抗菌藥物的臨床應(yīng)用講義

抗菌藥物的臨床應(yīng)用一、抗菌藥物的定義與范疇二、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則抗菌藥物的定義與范疇一傳染病學(xué)（第9版）一、抗菌藥物的定義與范疇抗菌藥物（antibacterialagents）系指具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌注、靜注、靜滴等，部分也可用于局部）治療各種細(xì)菌性感染的藥物。包括各種抗生素、磺胺藥、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類、抗結(jié)核、抗真菌等化學(xué)藥物?？股兀╝ntibiotics）原指“在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物及其衍生物”，部分抗生素具有抗腫瘤作用。（一）抗菌藥物應(yīng)用指征傳染病學(xué)（第9版）二、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則細(xì)菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征抗菌藥物只對各種細(xì)菌、真菌感染治療有效，部分抗菌藥物也用于支原體、衣原體，螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染，缺乏這些感染證據(jù)者均無用藥指征。臨床應(yīng)用抗菌藥物必須是懷疑或確診的，可以用抗菌藥物治療的病原微生物感染，杜絕缺乏指征的抗菌藥物應(yīng)用。臨床部分可以通過抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防感染也屬于用藥指征，如外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、霍亂接觸者以及粒細(xì)胞缺乏者抗菌藥物預(yù)防等。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）ClinicalandBacteriologicEffectEffectinHumansSerumconcentrationprofileADMEEffectinBacteriaMechanismofkillingPotencyPharmacokinetics（PK）Pharmacodynamics（PD）（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物制定正確的用藥方案：確定感染部位與類型，是開展抗菌藥物治療的前提。了解感染病原菌種類與敏感性，正確選擇抗菌藥物。熟悉抗菌藥物的藥學(xué)特征和不良反應(yīng)，制定合理性的治療方案。根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥。傳染病學(xué)（第9版）（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）抗菌藥物類別PK/PD目標(biāo)參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）T＞MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大多大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC0～24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺濃度依賴性AUC0～24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、甲硝唑、兩性霉素B、棘白霉素（抗假絲酵母菌作用）抗菌藥物PK/PD分類（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)青霉素類青霉素G主要用于革蘭陽性球菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌屬感染以及梅毒、鉤端鏍旋體病、氣性壞疽、炭疽等治療。耐酶青霉素（對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類藥物）包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林，主要用于治療產(chǎn)酶葡萄球菌所引起的各種感染。氨基青霉素以氨芐西林與阿莫西林為代表，具有廣譜抗菌活性，近年細(xì)菌對其耐藥率較高，主要用于腸球菌、敏感革蘭陰性菌所致各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。志賀菌和沙門菌對本品耐藥率較高。抗假單胞菌青霉素有羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、美洛西林、哌拉西林、阿洛西林等?？诜嗝顾赜星嗝顾豓鉀、侖氨西林等，氨芐西林、阿莫西林也可口服。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)不典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物頭霉素（cephamycin）：對β-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定，抗菌譜與第二代頭孢菌素相仿，對腸桿菌科細(xì)菌作用強(qiáng)，對各種厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好的抗菌活性。主要品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米洛、頭孢拉腙等。這類藥物可影響凝血功能、導(dǎo)致戒酒硫樣反應(yīng)。氧頭孢烯類（oxacephems）：具有第三代頭孢菌素抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的特點(diǎn)，對厭氧菌也具良好抗菌作用，對ESBL穩(wěn)定。主要代表藥物為拉氧頭孢與氟氧頭孢，前者因可能影響凝血功能，大劑量應(yīng)用時有出血傾向。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（monobactam）：對革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌作用強(qiáng)，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對ESBL不穩(wěn)定，對革蘭陽性菌、厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌藥。主要代表藥物有氨曲南、卡蘆莫南等。碳青霉烯類（carbapenem）：抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對革蘭陰性、陽性需氧菌和厭氧菌有抗菌活性，對β-內(nèi)酰胺酶（包括ESBL、頭孢菌素酶）穩(wěn)定，包括具有抗銅綠假單胞菌活性與不具有抗銅綠假單胞菌活性兩組，前者有亞胺培南/西司他汀、美洛培南、比阿培南、帕尼培南/貝他米隆以及多利培南等，后者僅有厄他培南。亞胺培南須與該酶抑制劑西司他汀復(fù)方應(yīng)用。厄他培南是長半衰期藥物，可每天一次給藥。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（β-lactamaseinhibitor）：包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等，以他唑巴坦抑酶作用最強(qiáng)。本身不具有抗菌作用（舒巴坦具有抗不動桿菌活性）。臨床應(yīng)用的含酶抑制劑的復(fù)方產(chǎn)品有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。近年來，由于產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科流行，導(dǎo)致細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥，新型碳青霉烯酶抑制劑（如阿維巴坦）和其他藥物組成的復(fù)方已經(jīng)在國外上市應(yīng)用，如頭孢他啶/阿維巴坦。