醫(yī)療事故的防范及醫(yī)患溝通

關于醫(yī)療事故的防范及醫(yī)患溝通第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月一、當前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛是一個全球化的問題：醫(yī)療糾紛處理的基本特點是：（１）訴訟多。（２）時間長。（３）難度大，難就難在科技創(chuàng)新、醫(yī)療服務、醫(yī)療糾紛三者之間找不到平衡點。（４）醫(yī)療事故技術鑒定受到質疑。發(fā)展中國家是這樣，發(fā)達中的國家也是這樣的，是世界各國政府不得不考慮對策的一個棘手難題。美國人口兩億六仟萬，每年死于醫(yī)療事故的病人大約10萬人。因醫(yī)療事故而傷殘的人數(shù)以數(shù)十萬甚至以百萬計算。德國人口只有８千多萬，每年醫(yī)療事故案件近１０萬起。不要認為美國人都有錢，看不起病的也不少，因費用高，美國佬來中國看病的不少，有一個美國佬來中國看病，護士說美國佬有錢，我們每一個治療動作都記帳，其結果僅有４００元美金，美國佬不信說記錯帳了，我這病在美國要６至７百美金。第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月都說醫(yī)療糾紛是可以防范的，這是不正確的說法，醫(yī)院不發(fā)生醫(yī)療事故就不是個好醫(yī)院，你老發(fā)生醫(yī)療事故你也就不是醫(yī)院了。哈醫(yī)醫(yī)院院長拿錢買平安，一年賠２００多萬，被判瀆職罪。我國的醫(yī)療糾紛現(xiàn)在明顯增多，賠償額也在逐漸上升。02、０3年最多，因為2002年９月１日起《醫(yī)療事故處理條例》實施，由于媒體的誤導炒作而引起。北京市北醫(yī)大０7年10０件，０8年還多。北京０7――０8年就出現(xiàn)１萬叁仟柒百玖拾捌件，通過鑒定的１３０００多件。０４年５月１日實施高法解釋，由于醫(yī)療機構比較軟弱，醫(yī)院的發(fā)展跟不上，加上社會的多種因素的干擾，新的糾紛就在上升，專家預計糾紛會出現(xiàn)高潮。訴訟越來越多，協(xié)商大量存在，調解的無（通過衛(wèi)政部門）。北京所接訴訟案６個月審結的很少，案件在第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月法院壓的較多，就是審理了，一審后都要上二審，所以解決的難度大，所判的案件不是醫(yī)方不滿就是患方不滿，難在醫(yī)患之間找不到一個平衡點。近年來糾紛處理難。黑社會也介入進去：案例：北京301醫(yī)院是中央首長看病的地方，３０１醫(yī)院有一位浙江患者在北京做生意，有錢，患的是腹膜后腫瘤晚期，醫(yī)生告知手術治療效果不好，患者兒子求醫(yī)生、說好話，要求手術。結果患者手術后一個月死了?；颊邇鹤臃樍?，放在病房不愿轉到太平間，放在病房要求賠８萬元錢，還要科室醫(yī)生護士戴黑紗。來了一大幫人，一看就不是好人，醫(yī)院問他，你干什么的，回答說我是北京一流，一萬人我占八千。告知他死者放在病房擾亂正常醫(yī)療工作秩序，是違反規(guī)定的，患者還是在鬧。結果３０１醫(yī)院調好人員后，通知公安局。公安局不來，第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第二次請公安局還是不來，院方說我告你行政不作為，法院見。公安局害怕了，來了醫(yī)院，拍著黑老大的肩說了一些話，這才知道警匪是一家，后來院方動用部隊，強行把尸體移到太平間。院方訴訟到法院，案子正在審理中。現(xiàn)在普遍存在著夠不夠醫(yī)療事故都要賠，這個難。北京海淀醫(yī)院一審３３件，判醫(yī)院承擔有１８件，１８件里錯判６件，上海有８０％的技術鑒定被推翻，轉了一大圈又回來了，那就是一句話，是醫(yī)療事故要賠，不是醫(yī)療事故也要賠償。高法頒布司法解釋應按條例去處理不好嗎？判到現(xiàn)在出了條例以外解釋，是醫(yī)療事故賠償，不夠成也要賠，而且賠的還多。衛(wèi)生部堅持按條例執(zhí)行，高法堅持有過錯也賠。醫(yī)療事故鑒定以后，法院不認帳，這不全怪法院，怪自已。例如專家?guī)煺覍＜诣b定不站在公正角度，專家不給醫(yī)院找些毛病就體現(xiàn)不出專家水平，還有的專家是從某醫(yī)院出來的，某醫(yī)院有糾紛需鑒定時他非想找一些問題出來。因他對某個醫(yī)院有意見。第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月有些人認為“技術萬能，法萬能”，你鑒定時不能按高水平要求去看待每一個醫(yī)院，要看當?shù)蒯t(yī)院條件水平等因素。二級醫(yī)院水平就這么高，有些專家就按三級醫(yī)院水平去要求二級醫(yī)院，沒有這個水平就不行，這不公平。第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月一、醫(yī)療事故的定義醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則：處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月根據對患者人身造成的損害程度不同，將

所有醫(yī)療事故共分為四級十二等。第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．一級醫(yī)療事故

指造成患者死亡、重度殘廢。分甲、乙兩等。一級甲等：死亡；一級乙等：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。列舉了5種情況，其中第一種情況列舉的是植物人。

