單肺通氣的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

關(guān)于單肺通氣的臨床應(yīng)用及進(jìn)展第1頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義：?jiǎn)畏瓮?one-lungventilation，OLV)指胸科手術(shù)病人經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺(非手術(shù)側(cè))進(jìn)行通氣的方法。第2頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目的：防止患側(cè)肺內(nèi)分泌物或膿液等感染物或者血液流入健側(cè)肺（液密性）；保證患側(cè)肺完全萎陷，使健側(cè)肺達(dá)到有效通氣以保證患者能夠耐受（氣密性）；為手術(shù)提供清晰的視野，有利于手術(shù)者操作。第3頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單肺通氣適應(yīng)癥防止感染及溢出液（肺保護(hù)）感染出血單側(cè)支氣管肺灌洗控制肺的氣體分配及PEEP（控制通氣）

支氣管胸膜瘺單肺囊腫或肺大皰嚴(yán)重的不對(duì)稱性肺疾病導(dǎo)致的低氧血癥幫助外科暴露（改善術(shù)野）全肺或肺葉切除胸動(dòng)脈瘤修補(bǔ)食道切除胸腔鏡手術(shù)前縱膈暴露第4頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單肺通氣方法支氣管內(nèi)導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管支氣管阻塞器第5頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管內(nèi)導(dǎo)管為一較長(zhǎng)的單腔導(dǎo)管，有意插入“過深”至健側(cè)主支氣管。氣囊充氣后給健側(cè)通氣，有一定盲目性。當(dāng)插入到右主支氣管內(nèi)時(shí)，可能堵塞右上葉支氣管開口，且在手術(shù)結(jié)束吸引患側(cè)殘留分泌物時(shí)有分泌物堵塞氣道的危險(xiǎn)。由于單側(cè)支氣管導(dǎo)管難于精確定位，臨床使用很少達(dá)到滿意程度。目前已棄用。第6頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙腔支氣管導(dǎo)管DLT是目前廣泛應(yīng)用于臨床的單肺通氣的導(dǎo)管，可達(dá)到良好的肺隔離和單肺通氣DLT有Carlen、White和Robertshaw三種類型，最小的外徑為28號(hào)最初的DLT是Carlens和Bjork設(shè)計(jì)，但這種設(shè)計(jì)的局限性在于桔紅色橡膠制成的高容量高壓套囊不能被纖維支氣管鏡看到以及僵硬的隆突鉤。最常用的DLT種類為Robertshaw導(dǎo)管第7頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Carlen管第8頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Carlen管屬左主支氣管型，用于插入左主支氣管。為橡膠制品。管截面呈“D”字型，帶有隆突小舌鉤，可騎跨在隆突部其缺點(diǎn)：

a.易致喉?yè)p傷

b.插管中或后隆突鉤斷裂

c.隆突鉤定位錯(cuò)誤

d.全肺切除時(shí)隆突鉤影響支氣管處理

e.增加插管難度第9頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月White管屬右主支氣管型，用于插入右主支氣管。其制品和結(jié)構(gòu)與Carlen管相同，但右主支氣管氣囊處有一小切跡開口，以保證氣囊充氣后右肺上葉通氣第10頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Robertshaw導(dǎo)管第11頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Robertshaw導(dǎo)管分左右型，無隆突小鉤，插管容易?！癉”字型管腔大而光滑，氣流阻力??；便于吸引氣管內(nèi)分泌物；由于支氣管氣囊為藍(lán)色，纖維光導(dǎo)支氣管鏡容易定位；同時(shí)X線可顯示導(dǎo)管位置?？赏ㄟ^透明PVC導(dǎo)管觀察濕化氣體在管腔內(nèi)的來回移動(dòng)。該型導(dǎo)管的右支型設(shè)計(jì)頗趨合理，一般能保證右肺上葉通氣第12頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Robertshaw型DLT插管及定位方法目前Carlen和White兩種導(dǎo)管在臨床上已經(jīng)少用，而以Robertshaw導(dǎo)管最為普遍，故僅介紹Robertshaw型DLT插管法第13頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Robertshaw型DLT插管及定位方法插管前準(zhǔn)備

