解讀2007NKF-KDOQI指南詮釋糖尿病腎病綜合防治

解讀2007NKF-KDOQI指南詮釋糖尿病腎病綜合防治第一頁(yè)，共52頁(yè)。全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國(guó)大約有4千萬(wàn)糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病腎病流行病學(xué)第二頁(yè)，共52頁(yè)。透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第三頁(yè)，共52頁(yè)。無(wú)腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎病各期年進(jìn)展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第四頁(yè)，共52頁(yè)。2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實(shí)踐專(zhuān)家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第五頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病腎病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)第六頁(yè)，共52頁(yè)。臨床實(shí)踐指南一糖尿病腎病的篩查和診斷第七頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病腎病英文名稱(chēng)改變?yōu)榱伺c普通病人、一般護(hù)理人員及相關(guān)行政官員交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病”(DiabeticNephropathy,DN)這一專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)被DKD（DiabeticKidneyDisease）所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，腎臟穿刺病理檢查證實(shí)則稱(chēng)為糖尿病腎小球病變第八頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開(kāi)始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)3~6個(gè)月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測(cè)中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷糖尿病腎病篩查建議第九頁(yè)，共52頁(yè)。類(lèi)別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義第十頁(yè)，共52頁(yè)。微量蛋白尿診斷流程檢測(cè)微量蛋白尿白蛋白陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量蛋白尿，開(kāi)始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是第十一頁(yè)，共52頁(yè)。根據(jù)GFR水平和白蛋白尿診斷糖尿病腎病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在風(fēng)險(xiǎn)可能為DKDDKD30-603不太可能為DKD可能為DKDDKD<304+5不太可能為DKD不太可能為DKDDKD第十二頁(yè)，共52頁(yè)。以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過(guò)10年(A)糖尿病腎病診斷建議第十三頁(yè)，共52頁(yè)。以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致:(B)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開(kāi)始治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)30%糖尿病腎病診斷建議第十四頁(yè)，共52頁(yè)。高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A)臨床實(shí)踐指南二糖尿病腎病的血糖控制第十五頁(yè)，共52頁(yè)。臨床實(shí)踐指南三糖尿病腎病的血壓控制第十六頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96第十七頁(yè)，共52頁(yè)。

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時(shí)間(月)IDNT研究腎臟終點(diǎn)事件與治療后SBP水平正相關(guān)020406080624303642485412180第十八頁(yè)，共52頁(yè)。Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/85

9項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究強(qiáng)化降壓更有效延緩GFR下降第十九頁(yè)，共52頁(yè)。-1.1-0.6-0.1-53121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數(shù)血壓腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(自然對(duì)數(shù))

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強(qiáng)化降壓可降低腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)第二十頁(yè)，共52頁(yè)。大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg(B)應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎病的血壓控制建議第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病腎病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病腎病血壓達(dá)標(biāo)

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病腎病高血壓患者

降壓治療一線(xiàn)用藥JNC7/ASH/ADA/NKF等多項(xiàng)高血壓指南均推薦

ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線(xiàn)用藥降壓療效確鑿，與其他類(lèi)降壓藥物相當(dāng)具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長(zhǎng)期控制ARB類(lèi)藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。PharmacokineticandpharmacologicparametersofangiotensinreceptorblockersIntJClinPract,March2006,60,3,315–320第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博維降壓療效與CCB、ACEI相當(dāng)安博維CCBACEIVisit1Visit2Visit3收縮壓＜140mmHg患者比例(%)第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。ICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P=0.001；P=0.009,+vs伊貝沙坦除安博維以外的ARB包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦(n=188)β受體阻滯劑(n=441)血管緊張素II受體拮抗劑(n=374)安博維(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對(duì)AT1受體的阻斷率(%)安博維纈沙坦氯沙坦安博維阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。安博維阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦安博維*P＜0.05vs安博維****時(shí)間(小時(shí))MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低20％第三十頁(yè)，共52頁(yè)。血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低20％第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。43項(xiàng)臨床研究薈萃分析安博維降壓療效優(yōu)于其他ARB

SBP(mmHg)DBP(mmHg)

氯沙坦8.05.5

纈沙坦7.54.0

安博維10.06.5

替米沙坦9.56.0

ConlinPR,etal.JClinHypertens.2000;2:253-25743項(xiàng)研究，11281例第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。PlotofmeanchangefrombaselineSBPandDBPbydruganddose.Thenumberofindividualsrandomised(n)isshown,alongwiththe

estimatesand95%CIofthemeanchangeinBPIntJClinPract,May2009,63,5,766–775第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。PRIME研究糖尿病腎臟保護(hù)里程碑研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低大量白蛋白尿和腎臟終點(diǎn)事件第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑安博維150mg安博維300mg第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。安博維300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.006IDNT研究安博維降低腎臟終點(diǎn)事件顯著優(yōu)于CCB23%0612182430364248540.0安博維(N=579)安慰劑(N=569)氨氯地平(N=567)第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。安博維是具有全程腎保護(hù)證據(jù)的ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博維氯沙坦纈沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2－降低大量蛋白尿IDNT－降低腎臟終點(diǎn)事件IDNT－唯一具有全程腎臟保護(hù)證據(jù)PRIME－－第四十頁(yè)，共52頁(yè)。安博維腎保護(hù)的獨(dú)具優(yōu)勢(shì)

安博維氯沙坦纈沙坦具有全程腎臟保護(hù)證據(jù)PRIME－－與活性降壓藥相比更有效降低腎臟終點(diǎn)事件IDNT－－唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應(yīng)癥SFDA批準(zhǔn)－－1.MIMS中國(guó)藥品手冊(cè)年刊2007/2008;2.2007年3月安博維被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。安博維顯著降低2型糖尿病腎病患者心衰風(fēng)險(xiǎn)安博維vs安慰劑安博維vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風(fēng)險(xiǎn)降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。安博維顯著降低2型糖尿病腎病患者心血管危險(xiǎn)BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-760.85(95%CI0.73-0.98)P=0.034到達(dá)CV終點(diǎn)患者比例(%)安慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析IDNT、IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管危險(xiǎn)達(dá)15%第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應(yīng)接受他汀藥物治療(B)對(duì)于無(wú)心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A)臨床實(shí)踐指南四

糖尿病腎病的血脂調(diào)節(jié)第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)CKD1~4期的糖尿病