脊柱微創(chuàng)手術(shù)的護理

脊柱微創(chuàng)手術(shù)的護理

骨科

2021/5/91脊柱的解剖脊柱由頸椎7塊、胸椎12塊，腰椎5塊，骶骨5塊、尾骨4塊，借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成。側(cè)面4個生理彎曲：頸曲

胸曲腰曲骶曲

2021/5/92輔助檢查1、X線檢查：首選方法2、CT：可顯示出椎體的骨折改變情況3、MRI:可看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可以看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號2021/5/93微創(chuàng)脊柱外科（MinimallyInvasiveSpinalSurgery,MISS）的概念指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助特殊手術(shù)器械、儀器或其它手段進行脊柱疾患診治操作的微創(chuàng)技術(shù)和方法。它的主要特點即創(chuàng)傷小，對患者影響小，以微創(chuàng)方式解決原來需要常規(guī)手術(shù)所要解決的問題。2021/5/94微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展歷史

微創(chuàng)脊柱外科的起源可以追溯到20世紀(jì)30年代1934年、1948年、1956年，Ball、Valls及Craig分別通過脊柱后外側(cè)入路行椎體穿刺活檢術(shù)，很簡單，但開創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的先河1964年Smith在X線透視下經(jīng)后外側(cè)入路穿刺注入椎間盤內(nèi)木瓜酶行髓核溶解術(shù)，這是微創(chuàng)脊柱外科治療腰椎間盤病變的首例報道2021/5/951975年日本Hijikata首次報道經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間盤切除術(shù)；1985年Onik設(shè)計自動經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，

1987年Choy首次報道激光用于椎間盤突出癥的治療

近年來，椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)和射頻髓核成形術(shù)治療椎間盤源性下腰痛，也取得了一定療效2021/5/961987年Caliberr報道了經(jīng)皮椎體成形技術(shù)，用于椎體血管瘤，骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致的椎體壓縮骨折的治療1993年Mack等首次報道胸腔鏡技術(shù)進行脊柱外科手術(shù)，進行了診斷性活檢和椎旁膿腫引流術(shù)，隨后進行了胸椎間盤手術(shù)

1991年Obenchain首次報道了腹腔鏡下行前路腰椎間盤切除術(shù)2021/5/97微創(chuàng)方法分類1、化學(xué)溶核類(膠原酶和臭氧)2、機械減壓類(經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮激光、經(jīng)皮等離子)3、靶點治療類(射頻靶點和經(jīng)皮等離子靶點)4、機械摘除類(椎間孔鏡)2021/5/98

微創(chuàng)治療方法介紹將一種對椎間盤髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤內(nèi)或硬膜外腔,使髓核溶解吸收達(dá)到盤內(nèi)減壓的治療目的。國外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用也是針對性的治療。通過溶解髓核減少椎間盤的容積和壓力。一、膠原酶溶核2021/5/99

髓核溶解術(shù)(Chemonucleolysis)1964年，Smith首先報道用木瓜蛋白酶進行髓核溶解術(shù)。目前臨床應(yīng)用較多的是膠原酶，效果明確。但由于可導(dǎo)致過敏、不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡，因而其應(yīng)用受到影響。穿刺針在椎間盤的位置2021/5/910優(yōu)缺點的分析1、穿刺針必須準(zhǔn)確到位2、膠原酶的濃度必須在突出椎間盤局部達(dá)到飽和才能有效的溶解突出物3、膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須低溫保存，因此不能提前配制4、劑量或濃度掌握得不夠準(zhǔn)確副作用：1.疼痛反應(yīng)。2.尿潴留和腸麻痹。3.脊柱失穩(wěn)性腰背痛。2021/5/911并發(fā)癥1、過敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應(yīng)的可能。2、椎間隙感染：主要表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏撸良涌?。3神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過程中誤傷脊膜或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。2021/5/912

