新生兒腦損傷的亞低溫治療

新生兒腦損傷的亞低溫治療2021/10/101新生兒HIE國內外治療現(xiàn)狀2021/10/102全球6大亞低溫RCT研究臨床資料2021/10/10318-24月齡死亡和嚴重傷殘聯(lián)合發(fā)生率王來栓，等.中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-14042021/10/10418-24月齡病死率王來栓，等.中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-14042021/10/10518-24月齡嚴重傷殘發(fā)生率王來栓，等.中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-14042021/10/106亞低溫治療HIE不良反應分析王來栓，等.中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-14042021/10/107低溫組與對照組6～7歲神經發(fā)育結局ShankaranS，etal.NICHDNeonatalResearchNetworkNEnglJMed2012;366:2085-92.2021/10/108低溫組與對照組MRI發(fā)現(xiàn)

BonifacioSI，etal.JPediatr2011;158:360-5低溫組的分水嶺和基底核/丘腦損傷程度較輕，和較多的正常MRI發(fā)現(xiàn)。治療性低溫可降低基底核/丘腦損傷（RI，0.29，95％CI0.10－0.81，P＝.01）和中到重度腦損傷的發(fā)生率（OR0.16，95%CI0.05-0.52，P=.002）。2021/10/109新生兒HIE循證治療指南

推薦亞低溫治療足月兒中重度HIE

復旦大學兒科醫(yī)院，衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室，等.中國循證兒科雜志，2011，6：327－3392021/10/1010

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維持適當腦血流灌注維持適當血糖水平維持適當通氣和氧合控制驚厥適量限制入液量控制腦水腫亞低溫治療中重度HIE足月兒HIE循證治療指南推薦意見

中國循證兒科雜志，2011，6：324HIE2021/10/10112010年美國兒科學會和心臟協(xié)會

對新生兒復蘇后低溫療法推薦

對36孕周以上出生、患有進行性加重的中、重度HIE患兒，建議采用低溫治療。2021/10/1012開始亞低溫治療的時間評估2021/10/1013ATP缺失

原發(fā)能量衰竭原發(fā)性神經元死亡(壞死)ATP耗竭繼發(fā)能量衰竭

引起損傷因素：氧自由基興奮性神經遞質凋亡細胞水腫繼發(fā)性神經元死亡亞低溫神經保護機制–原發(fā)和繼發(fā)神經元死亡HI損傷

再灌注氧合恢復2021/10/1014亞低溫的神經保護機制

降低腦細胞代謝：腦溫下降1oC，腦代謝率降低7%降低細胞毒素的大量聚集（自由基、興奮性氨基酸、炎癥介質……）抗細胞凋亡:亞低溫可減少新生鼠神經前體細胞凋亡，并增加其向神經元分化2021/10/1015亞低溫促進神經前體細胞的新生***ManXiong,etal.NeurochemistryInternational,2011,58:625-6332021/10/1016亞低溫促進新生細胞分化至神經元減少其分化至膠質細胞*****ManXiong,etal.NeurocienceLetters,2012,523:87-922021/10/1017

亞低溫減少腦白質損傷促進少突膠質細胞分化成熟

**MBP**ManXiong,etal.ExperimentalNeurology,2013,××:××-××2021/10/1018

HI后亞低溫干預促進軸突的髓鞘化**ManXiong,etal.DevNeurosci,2013,DOI：10.1195/0003463242021/10/1019亞低溫顯著減少星形膠質細胞活化增殖促進神經營養(yǎng)因子GDNF表達*******ManXiong,etal.BrainResearchBulletin,2009,79:351-3572021/10/1020亞低溫療法的神經保護機制－小結2021/10/1021亞低溫療效的決定因素亞低溫治療的開始時間－時間窗亞低溫治療持續(xù)時間－療程亞低溫治療的降溫幅度亞低溫治療的降溫方式－頭部、全身2021/10/1022亞低溫治療“時間窗”及療程

缺氧缺血/窒息營救性治療的機會原發(fā)性神經原死亡遲發(fā)性神經原死亡細胞毒機制細胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期2021/10/1023亞低溫治療HIE的入選條件生后6h內胎齡≥36周，體重≥2500g臍動脈血氣分析pH<7.0，或剩余堿（BE－）≤-16mmol/L，或生后1分鐘Apgar評分≤3分并持續(xù)到5分鐘仍然≤5分生后6h內出現(xiàn)腦病的臨床表現(xiàn)：驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼吸不規(guī)律等或EEG明顯異常連續(xù)低電壓

爆發(fā)抑制平臺

癲癇樣活動

2021/10/1024亞低溫療法的降溫程度：33～34℃

溫度越低，對腦損傷保護作用越好,對機體各臟器的影響越大腦保護和副作用之間存在清楚的界限溫度采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應2021/10/1025