檢查氣囊有無漏氣：導(dǎo)管氣囊可容納20ml空氣（注氣以不漏氣為度）

，支氣管氣囊注氣僅3ml。然后，插入支氣管管芯（插入左側(cè)），將DLT彎曲之所需彎度。第14頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月插管步驟暴露聲門右手握導(dǎo)管，并使導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口斜面向上，指向會(huì)厭導(dǎo)管進(jìn)入聲門后拔去導(dǎo)管芯

如為左支型DLT，將患者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，并徐徐推進(jìn)導(dǎo)管，以使導(dǎo)管沿氣管壁滑入左主支氣管（有輕度阻力）如為右支型DLT，則將患者頭部向左轉(zhuǎn)動(dòng)

插入深度約29~31cm第15頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定位聽診法:20%-48%的誤差纖維支氣管鏡（FOB）：金標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月左側(cè)定位第17頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)定位第18頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中調(diào)整第19頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)纖維支氣管鏡的要求第20頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥氣管支氣管斷裂：支氣管套囊充氣太多和壓力過高導(dǎo)致?lián)p傷性喉炎將肺血管縫在雙腔管上第21頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治方法第22頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管阻塞器支氣管阻塞器單肺阻塞是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新的單肺阻塞技術(shù)，適用于任何普通的氣管導(dǎo)管，操作等同于一般的氣管插管，單雙肺通氣之間的轉(zhuǎn)換只需使套囊內(nèi)充氣或放氣即可。第23頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管阻塞器的適應(yīng)癥需行單肺通氣的心胸外科手術(shù)危重病人已知/未知困難氣道患者術(shù)后需保留氣管插管患者肺灌洗術(shù)患者兒童或小體格成人患者肥胖癥患者第24頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管阻塞器的特點(diǎn)滿足了不同年齡段患者的臨床需要，解決了小兒?jiǎn)畏瓮鈫栴}以及氣道狹窄患者的單肺通氣問題；國(guó)外報(bào)導(dǎo)最小用到嬰兒手術(shù)，Yun等對(duì)一例14歲主動(dòng)脈狹窄修補(bǔ)患者行支氣管阻塞器單肺通氣；Bastien等報(bào)告了一例7.8Kg患先天性左下肺巨大囊腫的9月女嬰行單肺通氣可用于高頻通氣；對(duì)于術(shù)后需機(jī)械通氣的病人，只需拔除支氣管阻塞器，不需要更換氣管導(dǎo)管，這對(duì)于困難氣道病人有特殊的意義國(guó)外有研究顯示使用支氣管阻塞器較雙腔支氣管導(dǎo)管損傷小，分隔雙肺更完全，甚至可以選擇性阻塞單側(cè)肺的一個(gè)肺葉聯(lián)合喉罩使用支氣管阻塞器也克服了傳統(tǒng)使用雙腔支氣管導(dǎo)管的一些限制

第25頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管阻塞器分類單腔雙囊支氣管插管(Univent導(dǎo)管)Arndt支氣管阻塞器Coopdech支氣管阻塞器CohenFlexitip支氣管阻塞器第26頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Univent導(dǎo)管第27頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Univent導(dǎo)管1981年由Dr.Inoue發(fā)明在其主導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁附帶一根細(xì)的可活動(dòng)的柔軟的內(nèi)套阻塞導(dǎo)管第28頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月開放的管腔端（不透過X-線）；封堵氣囊；封堵彎管；封堵氣囊小艙；封堵器外罩；封堵器；封堵器柄；制動(dòng)器帽；制動(dòng)器夾

