醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療

關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）★指患者入院時不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。入院24h內(nèi)出現(xiàn)的感染，如流感病毒肺炎等，不屬HAP。而病人出院時正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮HAP。一般HAP均發(fā)生在入院72h之后。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP,2005年ATS指南）★感染前90天內(nèi)曾住院，住院時間≥2天★住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中★感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理★在醫(yī)院或門診定期接受血液透析第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP的流行病學(xué)發(fā)病率：

國外：0.51.0%（最高5.0%），院內(nèi)感染的第二位(占感染總數(shù)1520%)；ICU內(nèi)第一位（25%）；機(jī)械通氣者高達(dá)1860%（增620倍）

國內(nèi)：1.33.4%，院內(nèi)感染第一位(占29.545.2%);全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：2001-2005年100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率5.22%→4.77%，HAP則1.8%→1.94%第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP的流行病學(xué)病死率：美國HAP

18.8%，HCAP19.8%，VAP29.3%，為院內(nèi)感染的首要死因（2006ATS年會），HAP全因死亡率達(dá)30%

70%

國內(nèi)：24.1%（51篇4468例）不僅增加患者的身心痛苦，也造成社會巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國每例HAP住院延長79天，多花費(fèi)4萬美元；每年為此花費(fèi)1220億美元；上海延長31天，每例多花費(fèi)萬余元第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP的發(fā)病機(jī)制（1）★呼吸道防御功能受損：氣道纖毛粘液清除系統(tǒng)受損（細(xì)菌易于黏附），SIgA分泌減少、氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機(jī)制受抑等★口咽部病原體的定植及誤吸：住院≤5d口咽部及上呼吸道為正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU）G-桿菌和金葡菌定植★胃內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道：胃液pH>4時，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，通過胃-食道反流至咽部，誤吸進(jìn)入下呼吸道第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP的發(fā)病機(jī)制（2）★G-桿菌產(chǎn)黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染★醫(yī)源性感染：污染的器械（濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管道、吸痰管）及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致病原菌交叉感染,機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）；污染的霧化氣溶膠微粒小，直接進(jìn)入下呼吸道，多為耐藥菌★手術(shù)后肺炎的發(fā)病機(jī)制宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植傾斜第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP誤吸老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病口咽部G-菌寄殖胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒免疫功能受損嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素人工氣道與呼吸機(jī)械呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手術(shù)制酸劑的使用第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月012345腹部手術(shù)后肺功能變化術(shù)后天數(shù)手術(shù)肺容量呼氣流速自發(fā)深吸氣肺順應(yīng)性A-aDO2分流率%肺水含量第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月012345腹部手術(shù)后肺功能變化（肺并發(fā)癥）術(shù)后天數(shù)手術(shù)肺容量呼氣流速自發(fā)深吸氣肺順應(yīng)性A-aDO2分流率%肺水含量第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月疑診HAP、VAP或HCAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)(定量、半定量)和鏡檢開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果48-72h內(nèi)臨床改善無有

