腦梗死病人的護理-王雪

腦梗死病人的護理-王雪第一頁，共43頁。學習目

標【掌握】各型腦血管疾病病人的護理評估、主要護理診斷及護理措施；【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)?！玖私狻扛餍湍X血管疾病的診斷與治療要點。

第二頁，共43頁。腦血管疾病概述第三頁，共43頁。腦血管疾?。–VD）是指在腦血管病變或血流障礙的基礎上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、腦血管疾病的定義第四頁，共43頁。常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾

社會和家庭帶來沉重負擔CVD

第五頁，共43頁。二、腦血管疾病的分類根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為：TIA（小于24小時）和腦卒中（超過24小時）根據(jù)病理性質(zhì)分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）

根據(jù)發(fā)病急緩分為：急性和慢性（腦動脈硬化癥和血管性癡呆）。第六頁，共43頁。三、腦的血液循環(huán)1、腦的血液供應頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦底動脈環(huán)

第七頁，共43頁。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動脈系統(tǒng)：供應大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液第八頁，共43頁。腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。此環(huán)對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應具有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。第九頁，共43頁。第十頁，共43頁。1）腦部代謝特點：血流豐富：800-1000ml/min,占每分心搏出量的20%；

無葡萄糖和氧的儲備，對缺血缺氧性損害十分敏感。2）腦血流調(diào)節(jié)：自動調(diào)節(jié)（Bayliss效應）：60-160mmHg2、腦血流量的調(diào)節(jié)第十一頁，共43頁。血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等

四、腦血管疾病的病因和危險因素第十二頁，共43頁。心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

第十三頁，共43頁。五、腦血管疾病的預防

早期檢查；防治危險因素；藥物預防（如選用阿司匹林）第十四頁，共43頁。腦卒中預防

一級預防適和人群二級預防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)

三級預防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預防，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預防，發(fā)生后積極治療康復治療第十五頁，共43頁。腦梗死

cerebralinfarction，CI第十六頁，共43頁。腦血栓形成（CT）:即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是腦梗死中最常見的臨床類型，在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經(jīng)癥狀和體征。第十七頁，共43頁。（一）病因與發(fā)病機制

最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動脈炎等引起的感染性血管炎；還見于DIC、顱內(nèi)外夾層動脈瘤等。

第十八頁，共43頁。（二）病理改變早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時后才能辨認。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風囊。第十九頁，共43頁。（三）臨床表現(xiàn)

1.臨床特點

多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1～2天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。第二十頁，共43頁。2、臨床類型完全型：起病后6小時內(nèi)病情達高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。。進展型：發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。緩慢進展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1～3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。第二十一頁，共43頁。（四）實驗室及其他檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查；CT檢查：最常用，24h后梗死區(qū)呈低密度影像MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高第二十二頁，共43頁。第二十三頁，共43頁。（五）診斷要點

1、中、老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素；2、靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復的TIA發(fā)作史；3、偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達高峰，多無意識障礙；4、結(jié)合CT或MRI可明確診斷。第二十四頁，共43頁。（六）治療要點原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。

改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

恢復期：康復治療，促進神經(jīng)功能恢復。第二十五頁，共43頁。1.急性期治療

（1）溶栓治療

早期溶栓：在發(fā)病6小時以內(nèi)進行溶栓使血管再通主要溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶（UK）第二十六頁，共43頁。（2）調(diào)整血壓

急性期應維持病人血壓于較平時稍高水平，以保證腦部灌注。除非血壓過高：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg第二十七頁，共43頁。（3）防治腦水腫發(fā)病后3-5天達高峰高顱壓征象：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙甘露醇第二十八頁，共43頁。（4）控制血糖（5）抗血小板聚集（6）抗凝治療（7）腦保護治療（8）高壓氧艙治療（9）中醫(yī)中藥治療（10）外科或介入治療（11）早期康復治療第二十九頁，共43頁。2.恢復期治療

康復治療是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等第三十頁，共43頁。（七）預防措施易復發(fā)，且一次比一次嚴重。小劑量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長期服用。出現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達的生活態(tài)度，避免情緒激動，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。

第三十一頁，共43頁。【護理評估】

1、病史

（1）病因和危險因素

（2）起病情況和臨床表現(xiàn)

（3）心理-社會狀況（八）腦梗死病人的護理第三十二頁，共43頁。2、身體評估（1）生命體征（2）意識狀態(tài)（3）頭頸部檢查（4）四肢脊柱檢查第三十三頁，共43頁。3、實驗室及其他檢查（1）血液檢查：血糖、血脂、血液流變學檢查（2）影像學檢查：頭部CT和MRI（3）經(jīng)顱多普勒（TCD）第三十四頁，共43頁?！境Ｓ米o理診斷/問題】軀體活動障礙

與運動中樞損害致肢體癱瘓有關語言溝通障礙

與語言中樞損害有關吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關有失用綜合征的危險焦慮/抑郁知識缺乏第三十五頁，共43頁。【護理措施】

1、軀體活動障礙生活、安全及康復護理心理護理用藥護理1）溶栓和抗凝藥物2）甘露醇第三十六頁，共43頁。

2、語言溝通障礙心理護理溝通方法指導語言康復訓練第三十七頁，共43頁。

3、吞咽障礙病情評估飲食護理防止窒息第三十八頁，共43頁。【健康指導】

1、疾病預防指導2、疾病知識指導3、康復指導4、鼓勵生活自理第三十九頁，共43頁。腦栓塞血液中的各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)約占腦梗死的15%-20%第四十頁，共43頁。病因與發(fā)病機制1、心源性：心房顫動為最常見病因2、非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