2．二級醫(yī)療事故指造成患者中度殘廢、導致嚴重功能障礙。分甲、乙、丙、丁4等。二級甲等：器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。列舉了5種情況，其中第一種情況列舉的是雙眼球摘除或雙眼經客觀檢查證實無光感。第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

二級乙等：存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情況之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。列舉了22種情況，其中第一種情況列舉的是重度智能障礙。二級丙等：存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情況之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。列舉了23種情況，其中第一種情況列舉的是面部重度毀容。二級丁等：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情況之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了30種情況，其中第一種情況列舉的是中度智能障礙。第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．三級醫(yī)療事故

指造成患者輕度殘廢、器官組織損傷導致一般功能障礙。分甲、乙、丙、丁、戊5等。三級甲等：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情況之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了38種情況，其中第一種情況列舉的是不完全失語并伴有失用、失寫、失讀、失認之一者，同時有神經系統(tǒng)檢查陽性所見。三級乙等：器官大部分缺損畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了27種情況，其中第一種情況列舉的是輕度智能減退。三級丙等：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了37種情況。其中第一種情況列舉的是不完全性失用、失寫、失讀、失認之一者，伴有神經系統(tǒng)檢查陽性所見。第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

三級丁等：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了18種情況，其中第一種情況列舉的是邊緣智能。三級戊等；器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。列舉了15種情況，其中第一種情況列舉的是腦葉缺失后輕度智力障礙。

4.四級醫(yī)療事故

指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。不分等。列舉了16種情況，其中第一種情況列舉的是雙側輕度不完全性面癱，無功能障礙。第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、一個必須明晰的問題：侵權損傷的賠償，要賠償必有損害。根據“民法”，侵權理論和《條例》對醫(yī)療事故賠償有４個條件：損害事實、違法行為、因果關系、主觀過錯。一、損害事實：１、醫(yī)療事故侵害是人格和身體傷害的，健康和生命權受到侵害的。而不是民法理論中的人身權。２、侵害患者生命健康權的具體表現(xiàn)形式是患者生命的喪失或健康的損害。《條例》第四條規(guī)定，事故的四級標準。３、醫(yī)療事故造成受害人及其親屬的精神痛苦這種無形的損害。第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月４、損害的評價標準是生物學標準。如某醫(yī)生檢查時摸了女患者的乳房，患者狀告醫(yī)生，結果法院判賠５００元，說是職務行為，這顯然是不對的，醫(yī)生要檢查清楚，明確診斷，沿淋巴結走向觸摸有無病變，這是醫(yī)生對患者負責，怎能說是職務行為而給判呢！案例：一個師級部隊軍官在３０９醫(yī)院拍片檢查。進修醫(yī)生報告Ca，后到３０１醫(yī)院去檢查，報告單上寫Ca可能，結果他坐飛機去上海確診為炎癥．回來后要賠償，３０１醫(yī)院不賠，你說是誤診，診斷有多種，僅拍x光片報告這不叫診斷，這是僅供醫(yī)生參考的．連醫(yī)生的診斷都沒有，哪來的誤診。你要精神損害賠償，那就更沒有頭緒了?？倕⒂幸晃粠熼L老娘死了，河北某部隊師長的老娘也死了，都放在３０１醫(yī)院太平間。有一天河北這位準備火化，給化妝后家人都來看了，看時就開始哭了，后來就送去火化。車剛走，總參的這位師長家人也準備火化，要去給化妝，推出來一看，說人錯了，不是他娘。第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月看太平間的老頭說，不要緊，路上車多，到火化廠還要等時間，來得及。哪知道河北這位師長的路非常寬，連火化廠的后門都能開，老頭到時已經火化了?？倕⒌膸熼L連娘都沒有撈到哭一場，后來要求賠償５０萬元，請了二個律師要按消法去賠償。醫(yī)院沒有對你的健康和生命造成不良后果，憑什么陪。錯就錯，不就是個時間差嗎。還是要注意兩點：一是損害事實。必須是當前的“具體”的和“實在”的，一切抽象的損害不能成為提起民事訴訟的理由和根據。損害事實必須是“當前”和“已經產生”的。一切虛構的和尚未產生的以及當事人憑主觀感覺、臆想的損害，均不能成為民事訴訟成立的條件，二是損害事實必須是“法律上的正當利益”。