低溫對各臟器功能影響心血管：延遲心內傳導、竇性心動過緩、QT間期延長、室性心律失常，降低心輸出量和低血壓肺功能：減少肺表面活性物質產生，增加肺血管阻力、引起肺動脈高壓、肺出血血液系統(tǒng)：體溫下降1℃，血粘滯度上升2％，引起凝血病、血栓形成血小板減少、貧血和DIC胃腸道：胃腸道動力障礙、NEC免疫、神經內分泌：敗血癥腎功能損害、肝功能損害、代謝性酸中毒、低鉀、低血糖2021/10/1026降溫方法選擇性頭部降溫全身降溫選擇性頭部＋輕度全身降溫鼻咽鼓膜直腸2021/10/1027理想的低溫設置迅速誘導低溫到設定的體核溫度在設定持續(xù)時間（72h）內維持體核溫度恒定于目標溫度范圍之內緩慢復溫，控制復溫速度在設定范圍(0.2－0.5℃/h)使用簡便，盡可能減少護理需要，不干擾患兒，不引起寒戰(zhàn)成本-效益分析：護理和消耗品費用安全報警系統(tǒng)，不受環(huán)境溫度影響2021/10/1028

亞低溫治療禁忌癥

初始振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測正常存在嚴重的先天性畸形，特別是復雜青紫型先天性心臟病，復雜神經系統(tǒng)畸形，存在21、13或18-三體等染色體異常顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內出血全身性先天性病毒或細菌感染臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT<50*10^9/l2021/10/1029亞低溫治療--降溫前安靜、空氣新鮮的單間，保持室溫22～24℃，濕度50%～60%專人護理，體溫探頭貼于患兒右側肝區(qū)，調控體溫在35℃左右準備好各種搶救器械，如：心電監(jiān)護儀，吸痰器，呼吸機，搶救車等隨時準備搶救2021/10/1030亞低溫治療--降溫前關閉遠紅外輻射式搶救臺電源除去新生兒身體部位一切可能的加溫設施監(jiān)測心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測腦功能建立動、靜脈通路完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血氣分析，乳酸，電解質，血糖，肝腎功能，凝血功能，頭顱B超。2021/10/1031亞低溫治療--降溫患兒置于遠紅外輻射臺上，特制的冰帽置于患兒頭部，采用循環(huán)水冷卻法進行選擇性頭部降溫直至體溫降至35．5℃時開啟體部保暖頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量。2021/10/1032亞低溫治療--降溫溫度探頭放置于患兒直腸部。依據(jù)直腸溫度，冰帽溫度可以在5℃～20℃自動調節(jié)。鼻咽部溫度維持在34．0℃士0．2℃，直腸溫度維持在34．5℃以上，必要時予以遠紅外加溫2021/10/1033亞低溫治療--降溫新生兒體溫已經在亞低溫治療的可接受溫度范圍內，直接進入維持治療狀態(tài)新生兒體溫沒有達到可接受的溫度范圍，開始誘導亞低溫治療，1-2小時達到亞低溫治療的目標溫度（33.5~34℃）特別提示直腸溫度降至可接受溫度范圍的最低限度（33℃）時，應開啟暖箱或遠紅外輻射式搶救臺電源給予維持體溫2021/10/1034亞低溫治療--維持遠紅外保暖時，膚溫控制設定在35—35．5℃，膚溫探頭放置于腹部在保暖的同時要保證亞低溫的溫度要求患兒給予持續(xù)的肛溫監(jiān)測，以了解患兒體溫波動情況，一般體溫在35．5℃左右。2021/10/1035亞低溫治療--維持連續(xù)監(jiān)測皮膚、鼻咽部或食道溫度:開始每15min記錄1次，直至達到目標溫度后1h，然后每2h記錄1次監(jiān)測新生兒體溫低于或高于目標溫度1℃以上或新生兒出現(xiàn)煩躁、顫抖等應通知主治醫(yī)生每4h檢查新生兒皮膚1次，每2h變動1次體位冰毯或冰帽應保持干燥測定血氣的化驗單應標注當時新生兒的體溫亞低溫治療期間，根據(jù)臨床需要可繼續(xù)給予其他對癥支持治療措施2021/10/1036亞低溫治療--維持每小時監(jiān)測體溫1次，在4小時內將體溫降至32~35℃左右，維持72小時如果體溫持續(xù)高于35.5℃，及時查找原因如果體溫持續(xù)下降，難以維持，往往提示患兒病情嚴重，預后極差，應立即報告醫(yī)師積極搶救。2021/10/1037亞低溫治療—監(jiān)測指標肛溫監(jiān)測sP02監(jiān)測呼吸監(jiān)測每1h測血壓一次觀察患兒的面色、反應、末梢循環(huán)情況24h的出入液量2021/10/1038亞低溫治療--神經系統(tǒng)監(jiān)護

