產(chǎn)后出血的防治

關(guān)于產(chǎn)后出血的防治第1頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)能說(shuō)出導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因．說(shuō)出預(yù)防產(chǎn)后出血的方法．討論產(chǎn)后出血認(rèn)識(shí)上的困難性．能描述產(chǎn)后出血的初步處理方法．第2頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月789j產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩數(shù)的３－５％，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因之首，也是全球性問(wèn)題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，常常能夠預(yù)見(jiàn)病情并加以預(yù)防，因此僅見(jiàn)于有關(guān)產(chǎn)科出血死亡率的病例報(bào)告。在發(fā)展中國(guó)家，因產(chǎn)科出血導(dǎo)致死亡病例中出產(chǎn)后出血占較高比例，產(chǎn)科出血并發(fā)癥致死最常見(jiàn)的原因是妊娠物排出不全并發(fā)宮縮乏力，導(dǎo)致低血容量性休克和凝血功能障礙。陰道分娩平均出血量約500ml,而剖宮產(chǎn)則在1000ml。第3頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血診治的臨床思路

如何準(zhǔn)確診斷如何評(píng)估產(chǎn)后出血嚴(yán)重狀態(tài)如何尋找最佳治療方案如何體現(xiàn)搶救的有效性和及時(shí)性強(qiáng)調(diào)預(yù)防手段的循證證據(jù)精確及時(shí)記錄生命體征；留下所有敷料正確估計(jì)出血量；制定急救管理和預(yù)案。第4頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

需要記住的是：

有20%的產(chǎn)后出血并沒(méi)有發(fā)生的危險(xiǎn)因素．因此我們對(duì)每一位產(chǎn)婦需要警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。

盡量減少產(chǎn)后出血。

盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血。第5頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

產(chǎn)前

產(chǎn)中

產(chǎn)后子癇前期重度第三產(chǎn)程＞30ｍim膀胱脹初產(chǎn)會(huì)陰切開(kāi)全麻多胎下降受阻有產(chǎn)后出血史軟產(chǎn)道撕裂有剖宮產(chǎn)史前置胎盤(pán)手術(shù)分娩（剖宮產(chǎn)及胎盤(pán)早剝陰道助產(chǎn)）子宮損傷縮宮素加強(qiáng)宮縮急產(chǎn)產(chǎn)程延長(zhǎng)胎盤(pán)殘留

第6頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血防治評(píng)分項(xiàng)目0123妊高病

無(wú)輕無(wú)

重人流刮宮史012≥3宮底高度＜90th--＞90th

血小板計(jì)數(shù)≥80＜80＜50＜20晚期產(chǎn)前出血史無(wú)--有分娩方式順產(chǎn)--陰道手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)程活躍期正常-＞10h滯產(chǎn)三程時(shí)間(分)＜1010—1415—20＞20使用宮縮劑時(shí)間胎肩娩出后胎身娩出后胎盤(pán)娩出后未用

會(huì)陰切開(kāi)無(wú)

-

有-第7頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

評(píng)分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采取預(yù)防措施以減少產(chǎn)后出血。

醫(yī)療條件受限或無(wú)輸血條件的醫(yī)院應(yīng)考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治。第8頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二產(chǎn)后出血的預(yù)防

檢查產(chǎn)前血Hb，在產(chǎn)前糾正貧血。會(huì)陰切開(kāi)不作為常規(guī)。第三產(chǎn)程以“主動(dòng)處理”代替“期待處理”。產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道流血情況，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)被忽略的慢性，持續(xù)的出血。

第9頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎盤(pán)剝離過(guò)程的四個(gè)階段潛伏期胎盤(pán)附著面子宮壁變薄，沒(méi)有胎盤(pán)附著的子宮壁收縮。宮縮胎盤(pán)附著面子宮壁變厚。分離胎盤(pán)從子宮壁剝離。娩出胎盤(pán)從宮腔娩出。