微創(chuàng)治療方法介紹在影像監(jiān)控下,將工作套管直接進入椎間盤內(nèi),利用鉗夾切割及負(fù)壓系統(tǒng)取出部分髓核,從而降低盤內(nèi)壓力,使纖維環(huán)壓力減輕,解除對神經(jīng)根的壓迫。

二、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）2021/5/9132021/5/914PLD的副作用和并發(fā)癥1、后椎間盤炎:發(fā)生率在1%左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大,而椎間盤組織結(jié)構(gòu)特點及血運差對感染抵抗力弱,加大了感染的可能性。其次手術(shù)器械消毒不徹底和無菌操作不嚴(yán)、在非專用x機房進行操作,室內(nèi)空氣消毒不足,也是其不可忽視的因素。

2、術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷:與穿刺針直徑過粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。

3、脊柱失穩(wěn):和髓核組織大量丟失有關(guān)。2021/5/915

微創(chuàng)治療方法介紹

通過等離子體低溫消融和精確熱縮技術(shù)，精確而可控地進行椎間盤減壓成形。

三、等離子髓核成形術(shù)2021/5/9162021/5/917等離子靶點治療的優(yōu)缺點1、創(chuàng)傷小、最大限度保護纖維環(huán)壁2、能有效地切除組織3、術(shù)后所致間盤退變更小4、對脊椎穩(wěn)定性影響小5、椎間盤再次突出率低6、對神經(jīng)根干擾小7、手術(shù)時間短、痛苦小、無出血、見效快缺點：穿刺針比較粗,多用在頸椎;價格昂貴。2021/5/918

微創(chuàng)治療方法介紹

該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤內(nèi),注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮,達(dá)到使椎間盤減壓的目的

主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強大的氧化功能,達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。

四、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）2021/5/919臭氧消融的療效分析臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過2ml，僅對輕度的椎間盤突出有效，而對于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿意的效果。另外注射臭氧后由于盤內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對于緩解椎間盤突出癥狀效果較好，但對于治療椎間盤突出效果則不理想了。2021/5/920

微創(chuàng)治療方法介紹射頻（radiofrequencyRF）治療技術(shù)是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療椎間盤突出的技術(shù)，因此被又稱之為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融”。

五、射頻消融術(shù)（RF）2021/5/921治療示意圖2021/5/922射頻靶點熱凝術(shù)的六大安全保障1、準(zhǔn)確定位，實時監(jiān)測，精確到0.1cm的數(shù)據(jù)測量。2、神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。3、阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示。4、溫度的可控性。確保治療時的安全。5、治療范圍體積的精確計算。6、治療整個過程只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用。2021/5/923

微創(chuàng)治療方法介紹六、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）

利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解和消除對坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療的目的。2021/5/924激光傳導(dǎo)纖維觸摸屏，可調(diào)節(jié)參數(shù)手術(shù)器械2021/5/925治療效果示意圖術(shù)前術(shù)中術(shù)后2021/5/926PLDD的優(yōu)缺點在C型臂的透視監(jiān)測下，把穿刺針刺入病變的椎間盤中。然后，將光導(dǎo)纖維置入穿刺針里，通過激光的熱能將椎間盤髓核汽化，形成了一個空洞，即降低了椎間盤內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過激光所產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周圍，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀.PLDD避免了其他盤內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點，如明顯的軟組織損傷、廣泛的護理、長時間的護理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費用嚴(yán)重的限制了其進一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個電極的成本都在數(shù)千元。2021/5/927

微創(chuàng)治療方法介紹七、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）

目前主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的椎體壓縮性骨折,以及椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性侵襲性腫瘤。經(jīng)皮穿刺植入管道，向椎體內(nèi)注入醫(yī)用骨水泥，能夠早期止痛、支撐強化骨折椎體，改善老年患者的生活質(zhì)量，使患者很快恢復(fù)下床活動及功能鍛煉。2021/5/928治療優(yōu)點①