神經系統(tǒng)癥狀和體征是觀察HIBD病情發(fā)展和轉歸的重要指證。觀察患兒意識、反應、四肢肌張力情況及有無抽搐,做好詳細記錄和對癥處理。2021/10/1039亞低溫治療--循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

低溫可使新生兒的心率減慢,血壓降低。溫度降低過深易引起心血管功能紊亂,出現(xiàn)心律失常,嚴重者可因室顫而死亡?；純盒璞３职察o,減少搬動,換尿布時忌過度抬高臀部,以免發(fā)生顱內壓改變。2021/10/1040亞低溫治療--呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

低溫致呼吸減慢、換氣量和潮氣量下降,咳嗽反射、吞咽反射減弱。需監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律的變化,及時清除呼吸道分泌物,預防肺部感染。2021/10/1041亞低溫治療--消化系統(tǒng)監(jiān)護

窒息后體內血流重新分布,易引起消化道缺血缺氧,故亞低溫治療患兒應延遲哺乳,給予靜脈營養(yǎng),24h均勻輸入。觀察腹部體征和消化道癥狀變化。忌用冰鹽水洗胃,因冰鹽水會使胃黏膜血流量減少而加重黏膜損害[4]。

LuWY,RhoneyDH,BolingWB,etal.Areviewofstressulcerpro-phylaxiaintheneurosurgicalintensivecareunit[J].Neurosurgery,1997,41:416～4242021/10/1042亞低溫治療--泌尿系統(tǒng)監(jiān)護

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害。初步研究表明:選擇性頭部降溫對腎功能損害并未加重[5]。有待今后大樣本臨床對照觀察、試驗。周文浩,邵肖梅,張旭東,等.選擇性頭部降溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的初步評價[J].中華兒科雜志,2001,39(4):198～2012021/10/1043亞低溫治療--維持保持呼吸道通暢，頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物及痰液，給氧，必要時氣管插管使用呼吸機維持呼吸，嚴密觀察呼吸頻率，節(jié)律，方式的改變，做好血氣分析，為診斷治療提供可靠依據(jù)。2021/10/1044亞低溫治療--維持氧氣的吸入根據(jù)患兒缺氧情況，可給予鼻導管吸氧或頭罩吸氧，如缺氧嚴重，可考慮氣管插管及機械輔助通氣，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2021/10/1045亞低溫治療--維持亞低溫治療中，一般不提倡喂奶，但少數(shù)患兒有哭吵，可會給予安慰奶嘴，患兒很快會安靜。患兒可能出現(xiàn)煩躁等表現(xiàn)，不提倡預防性使用鎮(zhèn)靜劑，以免引起體溫、血壓過度下降。如果患兒熱卡不夠，應給予靜脈高營養(yǎng)攝人。2021/10/1046亞低溫治療--建立靜脈通道亞低溫治療的同時，會使用多巴胺加多巴酚丁胺靜脈維持，且有少數(shù)患兒使用靜脈高營養(yǎng)治療。這些藥物對靜脈的刺激性很強，因此，應選擇一些較粗的靜脈進行留置針穿刺，24h維持。應用輸液泵，控制輸液速度。30耐n～1h巡回觀察一次，防止靜脈外滲。如有外滲，應及時處理，可局部進行濕熱敷，或喜療妥軟膏外涂并局部按摩因亞低溫治療一般要72h，應選擇好部位，通常以四肢及腋下，不宜選擇頭皮靜脈，選用留置針穿刺時，消毒與封管時應按要求規(guī)范操作。保持患兒安靜，避免刺激，減少干擾和哭鬧，各種操作，護理集中進行，動作輕柔。如患兒煩躁不安，遵醫(yī)囑予以苯巴比妥10mg／kgq12h鎮(zhèn)靜，降低腦代謝率，改善腦血流灌注，保護腦組織。2021/10/1047亞低溫治療--加強皮膚護理

定時翻身，1~2h翻身1次，減少皮膚受壓，防止局部凍傷及壓瘡的發(fā)生。觀察皮膚顏色和彈性，注意有無出血點，瘀血，瘀斑的改變，嚴防并發(fā)癥發(fā)生。嚴格無菌操作，減少穿刺，防止皮膚破損，預防感染。2021/10/1048

保證足夠的水分和營養(yǎng)的供給禁食的患兒靜脈營養(yǎng)均勻輸入，開奶后注意患兒吸允吞咽情況，觀察嘔吐及腹部情況。營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒病情及早經口或經鼻飼管喂養(yǎng)，逐漸增加奶量，注意防止嘔吐及誤吸的發(fā)生；給予患兒靜脈營養(yǎng)支持，采用靜脈留置針輸液泵持續(xù)泵入10ml/h。2021/10/1049亞低溫治療--預防感染做好基礎護理，防止并發(fā)癥。每日擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，墊單有污染，隨時更換。臍部消毒1~2次／日，做好口腔護理，每日2~3次。2021/10/1050亞低溫治療—復溫方法

自然復溫法: