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文檔簡介
關(guān)于產(chǎn)后出血的防治第1頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月目標能說出導致產(chǎn)后出血的重要原因.說出預防產(chǎn)后出血的方法.討論產(chǎn)后出血認識上的困難性.能描述產(chǎn)后出血的初步處理方法.第2頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月789j產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥,其發(fā)生率占分娩數(shù)的3-5%,居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因之首,也是全球性問題。在發(fā)達國家,常常能夠預見病情并加以預防,因此僅見于有關(guān)產(chǎn)科出血死亡率的病例報告。在發(fā)展中國家,因產(chǎn)科出血導致死亡病例中出產(chǎn)后出血占較高比例,產(chǎn)科出血并發(fā)癥致死最常見的原因是妊娠物排出不全并發(fā)宮縮乏力,導致低血容量性休克和凝血功能障礙。陰道分娩平均出血量約500ml,而剖宮產(chǎn)則在1000ml。第3頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血診治的臨床思路
如何準確診斷如何評估產(chǎn)后出血嚴重狀態(tài)如何尋找最佳治療方案如何體現(xiàn)搶救的有效性和及時性強調(diào)預防手段的循證證據(jù)精確及時記錄生命體征;留下所有敷料正確估計出血量;制定急救管理和預案。第4頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
需要記住的是:
有20%的產(chǎn)后出血并沒有發(fā)生的危險因素.因此我們對每一位產(chǎn)婦需要警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。
盡量減少產(chǎn)后出血。
盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血。第5頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月一產(chǎn)后出血的危險因素
產(chǎn)前
產(chǎn)中
產(chǎn)后子癇前期重度第三產(chǎn)程>30mim膀胱脹初產(chǎn)會陰切開全麻多胎下降受阻有產(chǎn)后出血史軟產(chǎn)道撕裂有剖宮產(chǎn)史前置胎盤手術(shù)分娩(剖宮產(chǎn)及胎盤早剝陰道助產(chǎn))子宮損傷縮宮素加強宮縮急產(chǎn)產(chǎn)程延長胎盤殘留
第6頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血防治評分項目0123妊高病
無輕無
重人流刮宮史012≥3宮底高度<90th-->90th
血小板計數(shù)≥80<80<50<20晚期產(chǎn)前出血史無--有分娩方式順產(chǎn)--陰道手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)程活躍期正常->10h滯產(chǎn)三程時間(分)<1010—1415—20>20使用宮縮劑時間胎肩娩出后胎身娩出后胎盤娩出后未用
會陰切開無
-
有-第7頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
評分表總分為29分,≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血,應(yīng)警惕并及時采取預防措施以減少產(chǎn)后出血。
醫(yī)療條件受限或無輸血條件的醫(yī)院應(yīng)考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。第8頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月二產(chǎn)后出血的預防
檢查產(chǎn)前血Hb,在產(chǎn)前糾正貧血。會陰切開不作為常規(guī)。第三產(chǎn)程以“主動處理”代替“期待處理”。產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道流血情況,可能會發(fā)現(xiàn)被忽略的慢性,持續(xù)的出血。
第9頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月胎盤剝離過程的四個階段潛伏期胎盤附著面子宮壁變薄,沒有胎盤附著的子宮壁收縮。宮縮胎盤附著面子宮壁變厚。分離胎盤從子宮壁剝離。娩出胎盤從宮腔娩出。
有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦中幾乎有一半胎盤剝離的方式是翻轉(zhuǎn)式的從基底部開始剝離,這提示子宮疤痕處肌張力欠佳。第10頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月第三產(chǎn)程處理
期待處理積極處理
等待胎盤剝離在胎肩娩出后給予縮宮素
臍帶未夾閉迅速夾閉和切斷臍帶促進胎盤剝離
胎盤自行娩出臍帶牽引助娩胎盤
在胎盤娩出后給予縮宮素或哺乳(不預防性應(yīng)用)
已明確得出積極處理能顯著降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率
第11頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)時出血常見的原因損傷較多見為子宮下段、闊韌帶、陰道撕裂及血管損傷。原因子宮下段菲??;子宮畸形;切口過小,出頭困難,協(xié)助用力過猛;胎兒畸形如聯(lián)體胎兒。預防術(shù)前充分估計,與助手很好配合。治療及時發(fā)現(xiàn)損傷,充分暴露縫合至撕裂的遠端,避免輸尿管與膀胱的損傷。第12頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月三產(chǎn)后出血的處理嚴格測量出血量是處理產(chǎn)后出血的前提.目前臨床常用的三種方法:稱重法:將分娩前產(chǎn)婦所需用品稱重,再將產(chǎn)后被血浸濕的物品稱重后減去原重量,按血液比重
1.05g核算為1ml。容積法:用量杯,彎盤或?qū)S卯a(chǎn)后接血容器收集,并用量杯測量。面積法:按事先測算過的血液浸濕的面10cmX10cm為
10ml,15cmX15cm為15ml。
第13頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
如已發(fā)生了失血性休克,最好測量中心靜脈壓以估計失血量的多少和血容量是否補足.
