功能性胃腸病

關(guān)于功能性胃腸病第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月RomeIII新點(diǎn)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

藥物治療進(jìn)展第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性胃腸病

Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展Rome1988RomeII1996-1999RomeIII2003-2006Gastroenterology2006第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月RomeIII標(biāo)準(zhǔn)修正時(shí)間設(shè)定診斷前6個(gè)月有癥狀，近3個(gè)月病情活動(dòng)分類種類從7類增加到8類（28+17）分類改變

FD（2個(gè)亞型）IBS（4個(gè)亞型）標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)功能性膽囊和OS病第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月A.功能性食管?。?）A1.癔球感A2.反芻綜合癥A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性燒心A5.功能性吞咽困難A6.非特異性食管疾病B.

功能性胃十二指腸?。?）B1.功能性消化不良B2.吞氣癥B3.功能性嘔吐C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛（2）D1.功能性腹痛綜合征D2.非特異性腹痛E.胰膽功能性?。?）E1.膽囊功能障礙E2.Oddi括約肌功能障礙F.功能性肛門直腸病（3）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.盆底功能障礙FGID羅馬II-19997類G.兒童的功能性胃腸?。?3）第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.

功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸病（5）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III2006成人6類ROMEIII2006DDW第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月G.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。?）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H.兒童和青少年功能性疾?。?0）H1.嘔吐和吞氣癥

H1a.青少年反芻綜合征

H1b.周期性嘔吐綜合征

H1c.吞氣癥H2.功能性胃腸病相關(guān)的腹痛

H2a.功能性消化不良

H2b.腸易激綜合征

H2c.腹型偏頭痛

H2d.兒童功能性腹痛

H2d1.兒童功能性腹痛綜合征H3.便秘和失禁

H3a.功能性便秘

H3b.非潴留性糞便失禁FGIDs新分類羅馬III2006（兒童2類）ROMEIII2006DDW第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月0153045607590105120135150165180195210225240長時(shí)間餐后時(shí)間（分鐘）0.20飽滿噯氣惡心疼痛灼熱胃脹N=346癥狀出現(xiàn)的時(shí)間癥狀計(jì)分shopsetal,Gastroenterology2004;126(Suppl.2):AbstractM1646第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)且過去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月功能性消化不良定義Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466羅馬III標(biāo)準(zhǔn)第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FunctionalDyspepsia

FDFD定義保持了臨床實(shí)用性PDSPostprandialDistressSyndromeEPSEpigastricPainSyndromePDS和EPS用于研究時(shí)應(yīng)以因子分析和專家意見為基礎(chǔ)RomeⅢ分型Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)準(zhǔn):就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月ROMEIII餐后不適綜合征(PDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下之一餐后飽脹不適進(jìn)食普通餐量后一周至少發(fā)作數(shù)次或

過早飽足影響正常進(jìn)餐量一周至少發(fā)作數(shù)次第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且無：泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域排便或排氣后可緩解符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)必須滿足至少在6個(gè)月中近3個(gè)月癥狀持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)ROMEⅢ第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)食相關(guān)的胃功能感覺禁食胃調(diào)節(jié)排空第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃排空延遲 23%胃擴(kuò)張的高敏感性 35%容受性舒張受損 40%消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食相關(guān)病生理機(jī)制伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感伴腹痛，噯氣及體重下降早飽，及體重下降Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理?Samsometal,Gastroenterology1999;116:515Feinleetal,Gut2001;48:347Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239Tacketal,Gut2005;2005:54:1370非酸性反流非典型非糜爛性反流病中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常幽門螺桿菌感染小腸動(dòng)力異常十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì)高敏感性胃節(jié)律紊亂?第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)食相關(guān)和非進(jìn)食相關(guān)消化不良的GNβ3多態(tài)性非進(jìn)食相關(guān)FD進(jìn)食相關(guān)FDCCTTCCTT337.291.1P<0.005P<0.005NSNS010203040比值比

(95%置信區(qū)間)Camillerletal,AmJGastroenterol2006;101:581第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟高敏感性0102030405060708090100健康對(duì)照(n=15)器質(zhì)性消化不良(n=10)功能性消化不良(n=15)患病率(患者%)敏感性正常高敏感性Mertzetal,Gut1998;42(6):814變形計(jì)壓力選擇器第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，在最近3個(gè)月內(nèi)每月至少3天，且伴有以下兩條或兩條以上：排便后改善發(fā)作時(shí)伴排便次數(shù)的改變發(fā)作時(shí)伴排便性狀的改變目前的癥狀持續(xù)至少3個(gè)月，且診斷前至少6個(gè)月前有過一次發(fā)作研究或臨床驗(yàn)證時(shí)，疼痛或腹部不適頻率至少一周2天作為進(jìn)入篩選期的條件Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480RomeIII第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月IBS按排便性狀分類Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480IBS-C塊狀/硬便＞25%，且稀/水樣便＜25%IBS-D稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＜25%IBS-M稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＞25%IBS-U排便習(xí)慣改變未達(dá)到IBS-C、D、M型的要求RomeIII第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月RomeIII診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括心理社會(huì)因素第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FGID患者的診治

