老年糖尿病的管理

老年糖尿病的管理

蚌醫(yī)一附內(nèi)分泌科2015、7、212021/10/101主要內(nèi)容一、老年糖尿病的流行趨勢(shì)二、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)三、老年糖尿病的診斷四、治療原則和目的五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對(duì)策2021/10/102一、老年糖尿病的流行趨勢(shì)

1.老年糖尿病是指年齡在60歲以上的人所患的糖尿病，包括60歲以后發(fā)生的以及60歲以前發(fā)病并延續(xù)到60歲以后的患者。

2.隨著社會(huì)的進(jìn)步、人口老齡化的進(jìn)展及生活方式的改變，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。

2021/10/1033.目前中國(guó)老年人群約占總?cè)丝诘?0%，其中糖尿病的患病率為10%。4.上海2001年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年糖尿病的患病率達(dá)到18.7%，顯著高于一般人群。

5.老年糖尿病易導(dǎo)致嚴(yán)重的大血管及微血管病變。因此，重視老年糖尿病的防治工作，降低患病率，減少并發(fā)癥及致殘率是一項(xiàng)刻不容緩的工作。2021/10/104老年人生理特征各臟器的儲(chǔ)備功能降低，應(yīng)激能力下降。對(duì)外界環(huán)境改變的適應(yīng)和反應(yīng)能力減退。對(duì)內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)能力緩慢和減退。對(duì)感染的防御能力差。2021/10/105老年人的患病特點(diǎn)主訴不多，自覺(jué)癥狀輕，或主訴與客觀病情不相符。癥狀不典型?？沙霈F(xiàn)與所患疾病無(wú)直接關(guān)系的異常改變?；疾『笠壮霈F(xiàn)病情急劇加重。2021/10/106二、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)

1.在糖尿病前期（葡萄糖調(diào)節(jié)異常階段）一般多種代謝異常同時(shí)存在。

2.病情隱匿，“三多一少”典型癥狀少見(jiàn)。

3.餐后血糖升高明顯，空腹血糖升高幅度較輕（餐后血糖監(jiān)測(cè)的重要性）。

4.慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥同時(shí)并存，且多數(shù)程度嚴(yán)重，致殘致死率高。2021/10/1075.腎糖閾增高，尿糖不能反應(yīng)血糖情況（由于合并動(dòng)脈粥樣硬化及腎小球硬化,腎小球?yàn)V過(guò)率降低）6.急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。7.老年糖尿病可出現(xiàn)一些特殊的臨床表現(xiàn)，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見(jiàn)于老年人，多數(shù)（約2/3）發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。2021/10/1088.老年人多臟器功能減退，使用藥物明顯受限。9.低血糖的癥狀不典型，且對(duì)低血糖耐受性差，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的致死性的低血糖。10.老年患者對(duì)治療的依從性差，認(rèn)知功能有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑的人群比例大，抑郁的發(fā)生率高，服用多種藥物者常見(jiàn)。2021/10/109（二）精神和心理障礙發(fā)生率高老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診斷為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上的憂傷、焦慮，容易使血糖升高。老年人易受道聽(tīng)途說(shuō)的影響，如“胰島素會(huì)上癮”等等，因此不敢吃藥，更不愿注射胰島素。易輕信廣告，一聽(tīng)說(shuō)能“根治”、“不反彈”，就去買(mǎi)降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖沒(méi)有降下來(lái)，反而耽誤了早期治療的良機(jī)，產(chǎn)生了并發(fā)癥。2021/10/1010（三）慢性并發(fā)癥多

有一項(xiàng)調(diào)查表明，合并：心血管疾病79.22%腦血管、神經(jīng)疾病37.76%眼病70.13%腎病45.45%足病37.66%感染24.68%2021/10/1011三、糖尿病診斷若有典型糖尿病癥狀，一次血糖達(dá)標(biāo)可診斷。1.隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。2.FBG≥7.8mmol/L。3.OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。若無(wú)典型癥狀，需兩次血糖或兩點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo)1.兩次FBG≥7.8mmol/L。2.兩次OGTT后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。3.一次FBG≥7.8mmol/L+OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。2021/10/1012四、治療原則和目的治療原則全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）綜合治療（五駕馬車(chē)）長(zhǎng)期治療，個(gè)體化治療目的改善癥狀，保證生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命

2021/10/1013（一）綜合治療

“五駕馬車(chē)”，缺一不可

1.糖尿病教育是前提

2.合理的飲食計(jì)劃

3.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

4.藥物治療是重要的手段

5.血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證

基礎(chǔ)2021/10/10141.糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識(shí)減少無(wú)知的代價(jià)