有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦中幾乎有一半胎盤(pán)剝離的方式是翻轉(zhuǎn)式的從基底部開(kāi)始剝離，這提示子宮疤痕處肌張力欠佳。第10頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三產(chǎn)程處理

期待處理積極處理

等待胎盤(pán)剝離在胎肩娩出后給予縮宮素

臍帶未夾閉迅速夾閉和切斷臍帶促進(jìn)胎盤(pán)剝離

胎盤(pán)自行娩出臍帶牽引助娩胎盤(pán)

在胎盤(pán)娩出后給予縮宮素或哺乳（不預(yù)防性應(yīng)用）

已明確得出積極處理能顯著降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率

第11頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)時(shí)出血常見(jiàn)的原因損傷較多見(jiàn)為子宮下段、闊韌帶、陰道撕裂及血管損傷。原因子宮下段菲??；子宮畸形；切口過(guò)小，出頭困難，協(xié)助用力過(guò)猛；胎兒畸形如聯(lián)體胎兒。預(yù)防術(shù)前充分估計(jì)，與助手很好配合。治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，充分暴露縫合至撕裂的遠(yuǎn)端，避免輸尿管與膀胱的損傷。第12頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三產(chǎn)后出血的處理嚴(yán)格測(cè)量出血量是處理產(chǎn)后出血的前提．目前臨床常用的三種方法：稱(chēng)重法：將分娩前產(chǎn)婦所需用品稱(chēng)重，再將產(chǎn)后被血浸濕的物品稱(chēng)重后減去原重量,按血液比重

1．05g核算為1ml。容積法：用量杯，彎盤(pán)或?qū)Ｓ卯a(chǎn)后接血容器收集，并用量杯測(cè)量。面積法：按事先測(cè)算過(guò)的血液浸濕的面10cmX10cm為

10ml，15cmX15cm為15ml。

第13頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如已發(fā)生了失血性休克，最好測(cè)量中心靜脈壓以估計(jì)失血量的多少和血容量是否補(bǔ)足．

中心靜脈壓正常為6---12mmH20,<10mmH20表示血容量不足．

第14頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

若無(wú)條件測(cè)量中心靜脈壓，可以根據(jù)癥狀和體征評(píng)估．收縮壓＜80mmHg或脈壓差＜25mmHg,表示血容量不足，失血量＞800ml。產(chǎn)后血Ht<30%或Hb50---70g/L，表示失血量>1000ml。休克指數(shù)(ST)=脈率／收縮壓正常0.5

ST=1.0示出血量(20---30%)1000---1500ml，臨床可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率增快。

ST=1.5示出血量(30---50%)1800---2000ml，產(chǎn)婦休克癥狀已很明顯。

ST=2.0示出血量(50---70%)>2000ml。尿量<25ml/h，說(shuō)明出血量>2500ml。

第15頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血常用的治療方法

一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，需要迅速作出一般復(fù)蘇處理．求助必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室協(xié)助處理。保持氣道通暢吸氧，必要時(shí)氣管插管。開(kāi)放二通道給予生理鹽水或其他晶體液。監(jiān)測(cè)生命體征

BP，HR，R，PO2，CVP等。準(zhǔn)確估計(jì)出血量

記尿量針對(duì)出血原因處理（特異性處理）

第16頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充血容量

輸液可快速輸平衡液或右旋醣酐，在休克早期不宜輸葡萄糖，加重酸中毒．

輸血可補(bǔ)充循環(huán)血量，改善微循環(huán)，同時(shí)提高輸氧功能，最好是新鮮血液．輸血量應(yīng)為實(shí)際喪失量加擴(kuò)大的毛細(xì)血管床量，原則上為等量補(bǔ)血加500-600ml，不可過(guò)多。

第17頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床上可參考收縮壓，指導(dǎo)每小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充的血容量