培養(yǎng)(-)培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(-)培養(yǎng)(+)尋找其他病原菌、合并癥、診斷或感染部位調(diào)整抗生素，尋找其他病原菌，合并證、診斷或感染部位考慮停抗生素降階梯治療7-8天，再評價HAP的診斷治療流程2005年ATS指南第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月ATS對HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1體溫上升,>380C2咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音、叩濁等體征3白細(xì)胞計數(shù)增高,血氧分壓降低4胸片新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺浸潤影，可伴有空洞5起病于住院72h后，術(shù)后24h后，機(jī)械通氣48h后或拔除氣管插管48h之內(nèi)（VAP）。具備5條者僅占48%；4、5+1-3中的2項(xiàng)可確診。僅有前3項(xiàng)而未出現(xiàn)新的肺影，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣炎2005年ATS指南第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重醫(yī)院獲得性肺炎的定義需住ICU呼吸衰竭（需機(jī)械通氣或需>35%O2以維持SaO2≥90%）胸片呈快速進(jìn)展性多葉肺炎，或肺空洞形成低血壓或休克，器官機(jī)能障礙，嚴(yán)重敗血癥收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg需升壓藥超過4小時。排尿<20ml/h或4小時排尿<80ml需透析的急性腎衰2005年ATS指南第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月我國HAP標(biāo)準(zhǔn)（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征或/和濕羅音；（4）白細(xì)胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；（6）起病時間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會1999年制定第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP的嚴(yán)重性分級★輕、中度HAP：一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天；機(jī)械通氣≤4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙★重度HAP：晚發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有明顯器官功能障礙中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會1999年制定第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP耐多藥病原菌(MRP)的危險因素近90天內(nèi)曾用抗生素住院≥5天所住社區(qū)或醫(yī)院病區(qū)有高發(fā)耐藥菌存在HCAP的危險因素

★

近90天內(nèi)曾住院≥2天

★

護(hù)理院或養(yǎng)老院常住者

★

在家靜脈輸液者(包括抗生素)

★

近30天行慢性透析者

★

在家養(yǎng)傷者

★

家庭成員攜帶耐藥多藥病原菌者

★

免疫抑制性疾病和/或免疫抑制藥治療者第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月疑診HAP、VAP或HCAP(所有嚴(yán)重度)2005年ATS指南遲發(fā)(≥5天)或MDR病原菌危險因素?zé)o有一組，有限抗菌譜抗生素治療二組，覆蓋MDR菌的廣譜抗生素治療HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月無MDR危險因素早發(fā)性HAP(1組)初始經(jīng)驗(yàn)治療

病原菌推薦抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或環(huán)丙沙星抗生素敏感腸道G-桿菌或

大腸桿菌氨芐西林/舒巴坦

肺炎克雷伯桿菌或

腸桿菌屬厄他培南

變形桿菌

粘質(zhì)沙雷桿菌第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月有MDR危險因素晚發(fā)性HAP（2組）初始經(jīng)驗(yàn)治療病原菌推薦抗生素前表的病原菌抗綠膿頭孢菌素(吡肟、他啶)MDR病原菌或

銅綠假單胞菌抗綠膿碳青霉烯類(亞胺、美羅)

或

產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)

+抗綠膿氟喹諾酮類(環(huán)丙、左氧)或氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素等）+MRSA利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧）嗜肺軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類2005年ATS指南第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

微生物學(xué)檢測結(jié)果確定：血、胸液培養(yǎng)出病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/mlBALF標(biāo)本，≥104cfu/ml；防污染毛刷，≥103cfu/ml尿抗原檢測陽性:肺炎鏈球菌（免疫色析法）,嗜肺軍團(tuán)菌（酶聯(lián)免疫法）肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高有參考意義：合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320

第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月痰細(xì)菌學(xué)檢查采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢：盡量在0.5h內(nèi)送檢，最長不得>2h接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本：鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5

瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月PPV=陽性預(yù)測值;NPV=陰性預(yù)測值A(chǔ)TS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌氣管吸出物（106/ml)纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性毛刷（103/ml)

遠(yuǎn)端氣道盲插保護(hù)性毛刷;遠(yuǎn)端氣道纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性毛刷;遠(yuǎn)端氣道BAL液（104-5/ml)敏感性%特異性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新指南的主要方針

強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、足量抗生素治療；采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素；選藥基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果；縮短療程至必要的最短時段；強(qiáng)調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料Am2005年ATS指南第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療（De-EscalationTherapy）