一切非法的或不受法律保護的利益也不能成為訴訟的基礎。第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療事故損害不同于一般人身損害，一般人身損害只有損害沒有保護，而醫(yī)療損害的核心意義是“保護”，體現(xiàn)了兩害相抵取其輕，兩利相抵取其重的法則。只要醫(yī)護人員的行為符合現(xiàn)有的醫(yī)學科學的操作規(guī)程，在主觀上不是為了患者的生命健康受到更大的損害，其傷害行為合法。否則醫(yī)生就無法開展診療活動了。二、違法行為：１、有三層含義是指違反了醫(yī)療規(guī)章和診療護理常規(guī)。是指違反了醫(yī)療管理法律和行政法規(guī)。是指違反了國家關于人身不受侵害的法律規(guī)定。第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月２、行為表現(xiàn)有兩種方式：作為，即不該為而為之。不作為，即該為而不為（如違反三查十對原則）３、違法行為的主體：主要是進行醫(yī)療活動的醫(yī)護人員，違法行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。賠償主體是醫(yī)院：要求醫(yī)院內部必須強化團隊精神，違法行為的主體是醫(yī)護人員，從宏觀說是正確的。因為醫(yī)療機構配備不合理，如北京三級甲等醫(yī)院那么多，院士就有６３名，宿州市有多少院士，安徽省又有多少院士。有些醫(yī)生到下面去做手術，術后拿錢走人，患者死了，家屬鬧事。醫(yī)生走穴，這是錯誤的，這需要準入。請專家沒有錯，但法律條文沒有規(guī)定，為經濟利益下去行醫(yī)是錯誤的。醫(yī)生走穴的行為暫時不允許，沒有規(guī)章讓你行醫(yī)，但是醫(yī)院批準就是合法的。第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例二：有一位患者因患闌尾炎來醫(yī)院看病，跑到內科去就診，內科醫(yī)生給開了藥，也吊了水，可是沒有效果。患者下午又來了，到外科去就診，外科醫(yī)生檢查了后說：幸好你來得早，晚來二小時你就麻煩了了?；颊哒f我上午來了，內科醫(yī)生說用藥就行了，外科醫(yī)生說內科醫(yī)生不懂不要看。結果患者家屬很有意見，這個案例說明二個問題：一是專科專治，二是團隊精神，要互補，不要互拆。團隊是資源。三、因果關系：醫(yī)療事故侵權責任構成要件中“因”是指違法醫(yī)療行為?！肮笔侵笓p害事實，二者之間存在前者引起后者，后者被前者所引起的客觀聯(lián)系。即使醫(yī)療行為造成了患者某種損害，但這種損害并非醫(yī)務人員的違法行為所致，這種關系不是作為醫(yī)療事故構成要件的因果關系，不存在侵權損害賠償問題。反之在醫(yī)療過程中存在違法行為，但沒有造成損害，也不存在賠償。第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月條例第５條“必須嚴格遵守衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。”有違法有因果才賠償。四、主觀過錯：醫(yī)療事故責任的歸責，適用過錯推定責任原則，過錯包括故意和過失兩種形式。構成醫(yī)療事故的主觀要件，只能是過失，過失包括疏忽和懈怠兩種心理狀態(tài)。行為人對自己的行為結果，應當預見或者能夠預見由于疏忽大意而沒有預見為疏忽：行為人對自己行為的結果雖然預見但輕信危害結果能夠避免為懈怠。以上二點都是行為人對應盡注意義務的違反。如果醫(yī)務人員在主觀上存在過錯，就意味著行為人選擇了一種與法律和道德要求不相容的行為。醫(yī)務人員不能說明其行為的合法性，根據舉證責任倒置規(guī)則，就要推定醫(yī)院存在過錯，就可能要承擔賠償責任，嚴重者要承擔民事責任。第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月上述四個要件都成立，就構成了醫(yī)療事故。但并不等于構成醫(yī)療事故的都必須賠償。這就是《條例》３３條規(guī)定的六種情形。１、在緊急情況下?lián)尵却刮Ｕ叩纳扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的不屬于醫(yī)療事故。搶救垂?；颊叩纳鼤r，緊急搶救措施是在危急的情況下采取的，搶救生命與可能出現(xiàn)的問題，兩者相衡量，搶救生命是第一位的。為了挽救患者的生命，可以不按執(zhí)業(yè)資格范圍的限制。在這種情況下造成的不良后果，不認為是醫(yī)療事故，不承擔賠償責任。２、在醫(yī)療活動中，由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的，不屬于醫(yī)療事故?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，總希望把病治好，往往不承認自己體質特殊這個問題，這是一個對醫(yī)學認知問題和觀念轉變問題。３、在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的，不屬醫(yī)療事故。現(xiàn)有醫(yī)學科學，指的是本地區(qū)的醫(yī)療技術水平，不是史前無例的，第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月古今中外都解決不了的問題?，F(xiàn)有醫(yī)學科學技術限制，發(fā)生不良后果的，實際上是一種醫(yī)療意外。４、無過錯輸血感染造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。這里關鍵是正確理解“無過錯輸血”注意兩點：一是國家法定的對某種傳染病強檢測的，必須依法辦事。