部炎癥導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管狹窄所致。體檢多無陽性體征。AIP通過使用激素治療從臨床和影像學(xué)判斷都極為有效，一般治療1個(gè)月后胰腺形態(tài)可恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)2021/10/108臨床表現(xiàn)起病隱匿，少有急性胰腺炎的表現(xiàn)多為輕、中度梗阻性黃疸非特異性的輕度上腹痛或上腹部不適體重減輕非特異性癥狀：腹瀉、乏力、惡心、嘔吐2021/10/109其他系統(tǒng)疾病糖尿病原發(fā)性硬化性膽管炎、膽囊炎、肝炎性假瘤后腹膜纖維化炎癥性腸病甲狀腺炎、甲狀腺功能減退類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Sjogren綜合征2021/10/1010病理病理特點(diǎn)：胰腺腫大和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及胰腺組織纖維化．很少出現(xiàn)胰腺鈣化、胰管結(jié)石或假性囊腫，后期可能出現(xiàn)胰腺萎縮和硬化組織學(xué)表現(xiàn)：圍繞胰管有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及纖維化改變，也可有嗜酸性細(xì)胞浸潤2021/10/1011胰腺內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及纖維組織增生，基本沿著主胰管及較大或中等大小的小葉間導(dǎo)管分布。進(jìn)而造成胰管管腔不規(guī)則的狹窄。病變區(qū)管徑較大的小靜脈可出現(xiàn)與胰腺導(dǎo)管相似的病理改變，并可導(dǎo)致靜脈管腔閉塞。累及胰頭部的病例膽總管胰腺段可出現(xiàn)管壁增厚和管腔不同程度狹窄，但黏膜面較光整。病理2021/10/10122021/10/1013影像學(xué)表現(xiàn)ERCP/MRCP顯示主胰管多發(fā)不規(guī)則狹窄；膽總管胰內(nèi)段狹窄，但較光滑，近端膽管不同程度擴(kuò)張多數(shù)病例胰周脂肪間隙清晰，少數(shù)病例脂肪間隙內(nèi)見少量條狀異常密度或信號，為輕度的炎性反應(yīng)常合并其他自身免疫性疾?。ǜ鼓ず罄w維化）、全身或局部淋巴結(jié)腫大、漿膜腔積液等經(jīng)類固醇激素治療后，胰腺的形態(tài)和實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化有明顯改善，多數(shù)病例可基本恢復(fù)正常2021/10/1014典型影像學(xué)表現(xiàn)B超：胰腺彌漫腫脹呈臘腸樣，邊界清晰，呈低回聲。超聲內(nèi)鏡：胰腺彌漫腫大，胰周圍未受累，胰腺實(shí)質(zhì)粗糙，呈不均勻斑片狀改變，無鈣化及囊腫。CT及MRI：胰腺周圍出現(xiàn)囊狀緣包圍胰腺，此緣界限清晰、平整；CT為低密度，MRI圖像T2像為低強(qiáng)度信號。ERCP：主胰管節(jié)段性或彌漫性狹窄，呈指壓痕，管壁不規(guī)則是AlP的特征性表現(xiàn)。2021/10/1015ERCP下膽管表現(xiàn)膽總管下段胰腺段狹窄為I型2021/10/1016胰腺段膽管狹窄及肝內(nèi)膽管狹窄為II型2021/10/1017肝門部膽管狹窄為III型2021/10/1018肝門部膽管及膽總管狹窄為IV型2021/10/10192021/10/1020ERP下的胰腺表現(xiàn)2021/10/1021頭部狹窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張2021/10/1022體部狹窄2021/10/1023頭、體部狹窄2021/10/10242021/10/10252021/10/1026CT和超聲下胰腺表現(xiàn)2021/10/1027胰頭增大2021/10/1028胰體尾部鈣化2021/10/1029胰尾部囊腫2021/10/1030胰頭部低回聲腫塊2021/10/1031肝動(dòng)脈期：72Hu；胰：86Hu肝門脈期：112Hu；胰：101Hu延遲期：88Hu；胰：76Hu男，52歲。自身免疫性胰腺炎2021/10/1032男，52歲。自身免疫性胰腺炎2021/10/1033男，62歲。彌漫性AIP激素治療5個(gè)月后復(fù)查2021/10/1034胰腺彌漫性低密度，胰腺小葉外觀顯示不清。膽總管內(nèi)可見支架2021/10/1035CT增強(qiáng)掃描示胰腺輕度彌漫性增大，周圍可見膠囊狀低密度邊框。膽總管遠(yuǎn)端可見支架，近端擴(kuò)張2021/10/1036胰腺彌漫性腫大，胰管不擴(kuò)張2021/10/1037女，46y。彌漫性AIP。胰腺輪廓平滑，顯示低密度包膜樣邊緣2021/10/1038胰腺彌漫性低密度，但大小正常。正常胰腺小葉外觀顯示不清。膽總管內(nèi)可見支架2021/10/1039胰腺輕度彌漫性增大，胰頭區(qū)膽總管遠(yuǎn)端鳥嘴樣狹窄，其上端膽總管擴(kuò)張，同時(shí)可見膽總管壁輕度均勻增厚并強(qiáng)化2021/10/1040女，56歲。