醫(yī)療與護(hù)理文件記錄要求

基本護(hù)理技術(shù)

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求1.患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理文件由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失?；咀o(hù)理技術(shù)

3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報(bào)告單、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。但復(fù)印前應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)?；咀o(hù)理技術(shù)

4.患者出院時(shí)，由患者所在病區(qū)護(hù)理人員按出院病歷排列順序進(jìn)行整理，病案管理部門按規(guī)定及時(shí)收回，長期保存。5.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí),醫(yī)院主管部門應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷，封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。啟封時(shí)也應(yīng)醫(yī)患雙方同時(shí)在場?；咀o(hù)理技術(shù)

二、書寫要求（一）及時(shí)醫(yī)療及護(hù)理記錄必須及時(shí)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)內(nèi)容的記錄。如因搶救急（危）患者而未能及時(shí)記錄，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明?；咀o(hù)理技術(shù)

（二）準(zhǔn)確患者的基本資料，如姓名、床號、住院號，必須正確無誤；記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，以作為法律證明文件；記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實(shí)，記錄者必須是執(zhí)行者；書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行畫在錯(cuò)字上，就近寫上正確字句并應(yīng)保持原記錄清晰可辨。如果一般錯(cuò)詞句超過3個(gè)字或關(guān)鍵詞句或數(shù)據(jù)書寫錯(cuò)誤應(yīng)換頁重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；咀o(hù)理技術(shù)

（三）完整

眉欄、頁碼必須首先填寫。各項(xiàng)護(hù)理記錄，尤其護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后應(yīng)簽全名，不留空白，以防添加。。基本護(hù)理技術(shù)

如遇下述情況必須詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告并交接班：1.經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，患者仍然拒絕接受的治療、護(hù)理及其原因。2.提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征。3.合并癥先兆。4.情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向者。5.意外事件發(fā)生經(jīng)過。6.患者外出的時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間?；咀o(hù)理技術(shù)

（四）簡要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的疾病名稱、癥狀、體征等可以使用外文?；咀o(hù)理技術(shù)

（五）清晰

醫(yī)療護(hù)理文件按要求使用簽字筆、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

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（六）規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文件的書寫，日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位?；咀o(hù)理技術(shù)

三、病案排列順序（一）住院期間的排列順1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（逆序）3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.特殊診療記錄單7.會診記錄8.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單9.護(hù)理病歷10.護(hù)理記錄單11.住院病歷首頁12.門診或急診病歷13.身份證、戶口薄等證明文件復(fù)印件基本護(hù)理技術(shù)

（二）出院期間的排列順序1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄 4.病史及體格檢查5.病程記錄6.特殊診療記錄單7.會診記錄8.各種檢驗(yàn)