二是血源必須是好的。５、因患方原因延誤診療導致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。６、因不可抗力造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。不可抗力是指不能預見，不可避免，不能克服的事件發(fā)生。這就可以按民法通則中叫緊急避險去處理。那就是不違反任何法律。依人為本，規(guī)則優(yōu)先，那就要求我們所有的醫(yī)務人員按條例中第五條規(guī)定去做：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例：一對小年青是某大學學生，兩人非常相愛，畢業(yè)后，男的分配到上海女的分配到外地工作，男的想辦法，托朋友、同學找關系。錢花空了，女的也調到上海了，結果女的變心了。想找你嗎，可你是個窮光蛋，不如找個有錢的老板。結果女的和有錢的老板結婚了。老天有眼，有一天女的生病患的是闌尾炎需要開刀，就找到了原相愛的男朋友，正好男朋友在醫(yī)院外科值班，她和男的說，看到多年相愛的份上請你幫忙。這位男朋友非常熱情客氣，于是就住院手術，可是這位男的想，你這個沒有良心的東西，我讓你斷子絕孫。于是在手術過程中把女的兩側輸卵管都給結扎了。女的手術拆線回家后生活過得非常幸福，就是種瓜不得瓜，種豆不收豆。怎么回事呢，是否是其原男朋友報復，在手術中做了手腳，于是把原男朋友告上法庭，結果男的被判三年。第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例二：一患者，男性，去醫(yī)院找醫(yī)生說我結婚幾年了，沒有孩子，醫(yī)生給開了藥，回去服了藥三個月后男的乳房增大，聲音變的象太監(jiān)，于是把開藥的醫(yī)生告上法庭，醫(yī)生敗訴被罰。案例三：河南省有一個產婦家住農村，因大出血到當?shù)匦l(wèi)生院去看，這時醫(yī)院就一個內科醫(yī)生，如果患者不采取緊急措施送到縣醫(yī)院必死，結果內科醫(yī)生用刀把患者肚子劃開，找到出血點，止了血。由于忙亂，其又不是外科醫(yī)生，把紗布和血管鉗都留在腹腔內，當時這位醫(yī)生用自己的o型血給病人輸了后送往縣醫(yī)院。結果縣醫(yī)院說這是醫(yī)療事故，告上法庭，法院判了刑，賠償１８萬元。當?shù)厝罕姴辉敢猓[公安局，扒了產婦家的房子，說你沒有良心命給你救過來了，你還告醫(yī)生。二審判無罪，這說明了搶救垂危病人的生命就是有過失也不承擔責任。第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月因患者原因延誤診療導致的不良后果由患方負責。案例1：有一患者隱瞞病情，有一天患兒母親帶著孩子到醫(yī)院看病，說發(fā)熱、咳嗽，醫(yī)生就開了丁胺卡那等藥物進行治療，過幾年后患兒母親因患兒耳聾把醫(yī)院告上法庭，由于醫(yī)院敗訴賠6萬元。舉證倒置是非常殘忍的。醫(yī)院說這幾年你為什么不來，你到其它醫(yī)院看過病沒有，用過其它藥物沒有，但醫(yī)院沒有證據，后來想帶來看病是他媽，到法院也是他媽，院方就開始對患兒進行了解，到鄰居家了解，又去法院了解，結果是患兒父母離了婚，法院在離婚時就因小兒患先天性耳聾多判給女方1萬元。第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例2：有一患兒，男孩，12歲，病情穩(wěn)定了，家長想讓回家過個星期一，請假后回家出了醫(yī)院大門，橫穿馬路時被車撞死了，結果告醫(yī)院，說是我住進醫(yī)院人身安全都要由醫(yī)院負責，我在住院期間出事，醫(yī)院要負責。沖其量是個管理責任，怎么負監(jiān)護責任，醫(yī)院不是監(jiān)獄，一個護士在上夜班時要管一個病區(qū)，能看守住嗎？我醫(yī)院又沒有規(guī)定有請假制度，患者入院時要告知入院須知，最好讓患者簽字，你擅自離開醫(yī)院發(fā)生一切后果你自己負責任。有請假的你也不要同意，他寫請假條，你不能有同意態(tài)度，也不能態(tài)度生硬，怎么辦？請假條收了，你在病程日志上記上，病人住院期間外出一切后果自負，入院須知已告知很清楚。再如，外科手術后要告知患者飲食注意什么，不告知出了問題就麻煩，凡是告知患者的都要記錄在案。第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例3：有一患者得了慢性精神病，好動，家長來院說今天我家來客要患兒請假回家，醫(yī)生堅決不同意，其父堅決要求回家，醫(yī)生說你硬要出去你就簽字，其父簽了字。由于患兒本來就好奇、好動且住了多日封閉病房和其父一出醫(yī)院大門就如魚得新水一樣蹦蹦跳跳的跑，結果在橫穿馬路時一不小心被車撞死了。其父告醫(yī)院，法院認為醫(yī)院沒有責任。法院一個法醫(yī)說醫(yī)生，你這小子還真行，怎么想到讓其簽字這招。醫(yī)生回答說，他本來可以出院了，由于我沒有把他的病歷寫好就多留了幾天。還有些醫(yī)生在采集病歷時寫了供史可靠，你怎么知道可靠，這得讓患者簽字。有些醫(yī)生問，病歷寫了能否改？可以改，只要對醫(yī)院有利的都可以改（但是在病案歸檔后不能改）。醫(yī)生對患者要防，能讓患者簽字的盡可能的都簽。第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月當醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛找到你時，這種情況你要簡單化，聽一聽醫(yī)院是否侵害了他的健康生命權，如不是就不考慮。你了解時要簡單化，是否符合“條例”33條規(guī)定的6種情況之一，如是的你就大膽的去談。