食管癌的分期及臨床方法

食管癌的分期及臨床方法

2021/10/101概述世界惡性腫瘤中居第6位我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第4位(17.38/10萬)在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位2021/10/102概述70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人5年生存率只有30%左右早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向。2021/10/103概述1913年Torek首次報(bào)道成功切除下段食管癌，但病人術(shù)后遺留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。1940年4月我國吳英愷教授進(jìn)行了第一例食管癌切除，開創(chuàng)了我國食管外科的歷史2021/10/104分期的意義指導(dǎo)治療判斷預(yù)后隨訪治療效果臨床試驗(yàn)的分類標(biāo)準(zhǔn)化2021/10/105正常食管的解剖特點(diǎn)2021/10/1062021/10/107動(dòng)脈血供頸段食管－甲狀腺動(dòng)脈分支、氣管支氣管動(dòng)脈分支胸段食管－食管支、支氣管動(dòng)脈分支腹段食管

－胃左動(dòng)脈分支、脾動(dòng)脈分支

2021/10/108靜脈回流頸段食管

－甲狀腺下靜脈胸段食管

－奇靜脈和半奇靜脈腹段食管－胃左靜脈分支、脾靜脈分支上皮下（粘膜下）靜脈網(wǎng)－垂直分布于食管全長，尤以下段食管為主，回流于門靜脈系統(tǒng)2021/10/109淋巴回流粘膜和粘膜下兩條垂直通路，并互相交通（垂直回流：橫向回流＝6：1）頸段食管

－頸內(nèi)靜脈周圍、鎖骨上淋巴結(jié)中段食管(胸廓入口至氣管分杈與賁門中點(diǎn))

－食管旁和食管周圍淋巴結(jié)下段食管

－膈下賁門周圍、胃小彎胃左周圍、腹腔干淋巴結(jié)2021/10/1010食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％2021/10/1011

食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術(shù)3234姑息性手術(shù)7.58總體8.8142021/10/1012TNM分期

（AJCC，2002）2021/10/10132021/10/1014食管癌的T分級標(biāo)準(zhǔn)：TX：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官2021/10/1015食管癌的N分級標(biāo)準(zhǔn)：Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定N0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/10/1016食管癌的M分級標(biāo)準(zhǔn)：Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌:M1a沒有應(yīng)用M1b非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌:M1a腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/10/1017食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1b2021/10/1018AJCC、UICC關(guān)于食管癌的改動(dòng)（2002年第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)*AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCCancerStagingHandbook.6thed.Philadelphia:Lippincott-Raven;2002.*UnionInternationaleContreleCancer.TNMclassificationofmalignanttumours.6thed.NewYork:Wiley-Liss;2002.

2021/10/1019針對最近食管癌分期的爭議陽性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回歸分析：0～12枚陽性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降

-淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異故不能簡單劃為N0、N1、M1a2021/10/1020食管癌分期的修改建議

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02）T1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結(jié)）N2（3個(gè)以上陽性淋巴結(jié)）M1a取消2021/10/1021臨床分期（cTNM）方法全身體檢影像學(xué)方法－EUS

－CT

－FDG-PET胸腔鏡、腹腔鏡食管鏡、支氣管鏡細(xì)針穿刺、活檢2021/10/1022食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)20世紀(jì)50年代我國的沈瓊教授首創(chuàng)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，在食管癌的早期診斷中曾起過積極的作用，但因其漏診較多，接受率低，使用日漸減少2021/10/1023EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細(xì)針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:88%,陰性預(yù)測值:82%

）2021/10/1024CT分期T分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）

-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）準(zhǔn)確率：43.8％N分期（胸段食管）準(zhǔn)確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移2021/10/1025FDG-PET分期可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)cN0（Flamenetal，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準(zhǔn)確率：37%~90%(低于肺癌)

（Luketichetal,1999

）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Koborietal,1999）2021/10/1026胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移2021/10/1027胸腔鏡和腹腔鏡的目的準(zhǔn)確的TNM分期評價(jià)術(shù)前放化療效果放療范圍個(gè)性化