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)氨基糖苷類共同特點(diǎn)為：水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中作用較強(qiáng)；抗菌譜廣，屬殺菌劑，對葡萄球菌、需氧革蘭陰性菌有良好抗菌活性，部份產(chǎn)品對結(jié)核分枝桿菌或銅綠假單胞菌有良好作用；胃腸吸收差，需注射給藥，可一天一次給藥。與血清蛋白結(jié)合率低，大部份以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退時血藥半衰期顯著延長，應(yīng)予調(diào)整給藥方案；均有不同程度的腎毒性和耳毒性，對神經(jīng)肌肉接頭有阻滯作用；細(xì)菌對各品種間有部份或完全交叉耐藥；與頭孢菌素類或青霉素類聯(lián)合應(yīng)用，對多種細(xì)菌產(chǎn)生協(xié)同殺菌作用。臨床應(yīng)用：鏈霉素與卡那霉素臨床已較少應(yīng)用，鏈霉素僅適于與其它抗結(jié)核藥物聯(lián)合用于結(jié)核病初治患者，與青霉素G或氨芐西林聯(lián)合治療鼠疫和布氏菌??；大觀霉素僅用于淋病治療；慶大霉素、妥布霉素用于治療腸桿菌科和銅綠假單胞菌感染療效較好，但有較大程度的交叉耐藥，細(xì)菌耐藥率高；阿米卡星、異帕米星對腸道桿菌、銅綠假單胞菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，可作為對慶大霉素耐藥細(xì)菌感染治療藥物。依替米星與奈替米星特性相似，細(xì)菌耐藥率高。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)喹諾酮類分代代表藥物抗菌作用特點(diǎn)副作用一代萘啶酸抗菌活性差氟喹諾酮類藥物口服吸收好，組織分布廣，對細(xì)胞穿透力強(qiáng)，能滲入前列腺中達(dá)有效濃度，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對幼年動物軟骨發(fā)育的影響，慎用于孕婦、哺乳婦女及新生兒。胃腸道反應(yīng)（假膜性腸炎）；皮疹（紅斑、皰疹：環(huán)丙＞諾氟＞氧氟＞左氧）；神經(jīng)精神反應(yīng)（失眠、頭痛頭暈、煩躁、焦慮、幻覺、抽搐、癲癇、復(fù)視、色視等），多見于老年人；肝損（2%～3%）；腎損（偶有血尿或間質(zhì)性腎炎，多見于老年人）；關(guān)節(jié)病變（肌腱炎或者肌腱斷裂，多見于老年人）；與茶堿有相互競爭性排泄。二代吡哌酸用于腸道、泌尿道感染三代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對革蘭陽性、陰性菌包括銅綠假單胞菌、葡萄球菌等具有良好抗菌活性，某些品種對厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌等也具有良好作用四代莫西沙星、吉米沙星抗陽性菌、厭氧菌活性更強(qiáng)（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物曾因其抗菌譜窄、抗菌活性差、藥代動力學(xué)特征欠佳而一度發(fā)展緩慢，包括紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等；新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素等。新大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)：①對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高：如羅紅霉素、克拉霉素。②半衰期延長：其中尤以阿奇霉素、地紅霉素、羅紅霉素為顯著，因而可以減少給藥次數(shù)，縮短療程。③組織濃度高：阿奇霉素在前列腺中濃度比血清高10倍，在治療泌尿系統(tǒng)感染中起到良好作用。④抗菌譜拓寬，抗菌活性增強(qiáng)：新大環(huán)內(nèi)酯類對流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、鏈球菌、卡他莫拉菌、淋球菌、脆弱擬桿菌、厭氧球菌、空腸彎曲菌、李斯特菌有較強(qiáng)抗菌活性，對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌，有較好抗菌活性。⑤有良好抗菌藥物后效應(yīng)：克拉霉素對葡萄球菌、鏈球菌有4～6小時后效應(yīng)，阿奇霉素對流感桿菌有4小時后效應(yīng)。⑥不良反應(yīng)少：口服新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率底，偶有胃腸反應(yīng)。但需要關(guān)注的是，我國臨床分離的葡萄球菌、鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥已經(jīng)成為較為突出的問題，臨床用藥要加以關(guān)注。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)四環(huán)素類包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。對各種細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等具有抗菌效果，近年來由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見，臨床應(yīng)用已受到很大限制；但個別地區(qū)MRSA、不動桿菌等對米洛環(huán)素、多西環(huán)素有較高敏感性。替加環(huán)素是四環(huán)素類衍生物，由于其結(jié)構(gòu)中引入甘酰胺基團(tuán)而被稱為甘酰胺環(huán)素，其抗菌譜進(jìn)一步拓寬，抗菌活性進(jìn)一步加強(qiáng)，對各種革蘭陽性菌（包括耐藥陽性菌，如MRSA）、腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌、厭氧菌等具有抗菌作用，但銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、普羅維登菌對其先天耐藥。該藥臨床應(yīng)用劑量較低，對重癥感染和泛耐藥細(xì)菌感染單一用藥效果較差。四環(huán)素類可用于下列疾病的治療，包括立克次體病、支原體感染、衣原體屬感染、布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）、霍亂、兔熱病、鼠疫等。替加環(huán)素則主要用于各種危重癥以及泛耐藥菌感染治療。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)糖肽類包括萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧。糖肽類藥物主要對各種革蘭陽性需氧菌（包括耐藥菌株）具有抗菌活性。主要用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染和粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。新近開發(fā)的同類藥物包括奧利萬星、多巴萬星等。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)硝基咪唑類包括甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑等。對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性。可用于各種厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等；還用于阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療；也與其他抗菌藥物聯(lián)合用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)磺胺類根據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類藥物可分為：①口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶）、復(fù)方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶）等；②口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；③局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。