如果你能把侵權的行為4條對上，醫(yī)院就賠，如果有一條對不上就和患者打官司。依法行醫(yī)是一個急須強化的問題，那就要求我們按條例規(guī)定去做，按職業(yè)醫(yī)師法去規(guī)范自己的醫(yī)療行為。1、法制建設里程給醫(yī)患雙方提出新要求——時不我待。2、醫(yī)學發(fā)展局限與民眾權利過度要求——濫用訴權。3、醫(yī)療體制改革與市場經濟因素的影響——利益沖突。4、煤體宣傳炒作誤導法院不公正裁判——依法維權。醫(yī)院光想去掙錢不行，要想辦法去打官司，不賠錢，要掌握訴訟的游戲規(guī)則第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月患者是弱者，這是不對的，十三億人都是弱者，醫(yī)院都不要開了。非典前媒體報導醫(yī)生是白狼，非典期間醫(yī)生又是天使，非典后媒體又在報導醫(yī)院的一些不良現(xiàn)象。河南一個公安局長出車禍死了，媒體大量報道他的英雄事跡，而我們一個高年資醫(yī)師在臨床工作幾十年，救活了多少人的生命，媒體一個報道的都沒有。所以作為醫(yī)生光會看病不行，要學習法律，不懂法不行。醫(yī)院要發(fā)展靠什么，靠的是法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章去規(guī)范醫(yī)院的每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，這叫依法治院。第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療知情權糾紛的防范及處理。醫(yī)療知情權引發(fā)的糾紛占整個糾紛案的60%以上，而這60%里的大部分是醫(yī)生為病人著想而實施的醫(yī)療行為所引起。例如，我們醫(yī)院有些科室為病人省錢，該檢查不檢查，不該出院的提前出院，該住院治療的不在醫(yī)院治療等等引起醫(yī)療糾紛的有多起。處理起來也很麻煩。例如骨科-----知情權是醫(yī)療糾紛實實在在的導火索。因知情權引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其爭議的焦點有兩個：一是侵害人是否如實告知，二是未如實告知應承擔什么樣的法律責任，解決這一問題必須依次解決下面四個問題：第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月1、向誰告知醫(yī)療知情權的含義：醫(yī)療知情權是指頭腦正常的成年人患者在知情的前提下，自我選擇接受或拒絕對他的身體作醫(yī)學檢查和治療的權利，患者知情不是目的。而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產權是知情的最終目的。侵害患者知情權的行為，實質是侵害了患者的選擇權和自決權，從而直接或間接的侵害了患者的生命健康權。2、知情同意的主體：醫(yī)師將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險告知的對象是誰？這是履行告知義務首先要明確的，否則就可能引發(fā)糾紛。第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例：一美女長的很漂亮，身高1.73米，也非常豐滿，不幸的是她患了乳腺Ca，結婚時間不長的丈夫怕她知道病情后不能接受（手術切除乳房），未告知她本人，自行同意手術。術后患者蘇醒后發(fā)現(xiàn)乳房沒有了，那還了得，鬧的很兇，要死要活的，“乳房沒有了，我生不如死”，說醫(yī)生為什么術前不告知?！搬t(yī)療事故處理條例”第11條規(guī)定：知情同意權的享有者只有患者本人。“病歷書寫基本規(guī)范”第10條規(guī)定：知情同意權的享有者還包括患者的家屬。實踐中產生不少誤解，也引發(fā)不少糾紛。其實“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”第26條已經規(guī)定：醫(yī)生應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生不良后果。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是全國人大頒布的法律，其法律效力無疑高于國務院頒布的行政法規(guī)。因此條例規(guī)定的知情權的享有者只有患者本人，是一條無效規(guī)范。我們在履行告知義務時，應當根據具體情況選擇告知患者或家屬。必須明確有關醫(yī)療方面的知情權，主要的第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月“情”還是與患者的人身及其他權益密切相關。因此，告知對象原則上首先應當考慮患者本人。特別是涉及個人生活方式和觀念方面的問題，應尊重患者的意愿?；颊哂H自行使知情同意權必須具備3個條件。第一．完全民事行為能力。第二．神智思維正常。第三．有一定的判斷能力。具備上述3個條件的完全民事行為能力的患者，其同意權必須由其本人親自做出方為有效，其他人不能包辦代替，但明確表示放棄權利的，應當履行相關法律手續(xù)，這符合《民訴法》第13條的規(guī)定。而不能以此為由拒絕診療，否則，延誤治療就應當承擔法律責任。1.告知什么---告知與知情的范圍。告知范圍的確定，不僅是我國目前面臨的困難，也是世界各國共同面臨的尚未完全解決的難題，我們認為告知的內容應限定在知道或視為知道的范圍。第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機構施行手術，特殊檢查或者特殊治療時必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字，無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被受權負責人員的批準后實施?