要考慮到老年人的聽(tīng)力、視力、認(rèn)知能力下降的特點(diǎn)，教育對(duì)象要擴(kuò)大到老年患者的家屬或陪護(hù)人員、監(jiān)護(hù)人。2021/10/1015（1）心理因素對(duì)糖尿病患者的影響由于糖尿病尚不能根治，病人必須堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，使病人承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)。不良情緒通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌因素如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為“血糖難控因素”。糖尿病患者因精神緊張、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、絕望、憂郁、沮喪或激動(dòng)可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。國(guó)內(nèi)外大量研究也表明：行為模式、應(yīng)激、情緒等心理社會(huì)因素與糖尿病密切相關(guān)。2021/10/1016（2）老年糖尿病常見(jiàn)的心理問(wèn)題因患病時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認(rèn)為給家庭增加負(fù)擔(dān)，感到內(nèi)疚和自責(zé)。對(duì)治療失去信心，自暴自棄，對(duì)用藥產(chǎn)生對(duì)立態(tài)度，不配合治療，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，表現(xiàn)出冷漠、消極的態(tài)度。研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高的精神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)較為顯著。2021/10/1017（3）心理疏導(dǎo)的必要性心理疏導(dǎo)：正確對(duì)待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治療可以像其他老人一樣安度晚年，享受生活。“既來(lái)之，則安之”要心胸開(kāi)闊、樂(lè)觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病的心理基礎(chǔ)。不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和惡化病情，應(yīng)予重視。相反，當(dāng)情緒緊張消除，心理障礙排除后，血糖會(huì)降低，胰島素需要量也減少。但也不要不以為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。

2021/10/10182.

飲食療法控制總熱量根據(jù)理想體重、勞動(dòng)強(qiáng)度、年齡和合并癥情況，綜合判斷

簡(jiǎn)易計(jì)算法：主食=身高的尾數(shù)（如1.7米，則主食7兩/天）合理配餐:碳水化合物55%～60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。少量多餐、高纖維飲食、戒煙限酒。

2021/10/1019成功的飲食治療平衡飲食、始終如一地控制總熱能。盡其所能享受生活的樂(lè)趣。與個(gè)人文化背景、飲食習(xí)慣、個(gè)人愛(ài)好相吻合，便于長(zhǎng)期堅(jiān)持。醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家屬攜手共進(jìn)。2021/10/10203.運(yùn)動(dòng)療法

（1）注意：量力而行，循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)烈、

競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)。

(2)作用：改善和增強(qiáng)心肺功能降低體重，增強(qiáng)胰島素敏感性降低血糖和改善脂代謝調(diào)整情緒

2021/10/1021(3)運(yùn)動(dòng)頻率1、每天運(yùn)動(dòng)至少1次。2、每次運(yùn)動(dòng)至少30~60分鐘，30分鐘運(yùn)動(dòng)距離3公里。3、每周運(yùn)動(dòng)不少于5次。4、每周運(yùn)動(dòng)180分鐘左右（6個(gè)30分鐘）。5、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=170—年齡（有氧運(yùn)動(dòng)）。老年人應(yīng)逐步增加運(yùn)動(dòng)量（個(gè)體化）。2021/10/1022（4）運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)方式：步行、慢跑、快走、騎自行車(chē)，避免劇烈或?qū)剐赃\(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)：（1）防脫水（備水）（2）防低血糖（備糖）（3）防外傷（4）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)2021/10/1023（5）運(yùn)動(dòng)禁忌癥伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、嚴(yán)重的神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍等）病情不穩(wěn)定如空腹血糖>15mmol/L急性代謝紊亂階段易發(fā)低血糖者合并心絞痛和腦供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活動(dòng)性肺結(jié)核等）2021/10/10244.血糖監(jiān)測(cè)

1.血糖：每周至少2次，包括空腹和餐后兩小時(shí)。鼓勵(lì)每周至少測(cè)1天4-7次的血糖譜。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：每3～6月一次。3.尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細(xì)胞等。2021/10/1025（二）老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)空腹血糖<7.8mmol/L餐后2h血糖<11.1mmol/L糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（<7.5%）以內(nèi)適當(dāng)放寬的原則