由于細(xì)菌耐藥明顯，主要用于敏感菌感染和特殊病原體感染（如肺孢子菌、弓形體、奴卡菌感染）治療。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)其他抗菌藥物惡唑烷酮類是化學(xué)合成抗菌藥物，對革蘭陽性菌、部分厭氧菌、分支桿菌等具有抗菌活性，臨床可供使用的藥物包括利奈唑胺、替地唑胺，主要用于耐藥陽性菌感染治療，但對血流感染治療效果不確定。林可霉素與克林霉素主要對各種革蘭陽性菌、厭氧菌具有抗菌作用，但細(xì)菌耐藥明顯，臨床主要用于厭氧菌混合感染和敏感陽性菌感染治療。利福霉素類為抗結(jié)核藥物，但利福平具有抗葡萄球菌與奈瑟菌活性，臨床用于葡萄球菌嚴(yán)重感染時的聯(lián)合用藥。多黏菌素包括多黏菌素B和多黏菌素E，對各種革蘭陰性均具有良好抗菌效果，但由于其安全性差，雖應(yīng)用50余年，有關(guān)用藥方案研究尚不完善。近年來，由于多重耐藥革蘭陰性菌發(fā)生，臨床重新對這類藥物進(jìn)行研究和應(yīng)用。磷霉素為廣譜抗菌藥物，對各種革蘭陽性、陰性菌具有良好抗菌效果，細(xì)菌耐藥率不高，但相關(guān)臨床研究較少。主要用于各種泌尿道、呼吸道和皮膚軟組織感染治療。呋喃妥因適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）常用抗菌藥物特點(diǎn)抗真菌藥物分類抗菌作用代表藥物備注多烯類隱球菌病、芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉?。ㄍ燎钩猓?、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膠樣分散體、兩性霉素B脂質(zhì)體兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，臨床應(yīng)用需要注意吡咯類氟康唑適用于念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病、芽生菌病、組織胞漿菌病治療。伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病；口服液適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。伏利康唑主要用于曲霉病治療，也可用于念珠菌感染、由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重感染。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等；三唑類中有氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑和泊沙康唑長期用藥時監(jiān)測肝功能棘白菌素類對念珠菌、曲霉、肺孢子均等具有強(qiáng)大抗菌活性，但對新隱球菌無抗菌作用卡泊芬凈、米卡芬凈和安妮芬凈注意監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、電解質(zhì)嘧啶類用于敏感新隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染氟胞嘧啶本藥單獨(dú)應(yīng)用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）腎功能減退時的應(yīng)用抗菌藥物可應(yīng)用，按原治療量或略減量紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林霉素、多西環(huán)素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、甲硝唑、伊曲康唑口服液可應(yīng)用，治療量需減少青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑和伏利康唑靜脈注射劑不宜選用四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）肝功能減退時的應(yīng)用抗菌藥物按原治療量應(yīng)用青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶，慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類，萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星嚴(yán)重肝病時減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、氟羅沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝病時減量慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼肝病時避免應(yīng)用紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺藥肝功能減退者抗菌藥物應(yīng)用（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）美國FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險性，可安全使用

B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性；明確指征時慎用青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性；有指征時，權(quán)衡利弊作出決定亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺藥/甲氧芐啶、氟喹諾酮類、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多；避免使用氨基糖苷類、四環(huán)素類E.對人類致畸，危險性大于受益；禁用奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類（二）感染、病原菌和人體情況與抗菌藥物傳染病學(xué)（第9版）微生物學(xué)作用機(jī)制抗菌譜藥物PK吸收分布代謝消除PD時間or濃度依賴性殺菌活性組織穿透性抗菌作用的持續(xù)時間轉(zhuǎn)歸臨床療效細(xì)菌清除率給藥方案的依從性耐受性耐藥性的預(yù)防感染部位濃度病原菌MIC最佳給藥方案（三）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用1.非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染，不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。有關(guān)內(nèi)科情況下的預(yù)防用藥還存在較多不同意見。2.外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視圍手術(shù)期管理、無菌技術(shù)、手術(shù)技巧，抗菌藥物不是預(yù)防感染的唯一要素。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，圍手術(shù)期預(yù)防用藥在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)（清潔，無植入物）第一、二代頭孢菌素；MRSA高發(fā)單位可用萬古霉素頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一、二代頭孢菌素經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑；或單用頭霉素類結(jié)、直腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松；可加用甲硝唑；或單用頭霉素類肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或頭孢曲松，可加甲硝唑；單用頭霉素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二