-建立一種治療的醫(yī)患關(guān)系

以病人為中心患者對(duì)疾病關(guān)注費(fèi)效比合理解釋疾病對(duì)患者期望的反應(yīng)應(yīng)激和癥狀可能關(guān)系設(shè)置限度使患者進(jìn)入治療推薦應(yīng)用某些治療長期隨診第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FGIDs的治療流程ROMEIII2006DDW程度：輕度中度重度醫(yī)患關(guān)系和對(duì)疾病的教育對(duì)癥、運(yùn)動(dòng)、減負(fù)和放松心理障礙藥物認(rèn)知行為治療人際關(guān)系應(yīng)激、放松、催眠

小劑量TCA或SSRI、SNRI4-6W劑量4-6W聯(lián)合藥物換藥或加藥精神心理會(huì)診胃腸癥狀精神心理

功能損害

以往治療診斷FGIDs第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月RomeIII標(biāo)準(zhǔn)新點(diǎn)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

藥物治療進(jìn)展第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

感覺與動(dòng)力的互動(dòng)改變感覺動(dòng)力異常感覺調(diào)控異常接受異常感覺運(yùn)動(dòng)調(diào)控異常異常的化學(xué)刺激第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺與動(dòng)力的互動(dòng)外在性一級(jí)傳入神經(jīng)元腸細(xì)胞ECsECs背根神經(jīng)節(jié)CNSECs=腸嗜鉻細(xì)胞5-HT1PACh,VIP,PACAP,NO內(nèi)在性一級(jí)傳入神經(jīng)元5-HT3漿膜縱形肌腸肌叢粘膜下層粘膜肌層上皮細(xì)胞環(huán)形肌P物質(zhì)外在性信號(hào)通路內(nèi)源性感覺通路5-HT45-HT4第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月IBS-D和IBS-C患者5-HT信號(hào)系統(tǒng)的改變5-HT濃度(nmol/L)5-HIAA濃度(nmol/L)807060504030201006050403020100-120600306090120150180210240-120600306090120150180210240IBS-C患者的餐后血漿5-羥色胺濃度低于對(duì)照組及IBS-D組；IBS-C患者的5-HIAA降低但5-HIAA/5-HT比值正常，提示5-HT釋放障礙；IBS-C為5-HT釋放障礙疾病，IBS-D為5-HT再攝取減少造成的疾病。Atkinsonetal,Gastroenterology2006;130:34Timerelativetomeal(minutes)Timerelativetomeal(minutes)IBS-D(n=55)Healthycontrols(n=35)IBS-C(n=29)第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FGID的生物-心理-社會(huì)發(fā)病模式生理

動(dòng)力感覺炎癥菌群FGID

癥狀行為CNSENS心理社會(huì)因素心理狀態(tài)競爭應(yīng)激負(fù)性事件社會(huì)支持早年生活

遺傳學(xué)環(huán)境結(jié)果用藥就診每日的功能生活質(zhì)量第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸-免疫軸部分IBS患者PI-IBS：腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞(EC)、淋巴細(xì)胞增多IBS：淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞及血漿細(xì)胞素增多與癥狀相關(guān)致病因素（如應(yīng)激）是PI-IBS的危險(xiǎn)因素肥大細(xì)胞的數(shù)量與腹痛及腹部不適相關(guān)細(xì)菌作用抗生素和益生菌能緩解部分患者的癥狀Pimenteletal,AmJGastroenterol2003;98:412Shararaetal,AMJGastroenterol2006;101:326Atkinsonetal,Gut2004;53:1459O'Mahonyetal,Gastroenterology2005;128:541第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FGID的重疊現(xiàn)象

FDCCGERDIBS腹痛便秘噯氣腹脹不適燒心反流Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月研究者調(diào)查方式FGID發(fā)生率常見的FGID和重疊癥Drossman美國1998n=8250郵件應(yīng)答率66%前三個(gè)月69.0%至少有一種FGIDIBS、腹瀉、消化不良和GERDNatashaA澳大利亞2002n=4500age18應(yīng)答率72%34.6%FED和FBD重疊19.2%亞太地區(qū)2001N=1353門診74.0%重疊60.0%FGID與重疊癥第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月研究者調(diào)查方式FGID發(fā)生率常見的FGID和重疊癥北京地區(qū)方秀才等整群、分層、隨機(jī)N=248621.9%至少有一種FGIDs6.2%

二種或以上FD、CC常見廣州李瑜元等人群調(diào)查N=101623.5%

FDFD中伴心理障礙為15.5%非FD中心理障礙為2.3%P<0.01香港地區(qū)N=403814.6%

FD香港地區(qū)FGID與重疊癥第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月相同的病理生理或病因腦腸軸調(diào)節(jié)異常遺傳與易感個(gè)體胃腸道神經(jīng)反射其他因素引起癥狀重疊的可能原因第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FD與IBS的病理生理機(jī)制的研究機(jī)制和病因內(nèi)臟高敏感性上消化道動(dòng)力障礙下消化道動(dòng)力障礙大腦信息處理異常5-HT信號(hào)傳導(dǎo)異常心理障礙感染后遺傳因素Cremonini&Talley,AlimentPharmacolTher2004;20(57)第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月AmericanJournalofGastroenterology