中心靜脈壓正常為6---12mmH20,<10mmH20表示血容量不足.
第14頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
若無條件測量中心靜脈壓,可以根據(jù)癥狀和體征評估.收縮壓<80mmHg或脈壓差<25mmHg,表示血容量不足,失血量>800ml。產(chǎn)后血Ht<30%或Hb50---70g/L,表示失血量>1000ml。休克指數(shù)(ST)=脈率/收縮壓正常0.5
ST=1.0示出血量(20---30%)1000---1500ml,臨床可出現(xiàn)血壓輕度下降,心率增快。
ST=1.5示出血量(30---50%)1800---2000ml,產(chǎn)婦休克癥狀已很明顯。
ST=2.0示出血量(50---70%)>2000ml。尿量<25ml/h,說明出血量>2500ml。
第15頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血常用的治療方法
一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血時,需要迅速作出一般復蘇處理.求助必要時請上級醫(yī)師及相關(guān)科室協(xié)助處理。保持氣道通暢吸氧,必要時氣管插管。開放二通道給予生理鹽水或其他晶體液。監(jiān)測生命體征
BP,HR,R,PO2,CVP等。準確估計出血量
記尿量針對出血原因處理(特異性處理)
第16頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月補充血容量
輸液可快速輸平衡液或右旋醣酐,在休克早期不宜輸葡萄糖,加重酸中毒.
輸血可補充循環(huán)血量,改善微循環(huán),同時提高輸氧功能,最好是新鮮血液.輸血量應(yīng)為實際喪失量加擴大的毛細血管床量,原則上為等量補血加500-600ml,不可過多。
第17頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
臨床上可參考收縮壓,指導每小時應(yīng)補充的血容量
收縮壓90---80mmHg,可補充500ml,
<80---60mmHg,可補充1000ml,
<60---40mmHg,可補充1500ml,
<40mmHg,應(yīng)補充3000ml.第18頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
補充血容量的原則:是患者要達到兩個“100”和兩個“30”。即:收縮壓>100mmHg,HR<100次min
尿量>30ml/h,Ht>30%
說明患者血容量已得到充分的恢復.
第19頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月糾正酸中毒
可給予5%SB200ml。應(yīng)用皮質(zhì)激素氫考300mg或DXM20---40mg靜注,以后每4-6h減半量重復注射,可改善血流動力學,使休克迅速好轉(zhuǎn)。DIC的檢測對治療及估計預后有關(guān)。大量廣譜抗生素使用。
第20頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月當心血管功能受損而未見明顯失血時,要考慮是否有潛在的血腫,子宮破裂,部分內(nèi)翻,過敏,羊水栓塞或肺栓塞。如胎盤娩出前有大量活躍性出血,在控制牽拉臍帶的同時給予縮宮素,必要時人工剝離胎盤。如胎盤未能完整娩出,殘留部分需要用手取或刮宮處理。在胎盤與子宮壁間不能找到明確的界限,可能是由于胎盤植入或與其相關(guān)的情況,這是往往需要剖宮或手術(shù)治療。第21頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
胎盤娩出導致活躍性出血最常見的原因是宮縮乏力。
首先通過按摩子宮;
使用縮宮劑:縮宮素,卡前列素,米索;必要時最終可能通過手術(shù)來診斷和治療無反應(yīng)的子宮乏力,胎盤植入,部分或持續(xù)的子宮內(nèi)翻,子宮破裂或生殖道血腫。第22頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血特異性治療方法
如果出血時間長或出血量大時,應(yīng)記住復蘇的要點“ABC”,即:保持氣道通暢(airway)
