脂肪栓塞綜合征

脂肪栓塞綜合征（FES，F(xiàn)atEmbolismSyndrome）2021/5/91疾病概況脂肪栓塞綜合征是外傷骨折等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥，是骨折創(chuàng)傷后早期致死的主要并發(fā)癥之一（其他骨折早期并發(fā)癥包括：休克、重要臟器損傷、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥）。2021/5/92

目前認(rèn)為該綜合征是骨折創(chuàng)傷后72h內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征。創(chuàng)傷早期如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、體溫升高超過(guò)38℃、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)下降以及肺部出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”陰影等，可早期診斷；除外傷外，燒傷、代謝性疾患、減壓病、結(jié)締組織病、嚴(yán)重感染、新生物、骨髓炎等也可誘發(fā)FES。2021/5/932021/5/942021/5/95病理特征脂肪栓塞綜合征機(jī)械學(xué)說(shuō)生化學(xué)說(shuō)2021/5/961.機(jī)械學(xué)說(shuō)（血管外源說(shuō)）：由Gauss于1924年提出，他認(rèn)為骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后，使局部脂肪細(xì)胞破裂形成脂肪流進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械地栓塞小血管和毛細(xì)血管床。Gossling并從解剖方面解釋脂肪是來(lái)自骨髓的，脂肪栓塞血管必須具備三個(gè)條件：⑴破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴；⑵損傷而開(kāi)放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)；⑶損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂栓進(jìn)入血管。 2021/5/97NEnglJMed2008;358:1037-52.2021/5/982021/5/992.生化學(xué)說(shuō)（血管內(nèi)源說(shuō)）：正常時(shí)血液中脂類呈乳糜微粒，外傷應(yīng)激后，使交感神經(jīng)興奮，在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應(yīng)作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，繼而使脂酶活化，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。這一學(xué)說(shuō)由Lehman和Moor于1924年提出。2021/5/910脂肪栓子的去向1.Peltier認(rèn)為直徑較大的脂栓必然停留在肺血管床內(nèi)，但在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油與游離脂肪酸，從而逐漸由肺內(nèi)消失，而游離脂肪酸對(duì)肺血管產(chǎn)生毒性作用，是發(fā)生FES的病理基礎(chǔ)。2.栓子脂肪可被肺泡上皮細(xì)胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。2021/5/9112021/5/912PancreatitiswithanunusualfatalcomplicationfollowingERCP:acasereport.JournalofMedicalCaseReports.2008;2:215.2021/5/9133.Sevit認(rèn)為脂栓可經(jīng)右心房通過(guò)潛在的卵圓孔，或以肺-支氣管前毛細(xì)血管的交通支進(jìn)入體循環(huán)。4.當(dāng)脂栓直徑小于7～10微米，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過(guò)肺血管床進(jìn)入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過(guò)腎小球隨尿排出。2021/5/9142021/5/9152021/5/916經(jīng)典“三聯(lián)征”呼吸神經(jīng)學(xué)皮疹2021/5/917A33-year-oldmanpresentedwithaleftfemurfractureandclinicalfatembolismsyndrome.Initialchestradiographwasnormal.A,72hourslater,diffusepulmonaryopacitydevelopedwithoutanenlargedcardiacsilhouette,coincidingwithdyspnea,alteredlevelofconsciousness,anddiffusepetechiae.B,CTimage(sameday)showsgeographicappearanceofground-glassopacityinbothlungs,consistentwithnoncardiogenicpulmonaryedema.2021/5/9182021/5/9192021/5/9202021/5/9212021/5/922爭(zhēng)取在潛伏期內(nèi)作出診斷，是搶救治療本綜合征成功的關(guān)鍵。因?yàn)閯?chuàng)傷或骨折后中性脂肪進(jìn)入血內(nèi)，栓塞肺毛細(xì)血管或小血管后，要在臨床上出現(xiàn)癥狀，一般需要24～72小時(shí)，此段時(shí)間為潛伏期，潛伏期內(nèi)雖無(wú)明顯癥狀，但病理過(guò)程仍在進(jìn)行，因此如能在潛伏期內(nèi)作出診斷，及時(shí)處理，可以早期中斷本綜合征的病理過(guò)程，使其不出現(xiàn)癥狀，即使出現(xiàn)癥狀，也易于控制。

早期診斷與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/5/923臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)、兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)和七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)，作為臨床診斷依據(jù)較為確切。2021/5/924三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.點(diǎn)狀出血：傷后2～3天在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點(diǎn)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀，肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。3.無(wú)腦外傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2021/5/925兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)1.動(dòng)脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。2.血色素下降：一般要低于100g/L以下。2021/5/926七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)1.脈搏：120次/分以上；2.發(fā)熱：體溫在38℃以上；3.血小板減少；4.尿脂肪滴陽(yáng)性；5.血沉快：70mm/h以上有診斷意義；6.血清脂肪酶上升；7.血游離脂肪滴陽(yáng)性。2021/5/927當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)；或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)以上時(shí)，均可確診。無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)以上者，應(yīng)疑為隱性脂肪栓塞綜合征。2021/5/928

