2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)

word格式文檔word格式文檔專業(yè)整理專業(yè)整理20152015（word）(出處:上海國際醫(yī)院感染控制論壇)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)近一個(gè)世紀(jì)以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作165109菌醫(yī)院感染的防控，提高我國多重耐藥菌感染防控水平。１概述(multi-drugresistancebacteria，MDRO)33也包括泛耐藥(extensivedrugresistance，XDR)和全耐藥(pan-drugresistance，PDR)MDRO（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）β（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）等。MDRO的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。CHINETMRSA200873.6%，,201020100.6%20130.2ESBLs201056.3%43.6%201354.0%31.8%XDRXDR（MDR-AB）20101.7%、21.4%，20132.0%14.6%2011MRSA(MRCNS)1.5%、3.6%，耐亞胺培南和美羅培南銅綠假24.8%、15.9%，耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動(dòng)桿菌檢出50.1%、44.8%。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌已在較多細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：藥物作用靶位改MRSAmecA2ａβ-β-內(nèi)酰胺類抗生素不能阻VREESBLsβ-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制。細(xì)菌的耐藥基因在細(xì)菌間傳播造成的耐藥,如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細(xì)菌間傳播的耐藥。MDROMDROMDROMDROMDROMDROMDROMDROMDRO老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學(xué)治療的腫瘤患者）3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作近期）MDROMDRO尿管相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。MDRO；（２）間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間延長；（3）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；（４）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（５）成為傳播源。MDROMDROMDROMDRO/MDROMDROMDRO監(jiān)測方法常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測、主動(dòng)篩查和暴發(fā)監(jiān)測。日常監(jiān)測MDRO（鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）MDROMDROMDROMDROMDRO（如紙片法、MIC）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響細(xì)菌藥敏檢測結(jié)果。MDRO22MRSAMDRO的分子生物學(xué)同源性監(jiān)測，觀察其流行病學(xué)特征。MDROMDRO電燈開關(guān)、清潔工具等公用設(shè)；可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲(chǔ)菌部位；必要時(shí)應(yīng)包括地面、墻面等。MDROMDRO/MDRO/MDRO（均去除重復(fù)菌株），MDROMDRO感染/定植的頻數(shù)，通常以某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“MDRO/目標(biāo)監(jiān)測人群總例數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的MDRO感染/MDRO/定植的頻率高低，通常以“新MDRO/千住院日，或例/月”表示。監(jiān)測中應(yīng)注意的問題MDROMDROMDRO手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按世界衛(wèi)生組織（WHO）515s，腕部有污染時(shí)搓揉腕部，用洗手液和流動(dòng)水洗40～60s。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好）隔離預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求做好接觸隔離。MDRO/定植患者安置應(yīng)盡量單間安置MDRO/MDRO/MDRO/定植患者與留MDRO隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔離衣。MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求MDRO/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除/MDRO器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不MDRO/定植患者診療過MDRO（１）200～500mg/L體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍，作用15～30min；（５）酸性氧化電位水流動(dòng)沖洗浸泡消3～5min5min；（６）1000～2000mg/L30min；（７）在密閉空間內(nèi)，相對(duì)濕度≥70%，采用濃度為60mg/m60～120min８環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法目測法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的ATP暴發(fā)醫(yī)院感染控制對(duì)于MDROMDRO，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是MDRO3MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確MDROMDROMDROICU，建議將相同MDRO/定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班，實(shí)施分組護(hù)理。MDRO（區(qū)只有將病房（區(qū)）徹底關(guān)閉后才能對(duì)儀器、設(shè)備徹底消毒；同時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔MDROMDRO時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對(duì)于其他部位，目前4MRRO抗菌藥物合理應(yīng)用原則嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者，方有指盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)療。正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位廣譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。PK/PDPK/PD和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。菌藥物的指征。表１ 針對(duì)不同MDRO表１ 針對(duì)不同MDRO已有共識(shí)推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案病原菌宜選藥物備選藥物糖肽類（萬古MRSA 拉寧）頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲口惡唑、達(dá)托夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉切開引流。萬星、替加環(huán)素VRE

無明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉素

替考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利霉素（僅用于泌尿系感染）腸桿菌

碳青霉烯類抗生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類

氟喹諾酮類和氨基苷類不適重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉呋喃妥因可用于輕癥尿路感酮類、頭孢菌素類菌素Ｅ，或喹諾酮類，或氨坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯妥布霉素等。多重耐藥抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)MDR-PA肺炎治療聯(lián)合用藥：酮類、頭孢菌素類菌素Ｅ，或喹諾酮類，或氨坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯妥布霉素等。多重耐藥抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)MDR-PA肺炎治療聯(lián)合用藥：β-銅綠假單胞菌多粘菌素酮類、氨基苷類諾酮類＋氨基苷類；④雙β⑤PDR-PA素治療。

舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾

XDR-AB環(huán)素），或多粘菌素Ｅ，或素Ｅ聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)MDROMDROMDROMDROMDROMDROMDRO間接指標(biāo)評(píng)價(jià)MDROMDROMDROMDROMDRO綜合評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)MDROMDROPDCAMDRO持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。5.2網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)MDRO網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)可供衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享和交換，幫助上述部門及時(shí)、全面、MDROMDRO管理決策。MDROMDROMDRO醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢，指導(dǎo)臨床