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。《條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果。關于告知問題應把握以下幾個方面：第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月1）提供一個普通的醫(yī)生在相同或類似的情況下都會提供的信息。內容包括：患者的身體和疾病的狀況，治療建議，實施某種治療的性質和目的，以及實施的程序，可選擇的手術或非手術治療方案的可行性及益處，可能伴隨的危險，成功的可能性，如不采取治療的后果；還應包括治療使用的材料、藥物、費用、飲食限制等。由于醫(yī)學的局限性和高難復雜性及患者個體的差異，實踐中是很難就告知范圍劃定一個精確的標準。只要具備相應專業(yè)知識的醫(yī)務人員，依據醫(yī)療、護理技術操作規(guī)范、常規(guī)，在相同或類似情況下都會提供的信息，就應當認為醫(yī)務人員的告知是合理的、適當?shù)摹?）提供的是一個普通的人能夠做出某項決定所需要的信息。告知應當力求充分、適宜尤其對可能的不良后果的告知更要突出一些。使一個合乎理性的病人能夠做出同意或拒絕的選擇并自愿做出決定。第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的決定。現(xiàn)實中，影響患者接受醫(yī)療信息的因素是多方面的，主要包括：一提供信息不充分。二術前談話流于形式，手術同意書內容過于專業(yè)化，患者很難理解所提供的信息。三提供信息時機不當四是履行告知義務不看對象。（3）提供的是對特定的患者所需要的信息。在醫(yī)療活動中，應該說：任何新項目的第一位患者都是特定的。這里稱特定的患者所需要的信息，是指醫(yī)療手段涉及觀念方面患者所需要的信息。涉及患者個人生活方式和觀念方面的問題，醫(yī)務人員在明確告知拒絕醫(yī)療危害的同時應尊重患者的意愿，使知情權真正落實到特定的病人那里。第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月4）提供的醫(yī)療信息力求通谷易懂。在醫(yī)療活動中,醫(yī)務人員傳遞醫(yī)療信息要力求通俗易懂，盡力避免語言過于專業(yè)化。（5）醫(yī)務人員也有知情告知權利。保障自我健康維護權是知情權的立法本意。對自我健康權的維護表現(xiàn)在患者的主動詢問，決定是否在該醫(yī)院治療或是否決定接受某種治療。因此，在醫(yī)務人員履行告知義務的同時，患方應當主動詢問并有向醫(yī)務人員陳述事實病史義務。將告知義務全部轉嫁給醫(yī)務人員是不公平的，也是對知情權的誤解。對不真實陳述病史甚至有意欺騙醫(yī)務人員，造成不良后果的，醫(yī)療機構不應承擔責任。第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月6）善良的謊言應受法律保護。常言道，為人之道宜直，為醫(yī)之道宜曲。醫(yī)生履行告知義務并不意味著在任何時候都必須如實告知真實情況，對于患特殊疾病患者應當除外。實事求是的告知真情是原則，為患者的利益隱瞞實情是例外，應根據具體情況因人因事而定。總之，告知什么是個難點。美國佬在怎樣告知方面也沒有一個好辦法。問美國：你們在向患者告知什么？回答說“按中國的說法是摸著石頭過河”。告知，不要超過一個醫(yī)生的權力范圍，超范圍就不受法律保護。告知要方便于患者，有利于醫(yī)院。第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2、告知方式：（1）有書面告知。（2）口頭告知。（3）公示告知。（4）見證告知。案例：有一患者患肺病來檢查給攝X光片，見肺部有一塊陰影診斷考慮是腫瘤，手術時做個快速冰凍切片，報告是鱗癌，手術后送常規(guī)蠟塊病理檢驗，報告是肺結核。（冰凍切片病檢沒有蠟塊病檢準確）?；颊卟辉敢?，說是診斷錯誤切了肺等----。在這種情況下，術前術后告知確實不同，但不承擔任何責任。腫瘤診斷不能百分之百，因受醫(yī)學科學限制的保護。術中凍切診斷為癌，當時不切能行嗎？你會知道7天后病理報告的結果嗎？這是醫(yī)生不知道而無法提前告知你是結核。第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月案例2：北京301醫(yī)院黃教授治療風濕有招，有一患者患風濕多年，到處治療都沒有治好，他去找黃教授，教授看過診斷為風濕性硬皮病。患者問黃教授，我這病好治嗎？不好治，也不是絕對不能治的病，你要住院治療。病人說我沒有錢，住不起院等等，要求帶藥回去治療。黃教授把藥物的用法、副作用、注意事項都寫在病歷上，病人拿著藥回家服用，后來出現(xiàn)副作用，狀告黃教授說是沒有告知。黃教授說：不對??？我在病歷上寫的很清楚。結果患者把病歷上記錄的東西撕掉了---。建議門診病歷要編頁數(shù)或統(tǒng)一每本都是多少頁。案例3：有一位患腫瘤的老頭，一生都不舍得花錢，患病后兒子很孝順，告訴醫(yī)生不要把病情告知他父親。有一天打針時，老頭問護士：給我打的針是治什么病的？護士說：治療癌癥的，你患的是癌癥，我們醫(yī)生在給你治療。結果患者不愿意治療，兒子把告知的護士打了一頓。醫(yī)院告打人的，結果患者兒子被拘留15第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月天?，F(xiàn)在說病人是上帝，是我們的衣食父母，要以病人為中心，這是不確切的說法。護士是飄飄然來到人間，散播幸福，真是白衣天使。護士是天使，我們的醫(yī)生就是上帝…。