對ICU和病區(qū)中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，在未獲細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果情況下，起始就應(yīng)用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。所選藥物應(yīng)根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行情況，具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進(jìn)展及由此引起的多器官功能不全。一旦明確病原菌，即降級進(jìn)行目標(biāo)治療，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)耐藥的壓力，提高效益-成本比第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療★初始經(jīng)驗(yàn)性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素。初始經(jīng)驗(yàn)治療不足或不合理病死率明顯增高★及時診斷HAP，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療，起病812h內(nèi)用藥可明顯提高治愈率，4h內(nèi)用藥病死率最低?！?/p>

HAP的嚴(yán)重度是經(jīng)驗(yàn)性用藥的重要依據(jù)?！锸熘卺t(yī)院及科室細(xì)菌學(xué)流行趨勢和耐藥譜是經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物的重要依據(jù)第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月晚發(fā)性及重度HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

避免起始時不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟褐肝词褂糜行У目咕幬?，包括未使用抗特異性病原菌的藥物，或使用了病原菌耐藥的藥物，或延遲了有效的治療第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（1）HAP(VAP)的經(jīng)驗(yàn)治療須用最佳劑量，以保證最大療效；所有病例起始均應(yīng)靜脈給藥，反應(yīng)良好且胃腸功能正常者可轉(zhuǎn)為口服用藥疑為MDR病原菌時應(yīng)聯(lián)合用藥，但尚無資料表明優(yōu)于單藥治療未證實(shí)霧吸抗生素對HAP(VAP)有益，但對MDRG-菌全身治療無效時，可作為輔助治療

第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（2）含氨基糖苷類的聯(lián)合治療有效時，氨基糖苷類藥應(yīng)在57天后停用適當(dāng)治療的療程不宜長，對無并發(fā)癥的HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的1421天縮短至7-10天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；更多選用組織濃度高、抗菌力強(qiáng)及不良反應(yīng)少的藥物；但對綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA、真菌等感染，需較長療程≥14天（短療程治療組有較高的復(fù)發(fā)率）第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥應(yīng)給予足夠劑量

第2組經(jīng)驗(yàn)治療的成人IV用藥劑量※★頭孢吡肟1-2g1/8-12h★頭孢他定2g1/8h★亞胺培南0.5g1/6h；1g1/8h★美羅培南1g1/8h★哌拉西林/他唑巴坦4.5g1/6h★頭孢哌酮/舒巴坦2.0g1/8h★阿米卡星20mg/kg/d，國內(nèi)600mg/d★左氧氟沙星750mg1/d，國內(nèi)500mg/d★萬古霉素15mg/kg1/12h★利耐唑胺600mg1/12h※肝、腎功能正常者第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)感染的目標(biāo)治療★綠膿桿菌★不動桿菌★產(chǎn)ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-桿菌★耐甲氧西林金葡菌★耐萬古霉素腸球菌★嗜麥牙窄食單胞菌★真菌第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)

2006-2007年度報告第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月13720株銅綠假單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月如何應(yīng)對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)所有抗生素對綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面對的問題綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān),

非完全藥物問題,

應(yīng)考慮：

是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強(qiáng)科室感染管理,如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥

抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類是較好的配伍第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月7613株鮑曼不動桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌的問題

院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他G-桿菌(幾小時到3天)醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—桿菌對抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜不動桿菌對三、四代頭孢的敏感率迅速下降

頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低

亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月3147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月嗜麥芽窄食單胞菌