收縮壓90---80mmHg,可補(bǔ)充500ml，

<80---60mmHg,可補(bǔ)充1000ml，

<60---40mmHg,可補(bǔ)充1500ml，

<40mmHg,應(yīng)補(bǔ)充3000ml．第18頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

補(bǔ)充血容量的原則：是患者要達(dá)到兩個(gè)“１００”和兩個(gè)“３０”。即：收縮壓>100mmHg,HR<100次min

尿量>30ml/h,Ht>30%

說(shuō)明患者血容量已得到充分的恢復(fù)．

第19頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糾正酸中毒

可給予5%SB200ml。應(yīng)用皮質(zhì)激素氫考300mg或DXM20---40mg靜注，以后每４－６ｈ減半量重復(fù)注射，可改善血流動(dòng)力學(xué)，使休克迅速好轉(zhuǎn)。DIC的檢測(cè)對(duì)治療及估計(jì)預(yù)后有關(guān)。大量廣譜抗生素使用。

第20頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)心血管功能受損而未見(jiàn)明顯失血時(shí)，要考慮是否有潛在的血腫，子宮破裂，部分內(nèi)翻，過(guò)敏，羊水栓塞或肺栓塞。如胎盤(pán)娩出前有大量活躍性出血，在控制牽拉臍帶的同時(shí)給予縮宮素，必要時(shí)人工剝離胎盤(pán)。如胎盤(pán)未能完整娩出，殘留部分需要用手取或刮宮處理。在胎盤(pán)與子宮壁間不能找到明確的界限，可能是由于胎盤(pán)植入或與其相關(guān)的情況，這是往往需要剖宮或手術(shù)治療。第21頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胎盤(pán)娩出導(dǎo)致活躍性出血最常見(jiàn)的原因是宮縮乏力。

首先通過(guò)按摩子宮；

使用縮宮劑：縮宮素，卡前列素，米索；必要時(shí)最終可能通過(guò)手術(shù)來(lái)診斷和治療無(wú)反應(yīng)的子宮乏力，胎盤(pán)植入，部分或持續(xù)的子宮內(nèi)翻，子宮破裂或生殖道血腫。第22頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血特異性治療方法

如果出血時(shí)間長(zhǎng)或出血量大時(shí)，應(yīng)記住復(fù)蘇的要點(diǎn)“ＡＢＣ”，即：保持氣道通暢(airway)

維持呼吸(breething)維持循環(huán)(circulation)第23頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

產(chǎn)后出血的特異性原因可用“４Ｔ”記憶法有助于我們牢記．Tone（張力）宮縮乏力發(fā)生率70—90%Trauma（損傷）宮頸，陰道及會(huì)陰撕裂；盆腔血腫；子宮內(nèi)翻；子宮破裂發(fā)生率20%Tissue（組織）組織殘留，胎盤(pán)植入發(fā)生率10%Thrombin（凝血酶）凝血機(jī)制異常發(fā)生率1%第24頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月宮縮乏力原因全身原因：精神因素，鎮(zhèn)靜劑，頭盆不稱(chēng)、胎位異常等導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，妊娠高血壓疾病，低蛋白血癥，重度貧血等慢性全身性疾病。局部原因：肌纖維膨大，子宮肌瘤，子宮畸形等。

宮縮乏力常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)。表現(xiàn)有胎盤(pán)剝離延緩,間歇性陰道流血多,有血凝塊,按壓宮底有大量的血或血塊排出,子宮軟甚至輪廓不清。若快速大量的出血,產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)休克。第25頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月宮縮乏力處理（一）子宮按摩可以壓迫子宮肌層血管并刺激宮縮．步驟：一手置入陰道將宮體上推，另一手放在子宮上將子宮壓向陰道內(nèi)的手；腹部的手按摩子宮后壁，同時(shí)陰道內(nèi)的手按摩子宮前壁。（二）宮腔水囊填塞注入250---500---1000ml