維持呼吸(breething)維持循環(huán)(circulation)第23頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
產(chǎn)后出血的特異性原因可用“4T”記憶法有助于我們牢記.Tone(張力)宮縮乏力發(fā)生率70—90%Trauma(損傷)宮頸,陰道及會陰撕裂;盆腔血腫;子宮內(nèi)翻;子宮破裂發(fā)生率20%Tissue(組織)組織殘留,胎盤植入發(fā)生率10%Thrombin(凝血酶)凝血機制異常發(fā)生率1%第24頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月宮縮乏力原因全身原因:精神因素,鎮(zhèn)靜劑,頭盆不稱、胎位異常等導致產(chǎn)程延長,妊娠高血壓疾病,低蛋白血癥,重度貧血等慢性全身性疾病。局部原因:肌纖維膨大,子宮肌瘤,子宮畸形等。
宮縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。表現(xiàn)有胎盤剝離延緩,間歇性陰道流血多,有血凝塊,按壓宮底有大量的血或血塊排出,子宮軟甚至輪廓不清。若快速大量的出血,產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)休克。第25頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月宮縮乏力處理(一)子宮按摩可以壓迫子宮肌層血管并刺激宮縮.步驟:一手置入陰道將宮體上推,另一手放在子宮上將子宮壓向陰道內(nèi)的手;腹部的手按摩子宮后壁,同時陰道內(nèi)的手按摩子宮前壁。(二)宮腔水囊填塞注入250---500---1000ml
液體,24—48h取出。需防脫落抗感染。(三)子宮捆綁術(shù)(B—Lynch縫線法)第26頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月雙手按摩與壓迫子宮第27頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月第28頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月(二)宮縮劑
縮宮素催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì).能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮,減少子宮血流量。合理使用量林格氏液1000ml+20u,以每分鐘250ml/h的速度靜注,相當于80mu/min,靜注不能大于120mu/min.對心血管疾病影響不大。但直接5---10u靜推,有時會有血壓下降,不純的縮宮素還可引起冠狀動脈收縮,不可使用。當催產(chǎn)素受體位點飽和后,增加藥量將不會起作用。若采用子宮肌層內(nèi)給藥,可將子宮上推朝向腹壁,直接注射。
第29頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月子宮肌層內(nèi)給予宮縮劑第30頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月前列腺素此類藥物通常是在前述方法使用不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。因其副作用多,故應(yīng)慎用。掌握禁忌證,如過敏,哮喘,活動性心肺肝腎疾病等??ㄇ傲兴兀ㄐ滥概妫?50ug/次,肌注或靜注可15min重復,總量可達2mg,或8次。米索可口服或直腸給藥可減少產(chǎn)后出血,較安全。研究顯示直腸用藥可替代縮宮素解決其貯存和注射問題(縮宮素必須保存在4度來維持藥效,而米索即便在很高的溫度下仍可保存幾年甚至更久),但有副作用(發(fā)抖、惡心、嘔吐、腹瀉)和藥效較低,不適合常規(guī)使用預防產(chǎn)后出血。
第31頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月(三)填塞宮腔
應(yīng)用無菌紗條填塞宮腔,有明顯的局部止血作用.在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中能起到一定的作用.
