基底節(jié)區(qū)腦梗死（肩關(guān)節(jié)半脫位）

基底節(jié)區(qū)腦梗死（肩關(guān)節(jié)半脫位）病例分析1.患者，男性、79歲，左側(cè)肢體活動不利伴吞咽障礙50余天。2.既往高血壓病史20余年，最高血壓200/100mmHg，平素未規(guī)律口服降壓藥物及規(guī)律監(jiān)測血壓，有肥厚型非梗阻性心肌病史和動脈粥樣硬化病史。3.查體：神志清，精神可，言語稍含糊，認(rèn)知功能評定MMSE21分，小學(xué)文化，認(rèn)知尚可。眼球向右凝視，左展受限，左側(cè)視野缺損，瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左肩關(guān)節(jié)VAS6分，中度疼痛；坐位時患側(cè)肩峰下可觸及明顯凹陷；左肩關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度檢查前屈90°，外展60°，內(nèi)收30°、后伸20°、內(nèi)旋30°，外旋30°。病例分析肌力評定：左上肢肌力0級，左下肢肌力：左側(cè)屈髖肌群肌力2級，左下肢余群肌力0級。肌張力評定改良Ashworth評定0級。感覺檢查左側(cè)肢體淺感覺減弱。四肢關(guān)節(jié)被動活動均正常。左側(cè)肢體各腱反射稍減弱，左側(cè)巴氏征陽性。肢體功能Fugl-Meyer評定：上肢0分，手0分，下肢2分。左側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢I(xiàn)期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。吞咽功能評定洼田氏飲水試驗4級。日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)評分20分，嚴(yán)重功能缺陷。4.頭顱CT（發(fā)病后6天）：右側(cè)額顳頂島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死。診斷及診斷依據(jù)1.診斷：腦梗死（右側(cè)額顳頂島葉及基底節(jié)區(qū)），左側(cè)肢體運動功能障礙、平衡功能障礙、日常生活活動能力障礙，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，高血壓病3級(極高危組)，肥厚型非梗阻性心肌病，動脈粥樣硬化。2.診斷依據(jù)：①患者為老年男性，左側(cè)肢體活動不利伴吞咽障礙50余天。②既往高血壓病史20余年，最高血壓200/100mmHg，平素未規(guī)律口服降壓藥物及規(guī)律監(jiān)測血壓，有肥厚型非梗阻性心肌病史和動脈粥樣硬化病史。③査體：言語稍含糊，認(rèn)知尚可。眼球向右凝視，左展受限，左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左肩關(guān)節(jié)VAS6分，中度疼痛；坐位時患側(cè)肩峰下可觸及明顯凹陷；左肩關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度檢查關(guān)節(jié)受限。左側(cè)肌力差。左側(cè)肢體淺感覺減弱。左側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢I(xiàn)期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。吞咽功能評定洼田氏飲水試驗4級。日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)評分20分，嚴(yán)重功能缺陷。④輔助檢査：頭顱CT（發(fā)病后6天）：右側(cè)額顳頂島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死。鑒別診斷腦梗死常與短暫性腦缺血發(fā)作和腦出血鑒別。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于中老年人，患者突然出現(xiàn)頭暈、一側(cè)肢體偏癱，一過性黑蒙，癥狀持續(xù)10～20min，多在1h內(nèi)緩解，最長不超過24h，不留后遺癥，查體無明顯陽性體征，頭顱CT/MRI無陽性表現(xiàn)。腦出血多在情緒激動或活動中突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，及抽搐發(fā)作，血壓顯著升高，發(fā)病后病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。查體可呈中樞性面癱，一側(cè)肢體功能降低，感覺障礙，肌張力改變，生理反射減弱或消失，病理征陽性。影像學(xué)證實“腦實質(zhì)某部位出血”，可診斷?？祻?fù)目標(biāo)和計劃1.康復(fù)目標(biāo)：現(xiàn)階段患者康復(fù)治療的主要目的為促進(jìn)偏癱側(cè)上肢連帶運動的出現(xiàn)，加強(qiáng)下肢分離運動的控制，加強(qiáng)患側(cè)的主動活動能力，結(jié)合日常生活，提高日常生活自理能力。2.