液體，24—48h取出。需防脫落抗感染。（三）子宮捆綁術(shù)（B—Lynch縫線法）第26頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙手按摩與壓迫子宮第27頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）宮縮劑

縮宮素催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)．能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子宮血流量。合理使用量林格氏液1000ml＋20u，以每分鐘250ml/h的速度靜注，相當(dāng)于80mu/min，靜注不能大于120mu/min．對(duì)心血管疾病影響不大。但直接5---10u靜推，有時(shí)會(huì)有血壓下降，不純的縮宮素還可引起冠狀動(dòng)脈收縮，不可使用。當(dāng)催產(chǎn)素受體位點(diǎn)飽和后，增加藥量將不會(huì)起作用。若采用子宮肌層內(nèi)給藥，可將子宮上推朝向腹壁，直接注射。

第29頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月子宮肌層內(nèi)給予宮縮劑第30頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前列腺素此類(lèi)藥物通常是在前述方法使用不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。因其副作用多，故應(yīng)慎用。掌握禁忌證，如過(guò)敏，哮喘，活動(dòng)性心肺肝腎疾病等?？ㄇ傲兴兀ㄐ滥概妫?50ug/次，肌注或靜注可15min重復(fù)，總量可達(dá)2mg，或８次。米索可口服或直腸給藥可減少產(chǎn)后出血，較安全。研究顯示直腸用藥可替代縮宮素解決其貯存和注射問(wèn)題（縮宮素必須保存在4度來(lái)維持藥效，而米索即便在很高的溫度下仍可保存幾年甚至更久），但有副作用（發(fā)抖、惡心、嘔吐、腹瀉）和藥效較低，不適合常規(guī)使用預(yù)防產(chǎn)后出血。

第31頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）填塞宮腔

應(yīng)用無(wú)菌紗條填塞宮腔，有明顯的局部止血作用．在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中能起到一定的作用．

方法：用4---6層紗布做成7—8cmX2—4.5m紗條消毒備用，用手或卵圓鉗進(jìn)行填塞．對(duì)有子宮破裂征象或?qū)m內(nèi)感染者，此術(shù)為禁忌。

要點(diǎn)：１．填塞要及時(shí)，已休克者不適用。２．依次自宮底向外填塞宮腔和陰道，不能留空隙，一般在１ｈ內(nèi)止血，２4ｈ后慢慢取出。剖宮產(chǎn)術(shù)中亦可使用。亦可用碘伏浸泡，24---72h取出。３．若填塞4---6h,T>38*應(yīng)在手術(shù)室抽取紗條，維持靜脈通道，加用縮宮素，30---40min取完。

第32頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(四)血管結(jié)扎

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(腹腔內(nèi)法,腹腔外法)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(抗休克治療后可施行)切除子宮術(shù)要掌握切宮時(shí)機(jī)和指針，不可回避，不可濫用，不失時(shí)機(jī)。第33頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷原因產(chǎn)道損傷子宮破裂子宮內(nèi)翻第34頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷治療仔細(xì)檢查確定損傷的部位及程度(檢查宮頸,陰道撕裂或血腫,手術(shù)切口撕裂等)及時(shí)修補(bǔ),血腫挖除縫合。子宮破裂(有胎心變化,陰道流血,腹部壓痛,產(chǎn)婦心率加速,出現(xiàn)與外出血不成正比的循環(huán)衰竭等)一旦確診立即手術(shù)。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率增加，使子宮破裂發(fā)生率有所升高，剖宮產(chǎn)切口疤痕裂開(kāi)是最主要的原因。也常見(jiàn)于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。初產(chǎn)婦子宮破裂不超過(guò)10%。寧可積極診斷子宮破裂，也不要漏診，因?yàn)槿魏窝诱`將減少產(chǎn)婦的生存機(jī)會(huì)。子宮內(nèi)翻快速識(shí)別,迅速?gòu)?fù)位.注意血管迷走神經(jīng)性反射(癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓)。第35頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織殘留原因胎盤(pán)滯留：胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連（不是病理性侵入子宮肌層）粘著性胎盤(pán)：胎盤(pán)粘連、植入性胎盤(pán)、穿透性胎盤(pán)侵入性胎盤(pán)是指由于絨毛侵入肌層，使胎盤(pán)部分或全部粘連載子宮壁。主要原因是底蛻膜缺乏，其次底蛻膜損傷。按胎盤(pán)侵入肌層的深度分三個(gè)等級(jí)：侵入---絨毛種植不僅局限在蛻膜層，而且達(dá)到子宮肌層（占80%）。植入---絨毛廣泛侵入到肌層（占15%）。穿透---絨毛侵入延伸至（或穿過(guò)）漿膜層覆蓋在子宮表面（占5%）。