反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；老年人合并其他疾病（如心腦血管疾?。?021/10/10262005年IDF全球指南中國(guó)糖尿病指南HbA1c<6.5%<6.5%空腹血糖<6.0mmol/L<6.0mmol/L餐后血糖<8mmol/L<8mmol/L中國(guó)指南中的糖尿病治療目標(biāo)2005IDFGuideline中國(guó)糖尿病防治指南2021/10/10271.老年糖尿病治療目的1.使血糖得到合理控制，防止高血糖產(chǎn)生的急性并發(fā)癥。2.阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)程。3.盡量避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。2021/10/10282.何時(shí)使用降糖藥物對(duì)于血糖升高不明顯的老年2型糖尿病患者，治療初期可僅給予合理的飲食和運(yùn)動(dòng)治療。2-3個(gè)月后，如果血糖及糖化血紅蛋白不能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，或剛診斷時(shí)血糖較高，空腹血糖在11.1mmol/L以上或餐后2h血糖在13.9mmol/L以上，應(yīng)開(kāi)始給予藥物治療。2021/10/10293.抗糖尿病藥物

(anti-diabeticdrugs)口服抗糖尿病藥物胰島素中藥2021/10/1030口服抗糖尿病藥物

胰島素促泌劑：促使胰島素分泌

磺酰脲類（第一代：D860、第二代：格列奇特第三代：格列美脲）：餐前半小時(shí)噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗

羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮：空腹或進(jìn)餐

格列奈類：刺激胰島素早期分泌

瑞格列奈（孚萊迪、諾和龍）：進(jìn)餐服用

a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖（拜糖平）：與第一口飯嚼服雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出二甲雙胍：餐中或餐后服

又稱抗高血糖藥物降血糖藥物2021/10/1031

胰島素（Insulin)動(dòng)物胰島素（豬）正規(guī)胰島素（RI）、長(zhǎng)效胰島素（PZI）

人胰島素超短效胰島素賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）短效胰島素諾和靈R

中效胰島素諾和靈NPH

甘舒霖NPH

預(yù)混人胰島素諾和靈30R諾和靈50R

優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌林25

甘舒霖30R人胰島素類似物超速效Lispro或Aspart（門(mén)冬胰島素又叫諾和銳30）超長(zhǎng)效人胰島素類似物：Detemir，Gargine

（來(lái)得時(shí)）

2021/10/10324.老年人抗糖尿病藥物的選擇上述藥物均可用于治療老年人糖尿病。要做到高度的個(gè)體化和階段性。小劑量開(kāi)始。注意低血糖：飲食不規(guī)則。肝腎功能相對(duì)減退，藥物代謝與排泄延緩。對(duì)低血糖的感知能力降低，反調(diào)節(jié)機(jī)制減弱。常合并心腦血管疾病，易導(dǎo)致心腦血管事件。

2021/10/10335老年患者應(yīng)用胰島素增敏劑應(yīng)注意1.急慢性肝損害者,肝酶升高大于2.5倍,禁用。2.該類藥物可引起水鈉潴留，加重潛在的心功能不全，應(yīng)用前應(yīng)了解患者呼吸與循環(huán)功能。3.禁用于糖尿病酮癥酸中毒患者。4.應(yīng)用期間應(yīng)定期檢查肝腎功能、心功能、外周血象。2021/10/10346、胰島素1.

種類多：動(dòng)物胰島素、人胰島素和類似物2.劑型多：短效、超短效、中效、長(zhǎng)效、超長(zhǎng)效、預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物3.根據(jù)具體情況均可選擇4.可與口服藥物聯(lián)合5.注意注射劑量（老年視力降低，操作動(dòng)手能力較差）6.注意低血糖的預(yù)防2021/10/1035胰島素治療時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題1.胰島素治療的同時(shí)，更應(yīng)該堅(jiān)持合理的糖尿病飲食及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療。2.從小劑量開(kāi)始，尤其是對(duì)體重指數(shù)偏低或未曾使用過(guò)胰島素者，應(yīng)當(dāng)高度地個(gè)體化，應(yīng)注意同一個(gè)患者不同的疾病階段對(duì)胰島素的需要量可能有很大差異。3.當(dāng)有合并使用多種藥物時(shí)，可能有的藥物會(huì)影響胰島素的分泌或胰島素的作用，應(yīng)用或停用此類藥物可導(dǎo)致血糖有較大的波動(dòng)，應(yīng)予注意。2021/10/1036增強(qiáng)胰島素作用的藥物有：口服抗凝血藥物、水楊酸鹽、磺胺類、甲胺蝶呤以及口服降糖藥物、蛋白同化激素。

拮抗胰島素作用的藥物有：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、煙酸衍生物、?受體阻滯劑等。2021/10/1037