方法:用4---6層紗布做成7—8cmX2—4.5m紗條消毒備用,用手或卵圓鉗進行填塞.對有子宮破裂征象或?qū)m內(nèi)感染者,此術(shù)為禁忌。
要點:1.填塞要及時,已休克者不適用。2.依次自宮底向外填塞宮腔和陰道,不能留空隙,一般在1h內(nèi)止血,24h后慢慢取出。剖宮產(chǎn)術(shù)中亦可使用。亦可用碘伏浸泡,24---72h取出。3.若填塞4---6h,T>38*應(yīng)在手術(shù)室抽取紗條,維持靜脈通道,加用縮宮素,30---40min取完。
第32頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月(四)血管結(jié)扎
子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)(腹腔內(nèi)法,腹腔外法)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(抗休克治療后可施行)切除子宮術(shù)要掌握切宮時機和指針,不可回避,不可濫用,不失時機。第33頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷原因產(chǎn)道損傷子宮破裂子宮內(nèi)翻第34頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷治療仔細檢查確定損傷的部位及程度(檢查宮頸,陰道撕裂或血腫,手術(shù)切口撕裂等)及時修補,血腫挖除縫合。子宮破裂(有胎心變化,陰道流血,腹部壓痛,產(chǎn)婦心率加速,出現(xiàn)與外出血不成正比的循環(huán)衰竭等)一旦確診立即手術(shù)。近年來剖宮產(chǎn)率增加,使子宮破裂發(fā)生率有所升高,剖宮產(chǎn)切口疤痕裂開是最主要的原因。也常見于產(chǎn)程過長。初產(chǎn)婦子宮破裂不超過10%。寧可積極診斷子宮破裂,也不要漏診,因為任何延誤將減少產(chǎn)婦的生存機會。子宮內(nèi)翻快速識別,迅速復位.注意血管迷走神經(jīng)性反射(癥狀性心動過緩或低血壓)。第35頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月組織殘留原因胎盤滯留:胎盤嵌頓、胎盤粘連(不是病理性侵入子宮肌層)粘著性胎盤:胎盤粘連、植入性胎盤、穿透性胎盤侵入性胎盤是指由于絨毛侵入肌層,使胎盤部分或全部粘連載子宮壁。主要原因是底蛻膜缺乏,其次底蛻膜損傷。按胎盤侵入肌層的深度分三個等級:侵入---絨毛種植不僅局限在蛻膜層,而且達到子宮肌層(占80%)。植入---絨毛廣泛侵入到肌層(占15%)。穿透---絨毛侵入延伸至(或穿過)漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)。
第36頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月胎盤異常植入的位置胎盤植入穿透胎盤
正常植入
粘連胎盤第37頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月組織殘留處理
根據(jù)胎盤滯留的原因,對癥處理,盡快娩出胎盤,迅速止血。
人工剝離胎盤術(shù)停止子宮按摩確定分離面(胎盤與宮壁間界面)
手掌分離胎盤檢查宮腔給氧,開二通道(補液,備血),做好手術(shù)準備必要時經(jīng)腹手術(shù)第38頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月手法剝離胎盤分離面第39頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月手指探查宮腔取出殘留胎盤組織第40頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
凝血酶原因
凝血機制異常是導致產(chǎn)后出血罕見的原因。產(chǎn)前即可得以診斷,并可事先采取措施預防。此前存在的情況:特發(fā)性血小板減少性紫癜,
遺傳性假性血友病.
與產(chǎn)科相關(guān)情況:高血壓性疾病,
胎盤早剝胎死宮內(nèi)敗血癥藥物:阿司匹林,華法林等第41頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月
實驗室檢查血常規(guī)凝血酶原部分凝血激酶時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物等第42頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月凝血功能異常處理治療原有疾病維持:纖維蛋白原>100mg/dl(新鮮冰凍血漿)
血小板計數(shù)>5萬(輸血小板)HCT>30%(輸濃縮紅細胞)第43頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月處理產(chǎn)后出血的階梯式方法步驟一評估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復蘇
查找原因?qū)嶒炇异o脈通道
探查子宮
RBCHB面罩吸氧探查生殖道凝血功能檢查檢測BP.P.R
查病史有無凝血功能異常
備血,交叉配血
放置導尿管
觀察血凝塊監(jiān)測血氧飽和度第44頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月步驟二針對病因治療ToneTissueTraumaThrombin按摩人工剝離胎盤糾正子宮內(nèi)翻糾正貧血加壓刮宮縫合撕裂術(shù)抗凝藥物確認破裂處輸替代品第45頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月步驟三難治性出血處理——多科會診分享失敗
求助局部治療BP、凝血功能產(chǎn)科/外科醫(yī)師用手壓迫輸晶體(不宜過多)麻醉師宮腔填塞紗條血制品實驗室/血庫.ICU血壓加壓素動脈栓塞經(jīng)對癥治療仍不能控制的難治性出血,應(yīng)考慮:
延遲性羊水栓塞(10%)直接進入DIC,起病突然發(fā)展快。
不典型子宮破裂常見經(jīng)陰道分娩。
第46頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月步驟四手術(shù)修復撕裂血管結(jié)扎(子宮動脈、髂內(nèi)動脈、卵巢動脈)子宮切除第47頁,課件共55頁,創(chuàng)作于2023年2月步驟五
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