第36頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎盤(pán)異常植入的位置胎盤(pán)植入穿透胎盤(pán)

正常植入

粘連胎盤(pán)第37頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織殘留處理

根據(jù)胎盤(pán)滯留的原因,對(duì)癥處理,盡快娩出胎盤(pán),迅速止血。

人工剝離胎盤(pán)術(shù)停止子宮按摩確定分離面(胎盤(pán)與宮壁間界面)

手掌分離胎盤(pán)檢查宮腔給氧,開(kāi)二通道(補(bǔ)液,備血),做好手術(shù)準(zhǔn)備必要時(shí)經(jīng)腹手術(shù)第38頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手法剝離胎盤(pán)分離面第39頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手指探查宮腔取出殘留胎盤(pán)組織第40頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

凝血酶原因

凝血機(jī)制異常是導(dǎo)致產(chǎn)后出血罕見(jiàn)的原因。產(chǎn)前即可得以診斷,并可事先采取措施預(yù)防。此前存在的情況:特發(fā)性血小板減少性紫癜,

遺傳性假性血友病.

與產(chǎn)科相關(guān)情況:高血壓性疾病,

胎盤(pán)早剝胎死宮內(nèi)敗血癥藥物:阿司匹林,華法林等第41頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血酶原部分凝血激酶時(shí)間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物等第42頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血功能異常處理治療原有疾病維持:纖維蛋白原>100mg/dl(新鮮冰凍血漿)

血小板計(jì)數(shù)>5萬(wàn)(輸血小板)HCT>30%(輸濃縮紅細(xì)胞)第43頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理產(chǎn)后出血的階梯式方法步驟一評(píng)估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復(fù)蘇

查找原因?qū)嶒?yàn)室靜脈通道

探查子宮

RBCHB面罩吸氧探查生殖道凝血功能檢查檢測(cè)BP.P.R

查病史有無(wú)凝血功能異常

備血，交叉配血

放置導(dǎo)尿管

觀察血凝塊監(jiān)測(cè)血氧飽和度第44頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月步驟二針對(duì)病因治療ToneTissueTraumaThrombin按摩人工剝離胎盤(pán)糾正子宮內(nèi)翻糾正貧血加壓刮宮縫合撕裂術(shù)抗凝藥物確認(rèn)破裂處輸替代品第45頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月步驟三難治性出血處理——多科會(huì)診分享失敗

求助局部治療BP、凝血功能產(chǎn)科/外科醫(yī)師用手壓迫輸晶體（不宜過(guò)多）麻醉師宮腔填塞紗條血制品實(shí)驗(yàn)室/血庫(kù).ICU血壓加壓素動(dòng)脈栓塞經(jīng)對(duì)癥治療仍不能控制的難治性出血，應(yīng)考慮：

延遲性羊水栓塞（10%）直接進(jìn)入DIC，起病突然發(fā)展快。

不典型子宮破裂常見(jiàn)經(jīng)陰道分娩。

第46頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月步驟四手術(shù)修復(fù)撕裂血管結(jié)扎(子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈)子宮切除第47頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月步驟五