胰腺尾部局限性AIP胰腺體尾部明顯腫大，動(dòng)脈期密度減低2021/10/1041動(dòng)脈期示胰頭增大，其內(nèi)可見邊界清楚的低密度區(qū)，胰管（白箭頭）輕度擴(kuò)張。門脈期示胰頭內(nèi)低密度相對于鄰近胰腺實(shí)質(zhì)變?yōu)榻频让芏取?021/10/1042CT示胰頭增大，胰體和胰尾相對萎縮。動(dòng)脈期病變區(qū)胰腺組織強(qiáng)化程度減弱，延時(shí)掃描時(shí)病變區(qū)胰腺組織均勻強(qiáng)化。膽總管內(nèi)可見支架2021/10/1043胰尾局限性增大，其內(nèi)見邊界清楚的低密度區(qū)（箭頭）。增大的胰尾周圍有少量浸潤2021/10/1044自身免疫性胰腺炎合并縱隔及左肺上葉的纖維組織慢性炎癥和胸膜纖維化2021/10/1045自身免疫性胰腺炎合并縱隔及腹膜后纖維化治療6個(gè)月后胰腺體積恢復(fù)正常2021/10/1046彌漫性自身免疫性胰腺炎。在T2WI上顯示胰腺周圍呈低信號的增厚的包膜樣結(jié)構(gòu)2021/10/1047同上病例：激素治療3個(gè)月后，胰腺體積明顯縮小2021/10/1048日本胰腺病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查提示主胰管彌漫性不規(guī)則狹窄(長度>1／3主胰管)以及胰腺彌漫性腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清GAMMA球蛋白和(或)IgG升高，或自身抗體陽性。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及纖維化。第一條診斷標(biāo)準(zhǔn)為必須，加上第二或第三條，診斷成立2021/10/1049診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴胰腺影像學(xué)檢查提示主胰管彌漫性不規(guī)則狹窄（長度>1/3主胰管）以及胰腺彌漫性腫大；⑵實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清γ球蛋白和/或IgG升高，或自身抗體陽性；⑶組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及纖維化；⑷激素治療有效。第一條為必須，加上另三條中的一條，診斷可成立。2021/10/1050自身免疫性胰腺炎的臨床表現(xiàn)與胰腺癌非常相似，兩者在腹痛、體重下降、黃疸、癌胚抗原或CA19-9增高水平方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鑒別診斷2021/10/1051動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是鑒別胰腺癌和局限性AIP的重要手段，AIP的低密度腫塊在增強(qiáng)早期密度低于周圍正常胰腺組織，延遲期則密度均勻一致；而胰腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則的低密度乏血供腫塊，腫瘤遠(yuǎn)端胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張及周圍血管受累。彌漫浸潤性胰腺癌也可表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，但多為胰腺不均勻密度改變，胰腺輪廓不規(guī)則，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而AIP的胰腺輪廓較為規(guī)則，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在影像學(xué)鑒別診斷困難時(shí)，可結(jié)合類固醇激素實(shí)驗(yàn)性治療，必要時(shí)結(jié)合血清學(xué)IgG4水平做出分析。鑒別診斷2021/10/1052鑒別診斷2021/10/1053治療潑尼松是首選藥物30-40mg/d，癥狀緩解后繼續(xù)用藥2-4周后逐漸減量．每周減5mg至5mg/d，維持治療半年停藥指征：癥狀緩解、影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)正常，血清IgG4水平恢復(fù)正常熊去氧膽酸梗阻性黃疸，在激素治療的同時(shí)，支架支撐常有很好的療效。多數(shù)病人可于2-3個(gè)月內(nèi)取出支架。2021/10/1054討論目前診斷標(biāo)準(zhǔn)不完善。胰管狹窄長度不應(yīng)該是診斷的要點(diǎn)。IgG4是重要的診斷指標(biāo)，應(yīng)該在血清及病理中雙重檢測。合并有SC及其他系統(tǒng)自身免疫性疾病對診斷AIP有幫助。超聲引導(dǎo)下穿刺獲取胰腺組織對診斷及治療有幫助，但組織較小往往難以評估。2021/10/1055筆者的診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查提示主胰管不規(guī)則狹窄以及胰腺不規(guī)則性腫大。實(shí)驗(yàn)室