經(jīng)皮穿刺無需開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，將穿刺針插入椎體即可②安全性高③療效肯定，患者術(shù)后即刻或幾天內(nèi)腰背痛癥狀明顯減輕或消失，并且療效可長期維持。2021/5/929

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）術(shù)后第1天2021/5/930經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(PKP)在椎體成形基礎(chǔ)上，先植入特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏。2021/5/931

微創(chuàng)治療方法介紹八、Thessys椎間孔鏡目的是在椎間盤纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓迫，消除由于對神經(jīng)壓迫造成的疼痛，使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對椎間盤進行手術(shù)而不觸及健康組織。2021/5/932適應(yīng)癥

能處理幾乎所有類型椎間盤突出的患者。特別是巨大型、脫出型、伴有椎間孔狹窄和合并有骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等椎管狹窄的患者。盤源性腰痛術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)瘢痕及解剖結(jié)構(gòu)不清而影響二次手術(shù)的患者馬尾神經(jīng)綜合癥對手術(shù)及麻醉無法耐受的老年患者2021/5/933TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路

FarLateralorHorizontal

遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點，椎間孔途徑適用范圍最廣手術(shù)入路選擇Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路2021/5/934Intra-OperativeEndoscopicView術(shù)中鏡下所見圖像disctissueorherniation髓核或脫出組織2021/5/935手術(shù)切口縫合一針，長約8mm，用創(chuàng)口貼覆蓋2021/5/936

急救搬運平托搬運法、滾動搬運法2021/5/937

急救搬運有頸椎損傷的病人，搬運時需有一人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動。2021/5/938

術(shù)前護理1、臥硬板床,指導(dǎo)患者嚴(yán)禁坐起,嚴(yán)禁下床行走,避免加重?fù)p傷。2、一般評估：生命體征、疼痛、飲食、睡眠、大小便、皮膚完整性等。3、?？圃u估：運動及感覺、肌力評估。肌力分級：0級無肌肉收縮1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能平移，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級肢體能對抗阻力，但較正常差5級正常肌力2021/5/939

術(shù)前護理4、做好基礎(chǔ)護理，遵醫(yī)囑給與相應(yīng)的治療。5、指導(dǎo)正確的軸線翻身的方法，每2小時翻身一次。6、指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，床上使用便器。7、心理護理8、手術(shù)前準(zhǔn)備：①備血、備皮②做好術(shù)前常規(guī)檢查③指導(dǎo)禁飲禁食，術(shù)前晚清潔灌腸2021/5/940

術(shù)后護理1、體位護理：術(shù)后臥硬板床，平臥4-6小時，術(shù)后下床時間由醫(yī)生決定，下床前佩戴硬性腰圍或頸托。2、病情觀察：監(jiān)測生命體征；觀察并記錄傷口處敷料滲血、滲液情況；觀察四肢感覺及各關(guān)節(jié)活動情況，有無大小便功能障礙。3、疼痛的護理：評估患者切口疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2021/5/941

術(shù)后護理4、引流管的護理：觀察引流管有無折疊、受壓，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量。5、飲食護理：指導(dǎo)患者合理飲食，以增加營養(yǎng)、水分?jǐn)z入，多食含纖維的食物，如水果、蔬菜。6、咳嗽的觀察與處理：術(shù)后要注意觀察有無感冒等情況，如有咳嗽、咳痰、便秘等增加腹內(nèi)壓的病情要匯報醫(yī)生及時處理。2021/5/942

術(shù)后護理7、監(jiān)測體溫：高熱時通常采用物理降溫，高熱不退時遵醫(yī)囑藥物降溫；體溫不升時，則予加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫等措施。8、功能鍛煉：向患者宣教鍛煉的意義，幫助患者制定腰背肌鍛煉計劃，并予以協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。2021/5/943踝關(guān)節(jié)背伸背屈運動直腿抬高運動2021/5/944圖4.5.6飛燕式