護理記錄書寫

護理記錄規(guī)范書寫

2015-10-09心胸外科2021/10/101概念

護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。

2021/10/102基本要求客觀真實準確及時完整規(guī)范2021/10/103寫什么記你看到的記你監(jiān)測到的記你聽到的記你做到的2021/10/104PIO思路方式問題：觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數據（客觀病情）措施：為病人做了些什么（護理措施）結果：做了以后病人又怎么樣了（效果評價）2021/10/105影響書寫因素1.書寫過程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個人打字速度5.個書寫能力6.首次記錄醫(yī)生未寫，想和醫(yī)生主訴一致……2021/10/106怎樣記舉例2021/10/107入院性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項、各類評分措施、入院指導、腕帶雙核對等2021/10/108出院出院時間、疾病轉歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進行的護理和治療、復診時間、地點。2021/10/109預術預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫(yī)囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術后指導2021/10/1010手術手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、是否清醒及時

間、帶回特殊液體、護理體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）

、引流、

排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）

、?？萍膊∽o理常規(guī)重點內容、

疾病觀察重點內容和醫(yī)囑內容、術后指導、其他要交代的事宜

2021/10/1011檢查與監(jiān)護檢查：急查和重要檢查結果需及時記錄送檢匯報時間和結果，如血氣分析、危急值等。心電監(jiān)護：心率具體數值、心律、心律失常類型、危急情況報告、處理、結果2021/10/1012生命體征的描述

體溫：記錄度數，發(fā)熱病人應描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果脈搏：記錄脈搏搏動的強、弱、節(jié)律、脈律呼吸：呼吸性質、呼吸運動、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動的關系）、缺氧、處理、結果血壓：具體數值，有無高血壓或血壓過低及處理

、結果血氧飽和度：具體數值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結果2021/10/1013意識瞳孔意識精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問、精神委靡、煩躁不安瞳孔：大?。ê撩祝?、形狀、對稱性、對光反應，異常情況處理、結果2021/10/1014面色、皮膚、血運面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進面容；蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜等皮膚粘膜：損傷性質、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、處理、效果血運：顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細血管返流、感覺、活動2021/10/1015癥狀記錄睡眠：入睡困難表現、原因、處理（用藥等）、效果咳嗽：性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血：部位、數量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現）、病人情緒疼痛：時間、性質、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時間、評分、處理、效果水腫：部位、范圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐：全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續(xù)性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結果2021/10/1016吸氧、用藥吸氧：用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時測量血氧飽和度、血氣分析，與醫(yī)囑是否一致。給藥:藥物的給藥時間（必要時）劑量、方法、注意事項、風險步驟預防記錄、效果（作用與副作用）2021/10/1017高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護理措施；效果如何，下班護士在觀察和護理工作應注意的重點等2021/10/1018昏迷病人記錄昏迷的前驅癥狀、昏迷發(fā)生時間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先兆2021/10/1019休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；準確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態(tài)度等情緒心理變化；護理工作重點、效果、目前存在的問題及應注意的事項等2021/10/1020通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。2021/10/1021重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應消失，心電圖呈一直線等。2021/10/1022重危病人醫(yī)生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。簡易呼吸器使用情況、人工呼吸機參數、呼吸機運轉情況等。2021/10/1023重危病人用藥或急救有何反應及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間如搶救未成功，病人死亡，應記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，關懷工作如何進行的，遺物的交代等。2021/10/1024護理記錄實例分析：2021/10/10252021/10/10262021/10/10272021/10/10282021/10/1029下面請大家展開討論:以上醫(yī)囑、醫(yī)生搶救記錄、護士護理書寫存在什么問題？2021/10/1030存在的問題：

1醫(yī)囑是否正確，與實際相符嗎？2護士的護理病歷記錄是否完整？（1）患者出現病情變化無生命體征的描述，包括神志、瞳孔、面色、呼吸等（2）實際用藥與記錄不相符，無使用途徑用法描述，劑量敘述不正確等（3）患者行氣管插管、使用簡易呼吸器無描述（4）患者出院時的生命跡象、一般情況無描述。3整個過程雙核對環(huán)節(jié)是否執(zhí)行到位？2021/10/1031死亡（搶救）護理記錄單書（樣板供參考）1：30分患者急診收入院，呼吸困難大汗，表情淡漠.端坐臥位，立即給予心電血壓監(jiān)護加壓吸氧，5升/分，建立靜脈通路血氧飽和度為58%1:42分患者意識突然喪失，呼之不應，觀察雙側瞳孔等大，左側瞳孔無反射，右側瞳孔反射遲鈍，心率45次/分，血壓測不出，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1毫克、阿托品1毫克靜推，持續(xù)胸外按壓，球囊輔助通氣。1;43分遵醫(yī)囑給予可拉明3支，洛貝林3支靜推1:44分患者心率下降至40次/分遵醫(yī)囑給予腎上腺素2毫克靜推，血壓測不出1:55分患者心率42次/分，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1毫克，阿托品0.5毫克，異丙腎1毫克靜推，患者無自主呼吸給予氣管插管連接無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸氣管插管內置22厘米，血氧飽和度46%，持續(xù)胸外按壓再次觀察患者瞳孔雙側瞳孔等大，直徑5MM,左側瞳孔無反射，右側瞳孔反射遲鈍，血壓測不出2:10分患者心率47次/分，血壓測不出，遵醫(yī)囑給予阿托品1毫克靜推

2:20分持續(xù)胸外按壓，血壓測不出

2:30分持續(xù)胸外按壓2:35分持續(xù)胸外按壓2:55分心電波為一直線，大動脈波動消失，患者無自主呼吸，雙側瞳孔散大，對光反射消失，遵醫(yī)囑給予尸體料理

2021/10/1032記錄總原則：切記?。∮涗浛陀^存在的，不要主觀的。記你所做的，做你所記的。記錄患者陳述的，寫你觀察到的2021/10/1033證據憑據