β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)(特選參考)

PAGE1PAGE1僅供參考！β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)一、概述β-β-β-β-β-內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺類抗生素/β-的β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的種類和規(guī)格繁多，臨床醫(yī)師對(duì)該β-/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的臨床應(yīng)用，延緩其耐藥性的發(fā)生和發(fā)展，特制定本共識(shí)。二、主要β-內(nèi)酰胺酶及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-β-β-內(nèi)酰胺β-（Bush分類法β-內(nèi)酰胺酶分β-β-內(nèi)酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物學(xué)分類法（Ambler分類法，將21。表1：β-內(nèi)酰胺酶的分類和3種主要酶抑制劑的作用可被抑制功分能分類子分型主要底物克拉維酸舒巴坦他唑巴坦代表性酶1C頭孢菌素類AmpC,ACT-1,CMY-2,FOX-1,MIR-12aA青霉素類+++青霉素酶PAGE2PAGE2僅供參考！2bA青霉素類，窄譜頭孢菌素類+++TEM-1，TEM-2，SHV-12beA青霉素類，超廣譜頭孢菌素類，單環(huán)酰胺類+++TEM-3,SHV-2,CTX-M-15,PER-1,VER-12brA青霉素類TEM-30,SHV-10,TRC-12berA超廣譜頭孢菌素類，單環(huán)酰胺類TEM-502cA青霉素類，羧芐西林+++PSE-1,CARB-32dD青霉素類，氯唑西林±±±OXA-1,OXA-102dfD碳青霉烯類±±±OXA-23,OXA-482eA超廣譜頭孢菌素類+++CepA2fA碳青霉烯類±±±KPC-2,IMI-1,NMC-A,SME-13Bβ-內(nèi)酰胺類（不包括氨曲南）IMP-1,VIM-1,NDM-1,L1,CcrA（注：“+”示有抑制作用，“±”示抑制作用不明確，“-”示無(wú)抑制作用）β-內(nèi)酰胺酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素及β-β-內(nèi)酰胺酶，其對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類水β-ESBLs200ESBLs。根據(jù)編碼基因的同源性，ESBLsTEM型、SHV型、CTX-M型、OXA5大類型。頭孢菌素酶酶）通常是由染色體介導(dǎo)，對(duì)第一、二、三代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類抗生素誘根據(jù)其與染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶的同源性，可分為CMY-2組、CMY-1組、MIR-1/ACT-1組、DHA-1ACC-1組等。碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯類抗生素的一大類β-內(nèi)酰胺酶，分別屬于AmblerA類、BD類酶。A類、D類為絲氨酸酶，B類為金PAGE4PAGE4僅供參考！屬酶，以鋅離子為活性中心。ASMENMCIMIKPCGESKPC肺炎克雷伯菌對(duì)包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥弱。A類碳青霉烯酶可部分被克拉維酸所抑制，但不被乙二胺四乙酸所抑制。D類碳青霉烯酶（OXA酶）OXA-23、OXA-24/OXA-40、OXA-48、OXA-58OXA-51酶等。目前臨床應(yīng)用的酶抑制劑對(duì)其沒有很好的抑制作用，且不同OXA酶對(duì)碳青霉烯類抗生素水解活性不同，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抑酶活性也不同。B類碳青霉烯酶（金屬酶）β-EDTA或、VIM、GIM、SPM、、NDM酶等。β-β-β-內(nèi)酰胺類抗β-β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用。臨床上常用的β-巴坦，三者均含有β-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥問題（1。三、主要β-內(nèi)酰胺酶的流行情況CHINET8年來我ESBLs50%~60%ESBLs基因型90%CTX-MESBLsCTX-MESBLs/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴15%ESBLs基因型情況與大腸埃希菌相似，以CTX-M年我國(guó)各地ESBLsCHINET16家三甲2013ESBLs31.8%ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為6.0%、17.8%和23.5%。2013CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生10.0%KPC-2的ESBLs和（或）AmpC酶，甚至同時(shí)合并有外膜蛋白缺失，CHINET5200849.3%201362.8%，產(chǎn)碳青霉OXA-23是介導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)制。四、主要β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)及耐藥表型β-β-認(rèn)酶的類型。ESBLsCLSIESBLs初篩和表型確證試驗(yàn)，也可采用三維試驗(yàn)、Etest條、雙紙片協(xié)同試驗(yàn)、自動(dòng)化儀器等。ESBLsCTX-M/舒巴坦鈉和哌拉西林/他唑巴坦敏感率高。AmpCAmpC有頭孢西丁三維試驗(yàn)、AmpC酶紙片法、頭孢西丁瓊脂法等，也可以硼酸（30ug/ml）為抑制劑，采用類似于美國(guó)臨床和試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）ESBLsAmpC碳青霉烯酶的檢測(cè)：碳青霉烯酶的表型檢測(cè)方法主要有兩種：改良HodgeEDTAHodge試驗(yàn)不能區(qū)分碳青霉烯酶類型，主要用于KPC酶會(huì)出現(xiàn)假陰性，菌株如高產(chǎn)ESBLs或AmpC酶合并外膜孔蛋白丟失，改良HodgeEDTA協(xié)同試驗(yàn)用于檢測(cè)金屬酶，以EDTACLSIESBLs檢測(cè)使用的含酶抑制劑復(fù)合制劑、廣譜頭孢菌素也常表現(xiàn)為耐藥。β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的組成原則β-內(nèi)酰胺類抗生素與/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成合劑必須考慮組方和配比的合理性。基本組成原則如下（1β內(nèi)酰胺類抗生素與β同維持足夠的作用時(shí)間，以發(fā)揮更好的協(xié)同殺菌效果結(jié)果顯示聯(lián)合后不良反應(yīng)無(wú)明顯增加上市的β-內(nèi)酰胺類抗生素與/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑基礎(chǔ)上增加新配比的品種，優(yōu)勢(shì)和（或）新配比合劑有特殊適應(yīng)癥范圍等。目前國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用的主要β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑包1）/克拉維酸（5:14:12:1（2）/克拉維酸15:1（3）/舒巴坦2:1（4）/舒巴坦(2:11