康復(fù)計劃：①控制血壓平穩(wěn)，減輕患肩關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，避免肩關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)一步加重。②康復(fù)治療：促進(jìn)患側(cè)上肢聯(lián)合運動出現(xiàn)，改善平衡功能，提高日常生活能力。處理方案及依據(jù)控制血壓、鎮(zhèn)痛：需給予低鹽飲食、密切監(jiān)測血壓，同時給予規(guī)律口服降壓藥物。適當(dāng)給予口服消炎鎮(zhèn)痛藥物改善癥狀有利于患者休息及更好地進(jìn)行功能訓(xùn)練。綜合康復(fù)治療：①神經(jīng)肌肉電刺激治療，補償肢體喪失的運動功能。②坐立位平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③偏癱肢體綜合訓(xùn)練，促進(jìn)偏癱側(cè)上肢聯(lián)合運動出現(xiàn)，加強(qiáng)偏癱側(cè)下肢主動活動及分離運動的控制，提高患者日?；顒幽芰?。處理方案及依據(jù)④作業(yè)療法及手功能訓(xùn)練，加強(qiáng)患側(cè)上肢及手的主動活動。⑤肩關(guān)節(jié)周圍使用肩托、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能電刺激、肩關(guān)節(jié)的被動活動以及訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)冷療，改善肩痛，在此基礎(chǔ)上考慮進(jìn)一步通過改善肩周肌群的力量以及關(guān)節(jié)的活動度從而促進(jìn)半脫位的恢復(fù)及上肢功能的好轉(zhuǎn)。加強(qiáng)護(hù)理：患者現(xiàn)階段坐立位平衡尚可，但其平衡能力尚不足以支持其活動自如，尤須謹(jǐn)防跌倒，以避免加重現(xiàn)有病情影響康復(fù)訓(xùn)練的效果及進(jìn)度。另外患者由于肩關(guān)節(jié)半脫位，疼痛，加強(qiáng)宣教，與之接觸的人員盡量減少對于患肢的不適當(dāng)牽拉，患者翻身時也需首先考慮保護(hù)該側(cè)肩關(guān)節(jié)。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的原因及誘發(fā)因素要點與討論偏癱患者肩周肌群的肌力及肌張力在早期可有明顯下降。另外，肩關(guān)節(jié)囊的松弛與破壞，肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降、主動肌與拮抗肌之間的張力失衡也使得肩胛骨位置異常，進(jìn)一步破壞了肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制。上述原因均可能導(dǎo)致偏癱側(cè)上肢置于體側(cè)或下垂時肩關(guān)節(jié)的半脫位，有文獻(xiàn)報道，肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱患者中起發(fā)病率在30%～5O%，而遲緩型癱瘓者發(fā)生概率可高達(dá)80%左右。肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱患者康復(fù)治療過程中較難處理的問題，嚴(yán)重影響了患側(cè)上肢運動功能的恢復(fù)，易造成患側(cè)上肢的腫痛及關(guān)節(jié)活動障礙。肩關(guān)節(jié)半脫位的評定及康復(fù)治療原則要點與討論肩關(guān)節(jié)半脫位的確診應(yīng)有賴于影像學(xué)的評定。首先攝X線片時有嚴(yán)格要求，需患者坐位，當(dāng)出現(xiàn)以下影像學(xué)表現(xiàn)時可明確有肩關(guān)節(jié)半脫位患側(cè)肩正位片提示肩峰與肱骨頭之間的縫隙大于14mm；雙側(cè)肩正位片對比提示上述縫隙患側(cè)與健側(cè)差值大于10mm。肩關(guān)節(jié)半脫位的評定及康復(fù)治療原則要點與討論肩關(guān)節(jié)半脫位后最顯著的問題就是肩痛及關(guān)節(jié)活動受限。故康復(fù)評定的重心是疼痛及關(guān)節(jié)活動度的評定。疼痛評定臨床常用的主要為視覺模擬評分法，即VAS（VisualAnalogScale）評分。肩關(guān)節(jié)作為人體活動度最大的關(guān)節(jié)，其主要活動有前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋和上舉活動，肩關(guān)節(jié)的被動活動度檢查主要測定的就是上述活動可達(dá)到的角度肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療原則主要有以下幾個方面糾正肩胛骨的位置，刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌群，維持全關(guān)節(jié)活動范圍其他還有輔助的物理因子治療及傳統(tǒng)治療方法幫助改善脫位后的疼痛癥狀。肩關(guān)節(jié)半脫位的評定及