A）封堵氣囊夾；B）不透X-線的軸線；C）氣管導(dǎo)管氣囊；D）氣管導(dǎo)管；E）單向活瓣；F）指標(biāo)氣球；G）封堵器連接帽第29頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Uniwenttube內(nèi)徑4.5~9.0mm不等。臨床適用于胸腔鏡、肺葉切除以及需要肺萎陷的其他手術(shù)。該導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)為插管簡(jiǎn)便；年齡適應(yīng)范圍廣，可用于兒童；內(nèi)套管可用于吸引、供氧和高頻通氣；術(shù)畢患者需要機(jī)械通氣時(shí)無需換管；藍(lán)色內(nèi)套管易于纖維支氣管鏡辨認(rèn)，可隨意插入左或右主支氣管；雙肺通氣和單肺通氣可以相互轉(zhuǎn)換，只需氣囊充氣與否。但該類導(dǎo)管不便于全肺手術(shù)，不宜用于“濕肺”、肺膿腫及支氣管擴(kuò)張或大咯血等患者。同時(shí)，內(nèi)套管移位和阻塞不全的機(jī)率比較高。第30頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Arndt支氣管阻塞器（美國(guó)COOK公司）Arndt支氣管阻塞器是一種有引導(dǎo)線的阻塞器[wire-guidedendobronchialblocker(WEB)],遠(yuǎn)端套囊為低壓高容型.管腔內(nèi)有一根柔軟的尼龍絲，從近端開口進(jìn)遠(yuǎn)端開口出，且形成一個(gè)柔軟的圈套。置入導(dǎo)管時(shí)可套在纖維支氣管鏡上，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入目標(biāo)支氣管內(nèi)。定位準(zhǔn)確后將引導(dǎo)線退出.這種阻塞器主要的缺點(diǎn)是，引導(dǎo)線一旦拔出，就不可能再放回原位。如果因體位變化或術(shù)中牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管位置發(fā)生改變，尤其是導(dǎo)管退入到主氣管內(nèi)，導(dǎo)管將很難復(fù)位.第31頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Arndt支氣管阻塞器第32頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Arndt支氣管阻塞器示意圖第33頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Arndt支氣管阻塞器第34頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Coopdech支氣管阻塞器Coopdech支氣管阻塞器是由日本麻醉科專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明的。它的外形與Arndt導(dǎo)管相似，但導(dǎo)管的材質(zhì)較Arndt導(dǎo)管硬。導(dǎo)管遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成彎角，可順利地將導(dǎo)管插入目標(biāo)支氣管同等條件下，套囊內(nèi)壓力明顯小于Univent導(dǎo)管和Arndt導(dǎo)管，說明對(duì)支氣管粘膜損傷小。第35頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月COOPDECH第36頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月COOPDECH第37頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月COOPDECH第38頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CohenFlexitip支氣管阻塞器CohenFlexitip支氣管阻塞器是由美國(guó)麻醉醫(yī)師EdmondCohen發(fā)明的一種頭部可旋轉(zhuǎn)的支氣管阻塞器長(zhǎng)62cm，外徑為9F，內(nèi)徑1.6cm的導(dǎo)管。其前端連接著3cm長(zhǎng)的軟尼龍制的可旋轉(zhuǎn)頭部；遠(yuǎn)端有一可旋轉(zhuǎn)小輪。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)小輪可使其頭部彎曲90度以上插管操作時(shí)，通過調(diào)節(jié)小輪的方向就可將阻塞器順利地插入目標(biāo)支氣管。其內(nèi)腔可用于吸引分泌物，還可用于對(duì)萎陷肺進(jìn)行吹氧以糾正術(shù)中低氧血癥。

第39頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CohenFlexitip支氣管阻塞器第40頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管阻塞器的定位聽診法纖維支氣管鏡法第41頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月成功單肺通氣的標(biāo)準(zhǔn)雙腔氣管導(dǎo)管（dublelumentube，DLT）或支氣管阻塞導(dǎo)管的位置理想能達(dá)到功能性肺隔離（LungSeparation）能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾弦陨先齻€(gè)標(biāo)準(zhǔn)缺一不可！而其中條也是單肺通氣的目的第42頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦的拔管指標(biāo)FiO2小于0.5（目標(biāo)1）PEEP水平低于10cmH2O（目標(biāo)2）IMV頻率等于或低于1次/分（目標(biāo)3）PaO2正常PaCO2大約為40mmHg肺活量大于15ml/kg最大吸氣負(fù)壓大于-25cmH2O自主呼吸頻率小于20-30次/分第43頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單肺通氣中常見問題及處理第44頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單肺通氣時(shí)低氧血癥發(fā)生率9-21%發(fā)生機(jī)制：開胸側(cè)萎陷肺無通氣，而肺血流并未相應(yīng)減少，通氣/血流比（V/Q)0.8，萎陷肺的血流未經(jīng)氧合而進(jìn)入循環(huán)，靜脈血摻雜，PaO2；該肺通氣側(cè)分流量可達(dá)40%~50%，這種情況在