1983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指數(shù)作為半定量指標(biāo)診斷脂肪栓塞綜合征，分別以下列項(xiàng)目打分：皮膚粘膜出血5分肺部彌慢性滲出4分低氧血癥（〈9.3Kpa或〈69.75mmHg)3分肺部癥狀1分發(fā)熱（>38℃）1分心率快（>120次/分）1分呼吸快（>30/分）1分結(jié)合臨床，總分大于5分可診斷FES2021/5/929治療方案總原則是對(duì)骨折進(jìn)行確實(shí)穩(wěn)妥的固定，減少斷端對(duì)組織的再損傷，以減少脂肪栓子的來(lái)源，積極抗休克治療，補(bǔ)充有效血容量，以減少因休克誘發(fā)和加重脂肪栓塞的發(fā)生與發(fā)展。由于沒(méi)有直接溶解脂肪栓子的藥物，因此，治療的主要方法為生命支持，對(duì)癥治療，預(yù)防感染，提高血液乳化脂肪的能力。2021/5/930治療措施1.早期診斷后的預(yù)防問(wèn)題：除注意受傷部位的制動(dòng)外，還應(yīng)早期給氧；Steltenberg采用甲基強(qiáng)的松龍作為預(yù)防藥物，收到一定效果。2021/5/931激素治療：在抗菌素的控制下，立即靜脈應(yīng)用氫化可的松，第一天500～1000mg，第二天500mg，第三天300mg，連用三天，這對(duì)減輕游離脂肪酸對(duì)肺泡的炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管壁的完整性，減少血管壁的滲透性，改善肺泡換氣功能，均起到良好作用。2021/5/932使用激素后病人情況有明顯改善，表現(xiàn)為：a.對(duì)動(dòng)脈血氧分壓的影響：在診斷較早的病例中，用藥后6～8小時(shí)動(dòng)脈血氧分壓上升。在較重的病例中，用藥12～24小時(shí)后血液氧合情況改善，脈率減慢。b.對(duì)肺部陰影的影響：病情較輕者，治療后12～24小時(shí)肺部陰影可以消除，病情較重者則需24～48小時(shí)。2021/5/933c.對(duì)肺順應(yīng)性的改善需要用藥后60～72+小時(shí)。d.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的影響：用藥后28～72小時(shí)神經(jīng)癥狀可以消失。

2021/5/934激素對(duì)FES的作用機(jī)理：

a.使用激素后血液氧合情況得到改善，可能是由于激素減輕游離脂肪酸對(duì)肺泡的炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫。b.據(jù)認(rèn)為激素甲基強(qiáng)的松龍有抑制透明質(zhì)酸酶的活化，使毛細(xì)血管壁的透明質(zhì)酸不受破壞，從而保護(hù)毛細(xì)血管壁的完整，減少血管壁的滲透性，減少和防止體液和細(xì)胞成份滲透于血管外。2021/5/935c.穩(wěn)定顆粒細(xì)胞溶酶體膜的作用，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。d.Fischer等推測(cè)，激素可以抑制某些作用在血管上的胺類，消除其引起的肺部血管痙攣，直接改善通氣/灌注比率，并減少通過(guò)動(dòng)、靜脈分流的血液，從而在用藥后不久即可使動(dòng)脈血氧分壓上升，但肺順應(yīng)性的改善需時(shí)較長(zhǎng)，其原因是首先要把肺水腫、出血及炎癥后含蛋白的滲出液清除出去。e.激素可以防止血小板聚集和五羥色胺的釋放減少間質(zhì)水腫。2021/5/9362021/5/937Corticosteroidsreducedtheriskofhypoxiaby61%(RR0.39)comparedwithcontrol(Fig.2.).CorticosteroidsreducedtheriskofFESby78%(relativerisk[RR]0.22)comparedwithcontrol(Fig.1).2021/5/9382.白蛋白治療：游離脂肪酸在血中常與血清白蛋白結(jié)合，通常在血清中處于未結(jié)合狀態(tài)的FFA少于1%。

每1克分子白蛋白能結(jié)合25～35克分子的FFA。因此每克白蛋白能結(jié)合110mg未飽合脂肪酸。2021/5/9393.煙酸注射液對(duì)FES的治療作用：抑制脂肪分解，降低FES，減輕其毒性作用；擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，減少肺血管中的脂肪栓子；抑制血小板聚集，減輕各種生物活性物質(zhì)對(duì)組織的損傷。2021/5/9404.低分子右旋糖酐：500～1000ml/日既可擴(kuò)充血容量，增加血流，又有利于減輕組織水腫。2021/5/9415.1943年Hann提出應(yīng)用肝素治療脂肪栓塞綜合征，這是根據(jù)當(dāng)時(shí)觀察到肝素可以解除手術(shù)后的高脂血癥，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)肝素的作用是因?yàn)榧せ盍搜簝?nèi)脂酶之故，使用肝素治療脂肪栓塞綜合征的另一個(gè)依據(jù)是考慮到肝素的抗凝作用，可以減少血小板的聚集，并防止血小板釋出五羥色胺，但一些臨床和實(shí)驗(yàn)研究都未能證實(shí)肝素對(duì)脂肪栓塞綜合征的治療作用。2021/5/9426.高滲葡萄糖與胰島素合用，可以降低動(dòng)脈內(nèi)的游離脂肪酸，從而防止脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，理論上，用葡萄糖供能，減少了創(chuàng)傷后體內(nèi)游離脂肪酸的動(dòng)員，使肺部不致受過(guò)多FEA的毒性作用。從臨床觀察表明，使用高滲葡萄糖的病人，其動(dòng)脈血氧分壓有明顯改善，但未發(fā)現(xiàn)高滲葡萄糖具有防止FES發(fā)生的作用。2021/5/9437.1933年Herrmann最早提出的方法是注射酒精，當(dāng)時(shí)認(rèn)為酒精有乳化脂肪的作用，后來(lái)的研究表明，在創(chuàng)傷病人中使用酒精能降低血內(nèi)游離脂肪酸，這是由于抑制了脂酶的作用。1977年Meyers和Taljaara發(fā)現(xiàn)，如能保持血內(nèi)酒精含量在20mg/100ml