可用喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）聯(lián)合含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸）或氨曲南；也可用復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBLs與AmpC酶細(xì)菌的比較編碼基因主要位于質(zhì)粒常見于大腸、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，綠膿、不動桿菌酶抑制劑部分有效頭酶素類常有效碳青酶烯類最有效三、四代頭孢等-內(nèi)酰胺類多無效編碼基因主要位于染色體常見于腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、沙雷、假單胞、吲哚陽性變形、枸櫞酸菌屬酶抑制劑、頭酶素類無效碳青酶烯類最有效四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月32家醫(yī)院1994-2003年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs百分率第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月20987株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月4157株陰溝腸桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月853株弗勞地枸櫞酸桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月772株粘質(zhì)沙雷桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月26株黃桿菌的藥敏結(jié)果抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）頭孢唑啉222（100%）頭孢他啶2617（65%）頭孢西丁2419（79%）頭孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亞胺培南2415（63%）抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）慶大霉素2521（84%）頭孢噻吩2120（95%）頭孢呋辛2318（78%）頭孢噻肟2418（75%）頭孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）環(huán)丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）馮加喜等，中華結(jié)核和呼吸雜志24（6）：346，2001第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月耐萬古霉素腸球菌的治療★強(qiáng)調(diào)預(yù)防隔離★利奈唑胺（Linezolid):對VRE所致肺炎有效（骨髓抑制）★奎奴普汀/達(dá)福普汀（Synercid）:對屎腸球菌活性優(yōu)于糞腸球菌（非結(jié)合性膽紅質(zhì)升高）★達(dá)托霉素（Daptomycin）:對VRE及耐利奈唑酮者仍有活力,對糞腸球菌活性優(yōu)于屎腸球菌★替格環(huán)素（Tigecycline）:對屎腸球菌MIC低,對不動桿菌也有良好活性,尚無治療VRE肺炎的報道第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌感染的治療★兩性霉素B（Amphotericin）最強(qiáng)，廣譜，毒副作用大（腎），遞增劑量，減少總量（<1.5g），兩性霉素B脂質(zhì)體安浮特克（1-3mg/kg，

2-4周）★氮唑類（Azoles）氟康唑（Fluconazole）對大部分念珠菌、隱球菌、球孢子菌等高效，對曲霉無效，吸收分布好，體內(nèi)活性優(yōu)于體外

伊曲康唑（Itraconazole）譜廣（念珠菌，曲霉），高度脂溶，

IV或口服，吸收好，T1/224h，不良反應(yīng)少★

5-氟胞嘧啶（5-Fc）窄譜（念珠菌和隱球菌），易耐藥，與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)用第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新抗真菌藥伏立康唑抑制真菌胞膜麥角固醇合成和胞膜的結(jié)構(gòu)功能

抗菌譜曲霉屬:

黃曲霉、煙曲霉、土曲霉菌、黑曲霉和構(gòu)巢曲霉

念珠菌屬:

白色念珠菌、都柏林念珠菌、光滑球念珠菌、克柔念珠菌、Cinconspicua、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌

鐮刀霉屬

足放線病菌屬:尖端足放線病菌(波氏假阿利葉腫霉菌)和多育足放線病菌，強(qiáng)于兩性霉素B和伊曲康唑?qū)γ埂⒏篃o活性；靜脈和口服兩種劑型;IV

6-4mg/kg1/12h,po400-200mg1/12h；不良反應(yīng)少*

部分或完全有效。第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新抗真菌藥卡泊芬凈卡泊芬凈（科賽斯，Caspofungin）

屬棘白菌素類，pneumocandinB0的水溶性半合成氨基衍生物，抗菌譜廣，起效快，對念珠菌屬、肺孢子菌均有高效；對曲霉菌也有很強(qiáng)活力，但不夠穩(wěn)定；對新生隱球菌、毛霉、鐮刀霉活性弱；首劑70mg,1/d,后50mg，1/d

。毒副作用輕、中度，靜脈炎、惡心、發(fā)熱、頭痛、肝功異常等；極少因此停藥

第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.抗真菌藥的作用機(jī)制

核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層真菌細(xì)胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細(xì)胞核第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月伏立康唑及科賽斯的特性

對氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶耐藥的念珠菌均具有體外抗菌活性，與兩性霉素B療效相當(dāng)甚至更佳；與兩性霉素B聯(lián)用對鐮刀霉和曲霉有疊加或協(xié)同作用耐受性優(yōu)于兩性霉素B科賽斯不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥對念珠菌分離株無天然耐藥Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

念珠菌感染的藥