20~30min最甚，可持續(xù)45min通氣側(cè)V/Q比值失常開胸后下肺受縱隔與心臟重力所壓，加之橫膈抬高，下肺順應(yīng)性差，導(dǎo)致通氣不足，血流偏多V/Q0.8PaO2CO：開胸后胸腔負(fù)壓消失，回心血量減少，同時(shí)手術(shù)操作、通氣壓迫、低血容量以及可能的心律失常等，

CO第45頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單肺通氣時(shí)低氧血癥因此，單肺通氣的主要的目的是使動(dòng)脈血達(dá)到最佳氧合第46頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最佳氧合動(dòng)脈血措施FiO2=100%給予充足的通氣量：健側(cè)肺VT=8~10ml/kg（可高至12ml/kg），調(diào)節(jié)呼吸頻率（由雙肺通氣的12次/min增至16次/min，維持PaCO2接近35mmHg（允許CO2水平正常：“允許性高碳酸”；可至40~45mmHg）低氧血癥時(shí)，健側(cè)肺行呼末正壓通氣（PEEP，PEEP為10cmH2O時(shí)，F(xiàn)RC↑）患側(cè)萎陷肺行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP，5~10cmH2O），有效改善PaCO2、膨脹肺泡，使血流轉(zhuǎn)移至健側(cè)肺

第47頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單肺通氣時(shí)呼吸管理要求患者側(cè)臥位后，應(yīng)重新核對(duì)DLT位置，術(shù)中盡可能保持雙肺通氣單肺通氣開始后，尤其在45min

內(nèi)由于PaO2持續(xù)下降，此期間必須持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓，吸氣時(shí)相氣道峰壓應(yīng)30cmH2O（以免氣壓傷）；后者突然增高，可能系導(dǎo)管移位發(fā)生低氧血癥、低血壓、心律失常等情況應(yīng)立即施行雙肺通氣

單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥，首先用纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查DLT位置DLT位置正確，仍持續(xù)低氧血癥者，應(yīng)CPAP或PEEP第48頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低氧性肺血管收縮（HPV）HPV為一自身穩(wěn)定保護(hù)機(jī)制

PAO270mmHg（9.31kPa）時(shí)，非通氣側(cè)肺低氧區(qū)域的肺血管收縮，即通過增加局部肺血管阻力，使血流向通氣肺轉(zhuǎn)移，其分流量可以減少到20%~25%，從而改善機(jī)體氧合狀態(tài)。這種現(xiàn)象多發(fā)生在直徑約200m的肺動(dòng)脈，最接近小支氣管和肺泡部位單肺通氣期間，HPV機(jī)制受到抑制，加重低氧血癥第49頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HPV機(jī)制1.介質(zhì)學(xué)說：缺氧直接或間接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞和血小板等，合成和釋放多種血管活性物質(zhì)（如LTS、PGI2、TXA2、PAF、ANF等），共同完成肺血管張力的調(diào)節(jié)。2.直接機(jī)制：缺氧直接刺激肺血管平滑肌代謝活動(dòng)，加速ATP的生成，維持肺小血管收縮。第50頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響HPV機(jī)體因素1.肺泡氣氧分壓：最主要因素2.混合靜脈血氧分壓過高或過低均使HPV效應(yīng)下降3.肺血管壓力過高或過低HPV效應(yīng)均減弱4.低CO2血癥對(duì)局部HPV有直接抑制作用5.代堿或呼堿抑制HPV，代酸或呼酸增強(qiáng)HPV。慢性肺疾患、低溫、血流加快及某些肺內(nèi)感染所致的肺不張減弱HPV第51