4.動(dòng)物胰島素在應(yīng)用過(guò)程中，體內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)的抗體，使胰島素的用量逐漸加大，而一旦改用人胰島素，需要減少胰島素用量的10%-20%，根據(jù)治療反應(yīng)再進(jìn)行調(diào)整。

5.短效胰島素的作用高峰在注射后2-4h，對(duì)餐后2h血糖高的患者一味增加餐前胰島素，有可能增加下一餐餐前低血糖發(fā)生的可能性。超短效胰島素的注射時(shí)間、作用高峰時(shí)間與短效胰島素不同，控制餐后血糖較容易，低血糖的發(fā)生率相對(duì)較低。2021/10/10386.對(duì)強(qiáng)化治療的糖尿病患者，不宜只增加短效胰島素的劑量而忽視中效或長(zhǎng)效胰島素的應(yīng)用。中效或長(zhǎng)效胰島素的應(yīng)用可以模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，可以減輕餐前短效胰島素劑量的壓力，避免下一餐前低血糖的發(fā)生。7.空腹血糖高的原因可能是多方面的，睡前中效胰島素的劑量是否合適，可檢測(cè)0時(shí)、2時(shí)、4時(shí)的血糖協(xié)助判斷，以明確空腹高血糖是胰島素劑量不足還是由于夜間出現(xiàn)不被感知的低血糖。2021/10/10398.采取胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，低血糖的發(fā)生率增加，應(yīng)盡量注意避免。對(duì)高齡老年患者、精神異常、藥物依賴或已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥又無(wú)法自我檢測(cè)血糖的老年患者，不宜采取強(qiáng)化胰島素治療。2021/10/1040（三）控制危險(xiǎn)因素，全面防治并發(fā)癥1.老年糖尿病患者常合并代謝綜合征，慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重，死因主要是心腦血管疾病。因此全面控制心腦血管危險(xiǎn)因素對(duì)減少其致殘率、致死率有著重要的意義。2.循證醫(yī)學(xué)表明，降低高血壓和高血脂，減輕血液高凝狀態(tài)可明顯降低腦卒中和急性心肌梗死的發(fā)生率及死亡率。2021/10/10411.降壓要求“達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、個(gè)體化”達(dá)標(biāo):130/80mmHg

糖尿病腎病患者24h尿蛋白>1g者，血壓控制在120/75mmHg。

老年糖尿病動(dòng)脈硬化，臨床常見(jiàn)多種降壓藥物聯(lián)用血壓卻難以達(dá)標(biāo)。可配合中藥，收效甚佳。2021/10/10422.糾正脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為T(mén)G升高及HDL-C降低，可伴T(mén)C及其LDL-C的升高。HDL-C降低為心腦血管獨(dú)立致病因素?？紤]到老年人肝腎功能減退的生理特點(diǎn)，單用或聯(lián)合使用上述調(diào)脂藥物均存在“矯枉過(guò)正”的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)效益比值值得深思。2021/10/1043在降糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，往往伴同低血糖的發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值得關(guān)注的。2021/10/1044五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對(duì)策人體正常血糖的維持有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能協(xié)調(diào)一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應(yīng)障礙是低血糖發(fā)生的重要的病理基礎(chǔ)。1.老年人進(jìn)食少時(shí)，又未能相應(yīng)減少降糖藥的用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖的直接原因。2.老年人肝功能下降使磺脲類藥物代謝降解及清除降低，磺脲類藥物幾乎為60歲以上老人低血糖的主要原因。2021/10/10453.糖尿病合并腎臟病變時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，口服降糖藥在體內(nèi)蓄積及胰島素降解的延緩，均可導(dǎo)致低血糖。4.老年人多合并多種疾病，有可能聯(lián)用多種藥物，而很多藥物與降糖藥物有協(xié)同作用，如阿司匹林可使胰島細(xì)胞分泌亢進(jìn)，致使胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌的作用）減少則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。2021/10/1046低血糖三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn)1.低血糖癥狀2.發(fā)作時(shí)血糖<3.9mmol/L3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解2021/10/1047老年人易發(fā)生低血糖的及特點(diǎn)

當(dāng)血糖降到某一臨界水平時(shí)，便對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，神經(jīng)電活動(dòng)紊亂，表現(xiàn)出相應(yīng)的局灶性癥狀和體征。

先兆癥狀：

1.交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、緊張、焦慮、饑餓、軟弱無(wú)力及顫抖等；

2.神經(jīng)低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽(tīng)力減退、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺(jué)、躁動(dòng)、行為異常、抽搐及偏癱等。糖尿病患者治療中出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，進(jìn)行相應(yīng)處理。

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注意無(wú)癥狀性低血糖：