2004;99

(6),

1152-1159FDOverlapwithIBSFD重疊IBS與單獨(dú)FD患者無明顯癥狀和病理生理機(jī)制差別FD與IBS重疊的胃生理功能研究病理生理第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月FD重疊癥的病理生理研究N=120重疊癥：60%胃生理功能檢查

近端胃適應(yīng)性功能感覺功能

胃排空功能

多導(dǎo)胃電活動(dòng)

自主神經(jīng)功能生活質(zhì)量、情緒因素及睡眠障礙兩組間不一NS宋志強(qiáng)等，DDW，2006第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月IBS和GERD的遺傳因素調(diào)查人群Olmsted鎮(zhèn)居民892名，應(yīng)答率72％調(diào)查家族中發(fā)生IBS和GERD的情況遺傳因素？相似的社會(huì)心理或環(huán)境因素是否可導(dǎo)致家族性發(fā)?。?/p>

GERDDiarrheaConstipationDyspepsiaIBS2.52.01.51.00.501.82.3Morris-Yatesetal,AmJGastroenterol1998;93:1311Levyetal,Gastroenterology2001;121:799Lockeetal,MayoClinProc2000;75:907FH(OR)遺傳因素第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月IBS和GERD的孿生子研究(n=1507對(duì))Lemboetal,DDW2002雙生子類型IBSFDGERD總計(jì)組內(nèi)相關(guān)性 發(fā)病一致率（％）0.1626.2(20.6-31.0)0.00727.4(23.3-31.5)0.0515.5(10.8-19.9)單卵雙生子（MZ）組內(nèi)相關(guān)性（ICC）發(fā)病一致率（％）遺傳度（％）0.2333.1(24.7-39.2)300.0929.2(23.2-34.2)60.1928.6(20.3-34.7)20遺傳因素第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月GERD與IBS的相關(guān)性Talleyetal,Unpublisheddata比值比年齡（歲）女性SSC

GERDVSIBSGERD和IBS之間在年齡、性別、軀體癥狀評(píng)分（SSC）方面存在顯著的相關(guān)性，調(diào)整的OR值為2.3（95％CI1.7-3.2）不考慮明顯的腸道習(xí)慣仍存在相似的關(guān)聯(lián)43.532.521.510.50易感個(gè)體第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃結(jié)腸反射敏感增加便次和緊迫感IBS-C、CC升結(jié)腸充盈抑制胃的容受功能上腹脹和早飽CC抑制排便延緩胃排空FD胃排空慢增加近端胃容積引起TLESR誘發(fā)胃食管反流癥狀GERD食管內(nèi)滴酸增加胃感覺敏感性胃腸道神經(jīng)反射異常第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸癥狀感覺動(dòng)力調(diào)節(jié)UGI-重疊LGI-重疊U/LGI重疊時(shí)空關(guān)系因果關(guān)系心理因素局部因素聯(lián)合治療FGID無重疊FGID伴重疊癥的處理原則第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月29182523444440330100慢性便秘與GERD或FD重疊者對(duì)替加色羅的效果治療12周后的反應(yīng)（增加>1CSBM/周）患者（%）安慰劑（n=863）替加色羅（n=882）單純CC

CC+FDCC+GERCC+GER+FD**P<0.01***P<0.000123%慢性便秘的患者重疊有GERD或NUD。上消化道病史對(duì)慢性便秘患者中替加色羅的治療效果沒有影響。Lemboetal,AmJGastroenterol2005;100(9Suppl):S46*******第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月RomeIII標(biāo)準(zhǔn)新點(diǎn)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

藥物治療進(jìn)展第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月從FGID的病理生理到治療精神因素內(nèi)臟高敏遺傳因素食物5-HT動(dòng)力改變內(nèi)臟高敏感染或炎癥胃腸道的生理功能第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月5-HT能同時(shí)改善

內(nèi)臟敏感性、動(dòng)力和分泌5-HT乙酰膽堿NOSPVIP

縮膽囊素Kim,etal.AmJGastroenterol2000;95:2698.Grideretal,Gastroenterology1998;115:370.

AfterWood.GastroenterolEndoscNews2000;S1.Cooke.AnnNYAcadSci2001;915:77.3%:CNS95%:胃腸道90%ECs10%

神經(jīng)元2%:PLT,etc.內(nèi)臟敏感性:5-HT速激肽CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）神經(jīng)激肽A腦啡肽分泌:5-HT乙酰膽堿VIP

動(dòng)力:第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

替加色羅治療IBS-C的雙盲對(duì)照

多中心臨床試驗(yàn)（2002）N=510符合羅馬II的C-IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)為期8W2W基線期，4W替加色羅6mg，2/d或安慰劑，2W停藥隨訪結(jié)果對(duì)便秘的程度、糞便性狀、排空感、腹部不適、腹痛均有效林三仁周麗亞等

第45頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性便秘藥物治