第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療糾紛與知情權糾紛醫(yī)療糾紛與知情權糾紛是不同的糾紛，二者存在相同之處，也存在明顯的不同，其共同點是：1、二者都屬于民事糾紛。2、侵害的都是患者的人格權。3、兩種侵權都發(fā)生在醫(yī)療過程。4、侵權責任構成都是四要件，即行為違法損害事實，侵權事實與損害后果之間都存在因果關系，侵權人主觀上有過錯。不同點在于：1、侵害的客觀不同。醫(yī)療糾紛是患者對醫(yī)療結果不滿意而與醫(yī)療機構產生的糾紛，其核心來源于醫(yī)療侵權行為，侵害的是患者的生命權，健康權，屬于物質性人格權。而知情權糾紛侵害的并非是患者的生命權，健康權，而是患者的知情權，屬于精神損害范疇。第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2、侵權的方式不同：醫(yī)療侵權行為方式即有作為行為，也有不作為行為，更多的反映在醫(yī)務人員的作為行為，侵害知情權的行為方式只能是不作為。3、法律依據不同：侵害生命健康權的基本法律依據是《民法通則》、《醫(yī)療事故處理條例》第50條的規(guī)定。侵害知情權的法律依據是最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題解釋》第1條第8條和《條例》第56條。4、侵權行為的歸責原則不同。醫(yī)療侵權行為屬于特殊侵權行為，實行過錯推定責任原則，在訴訟中實行部分舉證責任倒置。而知情權糾紛屬于一般侵權行為，實行過錯原則，在訴訟中實行誰主張、誰舉證。第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月由知情權引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件大致有以下三種情況。1、醫(yī)療未履行告知義務，侵害了知情同意權，卻為患者治好病。2、醫(yī)院履行了如實告知義務，但醫(yī)療過失行為給患者造成損害。3、醫(yī)療機構未履行或未完全履行醫(yī)療告知義務，同時在醫(yī)療活動中又給患者造成人身損害。在訴訟的案件中，患方經常會提到：如果我們早知道會有這樣的結果，無論如何也不會選擇這種治療?？傊且粋€復雜、難以處理的事情。一句話，處理這種事要因人、因事去考慮，毛主席說“到什么山上唱什么歌，看菜吃飯，量體裁衣”。第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

我院對告知的規(guī)定（一）書面告知1．書面告知的內容：在醫(yī)療活動中，對操作過程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、治療，應當履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：實施各類手術，有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實施麻醉；開展新業(yè)務、新技術；實施臨床實驗性治療；實施手術中冷凍切片快速病理檢查；對患者實施化療、放療、抗癆治療等；在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉院的。再次手術或再次治療需要再次簽署知情同意書。為了方便工作，根據醫(yī)院特點制定出格式知情同意書，如《有創(chuàng)檢查、操作風險知情同意書》、《手術方式及風險知情同意書》、《麻醉知情同意書》等。第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．書面告知的特殊情況處理對急診、危重的患者擬實施搶救性的手術、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與其親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內不能前來履行有關手續(xù)，且病情又不允許等待時，應由經治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫《有創(chuàng)檢查、操作風險知情同意書》、《手術方式及風險知情同意書》，經科室領導簽署意見后，報醫(yī)務科、總值班或分管院長批準實施。患者親屬不同意醫(yī)院擬對患者實施搶救性治療措施時（如：急診手術、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等），由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接收搶救性治療可能發(fā)現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔責任。告知情況必須詳細記錄，由經治醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療時的處置包括三方面：第一，要求接患者出院的，經治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室主任，由患者所在科室主治以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充分交待清楚，明確告知由此造成不良后果醫(yī)院不承擔責任。然后將醫(yī)師意見、親屬意見記入病程記錄，由經辦醫(yī)師和患者親屬簽名，方可同意親屬要求。第二，對于靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機等），其親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停止使用呼吸機、拔出氣管插管等，醫(yī)務人員應當拒絕患者親屬要求。第三，因冷凍切片診斷的局限性，對擬行手術中冷凍切片快速病理檢查的患者，應辦理接收手術中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術醫(yī)師共同與患者親屬辦理接收手術中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；對臨時決定實施手術中冷凍切片快速病理檢查的，由手術者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補辦接受手術中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）口頭告知

