精選護理程序的步驟講義

（優(yōu)選）護理程序的步驟目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點分析病人存在那些健康問題列出護理診斷12目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點專業(yè)理論能力職業(yè)核心能力職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標專業(yè)職業(yè)能力能夠熟練運用所學知識能評估病人，確認健康問題掌握護理程序的概念及五個步驟。具有分析問題及解決問題能力、良好的溝通能力。目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點是指導護理人員以滿足護理對象身心需要、促進和恢復健康為目標，科學的確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種工作方法。護理程序是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程

一、護理程序的概念目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點評價計劃診斷評估二護理程序的步驟實施評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點234

1（一）護理評估為正確做出護理診斷提供依據(jù)為制定護理計劃提供依據(jù)為評價護理效果提供依據(jù)為護理科研積累資料1.資料的收集（1）目的目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點（2）資料的來源

病人是資料的主要來源家庭成員或與病人關系密切的其他人員其他健康保健人員醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料各種實驗室檢查和器械檢查的報告參考文獻目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點（3）資料的分類

TextTextTextTextText分類主觀資料病人的主訴客觀資料是護士經(jīng)觀察、體檢、借助儀器檢查或實驗室等所獲得的病人的資料目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點，喝了少量水病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點1.資料的收集

（4）資料的內(nèi)容一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護理體檢的結果、新近進行的實驗室及其他檢查的結果、心理狀況、社會情況

目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點（5）資料收集的方法交談法護理體檢查閱1.資料的收集觀察法視覺、觸覺、聽覺、嗅覺目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點

2.整理分析資料3.資料的記錄記錄應做到及時、客觀、真實、準確、完整，避免錯別字。主觀資料盡量用病人的原話，客觀資料使用醫(yī)學術語。記錄時避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴重”等無法衡量的詞語。目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點(二)護理診斷1.什么是護理診斷？護理診斷是關于個人、家庭和社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點名稱定義相關因素

2.護理診斷的分類診斷依據(jù)（三）護理診斷的組成目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點3.護理診斷的組成(1)名稱1.現(xiàn)存的2.潛在的如焦慮氣體交換受損體液不足清理呼吸道無效用“有‥‥的危險”進行描述。3.健康的如母乳喂養(yǎng)有效執(zhí)行治療方案有效目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點3.護理診斷的組成(2)定義是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述“體溫過高”定義為“個體體溫高于正常范圍狀態(tài)”“完全性尿失禁”定義為“個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài)”

目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點3.護理診斷的組成(3)診斷依據(jù)1）必要依據(jù)必須具備的依據(jù)2）主要依據(jù)通常具備的依據(jù)3）次要依據(jù)有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)是做出該護理診斷時的臨床判斷標準目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點①.病理生理方面體溫過高：與肺部感染有關②心理方面活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關③治療方面睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關④情境方面營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關⑤年齡方面關便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有（4）相關因素目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點3.護理診斷的組成如：睡眠型態(tài)紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點4.護理診斷的陳述

PSE健康問題癥狀和體征相關因素目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點4.護理診斷的陳述三部分陳述法PSE方式用于現(xiàn)存的護理診斷將PSE簡化為PE方式體溫過高：T39℃、面色潮紅、皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關PSE目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點二部分陳述法即PE方式，多用于潛在的有受傷的危險：與頭暈有關PE一部分陳述法即P方式，用于健康的護理診斷執(zhí)行治療方案有效P目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷診斷核心護理對象對健康問題/生命過程問題的反應對病人病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護理人員醫(yī)療人員職責范圍在護理職責范圍內(nèi)進行在醫(yī)療職責范圍內(nèi)進行適用對象個體、家庭、社區(qū)個體數(shù)量可同時有多個一個疾病一個診斷穩(wěn)定性隨護理對象反應的變化而不斷變化一般在疾病中保持不變陳述方式PSE公式特定的疾病名稱或專有名詞

5.護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點6.合作性問題——潛在并發(fā)癥合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為：

PC：×××如PC：電解質紊亂注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點7.書寫護理診斷的注意事項

(1).應使用NANDA認可的護理診斷名稱，書寫準確、規(guī)范。

(2).以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項護理診斷針對一個問題。(3）.避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4）.相關因素的描述要準確，有利于制定護理措施。（5）.在護士的職責范圍內(nèi)確定相關因素。（6）.護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點護考鏈接1.護理程序包括評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價五個步驟。2.評估時護理程序的開始，評估貫穿于整個護理過程之中。3.資料分主觀資料和客觀資料。4.健康資料的直接來源是病人本人。5.觀察法包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點護考鏈接6.主觀資料用病人自已的語言，客觀資料使用醫(yī)學術語。7.潛在的護理診斷格式“有‥‥的危險”8.必要診斷依據(jù)是指做出某一護理診斷所必須具備的依據(jù)9.護理診斷的陳述包括三個要素：P-護理診斷的名稱；E-相關因素；S-癥狀和體征10.合作性問題陳述方式即“潛在并發(fā)癥：‥‥”目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點案例分析體溫過高：與肺部感染有關清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關焦慮：與呼吸困難有關自理缺陷與生活不能自理有關目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點課堂小結護理程序的步驟一護理程序的概念

二護理程序的步驟一、護理評估二、護理診斷目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點

護考模擬11有關護理程序的解釋，不正確的是A.是以系統(tǒng)論為理論依據(jù)B.其目標是增進或恢復護理對象的健康C.是有計劃有決策與反饋功能的過程D.是指導護士工作及解決問題的工作方法E.是由評估，診斷，計劃，實施四個步驟組成E目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點護考模擬22記錄資料下述選項不妥的是A.資料應及時記錄B.主觀和客觀資料應盡量使用病人的語言C.正確反映病人的問題D.避免護士的主觀判斷和結論E.描述的詞語應確切B目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點護考模擬348.下列資料中屬于病人客觀資料的是A.頭部劇痛B.入睡困難C.咽喉部充血D.惡心，不舒服E.沒有食欲C5．資料的最主要來源是A.病歷B.病人C.參閱文獻D.病人家屬E.其他醫(yī)務人員B目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點護考模擬5.下列哪項不屬于護理診斷A.發(fā)熱待查B.有感染的危險C.恐懼D.皮膚完整性受損E.便秘A566下列內(nèi)容中哪項屬于病人的主觀資料A.咽喉部充血B.體液不足C.頭部劇痛D.血壓過高E.失血性休克C目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點護考模擬787下列選項中屬于護理診斷的是A.肺炎入院治療B.呼吸困難C.體溫升高D.有體液不足的危險E.發(fā)熱待查D8通過觀察法收集資料不包括A．尿液的顏色B．溝通獲得的病人焦慮的信息C．觸摸皮膚溫度D．辨別肺部呼吸音E．呼吸方式B目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十一點

護考模擬9下列不符合護理診斷書寫要求的是A.一個診斷可針對病人多個健康方面的問題B.診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂C.護理診斷必須以收集資料為依據(jù)D.護理診斷應能指出護理工作的方法E.護理診斷必須是用護理措施可以解決的9A目前三十