對操作簡單無嚴重并發(fā)癥會或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術水平達到要求并經充分準備的條件下，在向患者或其家屬交待檢查、治療的意義并征得患者或其親屬同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)，但應當作必要的記錄，予以證明醫(yī)務人員履行了告知義務?？梢詫嵭锌陬^告知的治療、檢查項目包括：周圍淺表經脈穿刺；常規(guī)肌內注射；陰道鏡檢查；腦電圖、肌電圖；表淺點狀痣激光治療；尿動力學檢查（插尿管）；間接檢眼睛鞏膜壓陷檢查；直接、間接喉鏡檢查；常用藥物的毒副作用等。口頭告知在某種特殊情況下，可以實施書面告知。分兩種情況：一種可以口頭告知，一種視情況決定實施口頭告知或者書面告知。（我院每份病歷均有《常規(guī)治療同意書》）第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)患溝通制度及要求一、院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收住院治療。其間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病歷上，并由患者或家屬簽字。二、入院時溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后，責任醫(yī)師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、入院1天內溝通主管醫(yī)師和責任護士在患者入院1天內必須與患者進行正式溝通。主管醫(yī)師應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出的有關問題。四、住院期間溝通內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品和植入材料使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉歸而及時溝通；術前溝通；術中改變術式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目檢查前或藥品使用前的溝通等。第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

對于術前的溝通，應明確術前診斷、診斷的依據、是否為手術適應癥、手術時間、術式、手術人員以及手術常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術風險及術中病情變化的預防措施。對于麻醉前的溝通，應明確擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手術臨時需要變更麻醉方式等內容，同時應征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。五、出院時溝通患者出院時，主管醫(yī)師應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)患溝通內容（一）診療方案的溝通1、既往史，現(xiàn)病史；2、體格檢查；3、輔助檢查；4、初步診斷、確定診斷；5、診斷依據；6、鑒別診斷；7、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；8、初期預后判斷等。第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。（三）診療轉歸的溝通根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

溝通方式患者住院期間，主管醫(yī)師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。一、床旁溝通首次溝通是在主管醫(yī)師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院時，應及時向患者或家屬介紹醫(yī)院、科室概況、住院須知等入院宣教內容，并安慰患者臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄單上。溝通地點設在患者床旁或醫(yī)護人員辦公室。第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、分級溝通溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好壞，由不同級別的醫(yī)護人員負責溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。對已經發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后