中毒重癥處理與血液凈化2014.6.06.精講

中毒重癥處理與血液凈化2014.6.06.精講第一頁(yè)，共71頁(yè)。

主要內(nèi)容1.中毒重癥識(shí)別與處理2.血液凈化治療第二頁(yè)，共71頁(yè)。一、中毒重癥評(píng)估與診斷（一）中毒病情分級(jí)與重癥診斷不同中毒有不同的中毒病情判斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚無(wú)國(guó)際通用的適合任何中毒的病情程度判斷標(biāo)準(zhǔn);部分常見(jiàn)的中毒，如有機(jī)磷中毒、汞中毒，由相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜倚〗M達(dá)成共識(shí)，形成統(tǒng)一的病情判斷標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)毒（藥）物中毒尚無(wú)病情程度判斷標(biāo)準(zhǔn)。1998年美國(guó)Pesson提出了一個(gè)中毒嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(PSSPoisoningSeverityScore)。該標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)部分中毒救治機(jī)構(gòu)采用至今。第三頁(yè)，共71頁(yè)。PSS分為五級(jí)

0為無(wú)癥狀、

1為輕度、

2為中度、

3為重度、

4為死亡。凡涉及重度（癥）均有可能導(dǎo)致死亡，須予以高度重視。

(見(jiàn)表1)第四頁(yè)，共71頁(yè)。表1：中毒嚴(yán)重程度評(píng)分P1第五頁(yè)，共71頁(yè)。表1：中毒嚴(yán)重程度評(píng)分P2第六頁(yè)，共71頁(yè)。一、中毒重癥診斷與癥狀評(píng)估（二）中毒病情多次或前瞻性評(píng)估1、中毒病人現(xiàn)場(chǎng)病情評(píng)估（包括中毒原始現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)院急診科等）。根據(jù)相應(yīng)的中毒病情診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，如PSS。單項(xiàng)中毒病情評(píng)估，如百草枯，有機(jī)磷中毒等。2、中毒病人病情演化評(píng)估。某些毒物中毒，其入院或中毒后24小時(shí)病情演變尚未達(dá)到高峰，予以前瞻性預(yù)先評(píng)估。如百草枯中毒。第七頁(yè)，共71頁(yè)。99999999999999999999999999999999第八頁(yè)，共71頁(yè)。第九頁(yè)，共71頁(yè)。第十頁(yè)，共71頁(yè)。第十一頁(yè)，共71頁(yè)。第十二頁(yè)，共71頁(yè)。

EICU7床陳Xcheng第十三頁(yè)，共71頁(yè)。二、中毒重癥處理（一）重癥監(jiān)護(hù)管理

一旦確認(rèn)為重癥或?qū)⒀莼芍匕Y，必須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)治療室，予以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療。第十四頁(yè)，共71頁(yè)。二、中毒重癥處理（二）重癥加強(qiáng)治療包括血液凈化在內(nèi)的毒物清除、解毒藥物應(yīng)用及器官功能支持以及嚴(yán)重并發(fā)癥處理。1、心臟呼吸驟停2、心律失常3、中毒性呼吸衰竭4、中毒性腦病5、急性腎功能衰竭6、急性中毒性肝病7、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征8、其他并發(fā)癥處理第十五頁(yè)，共71頁(yè)。心臟呼吸驟停：

心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：（1）心跳先停，呼吸隨之停止。多見(jiàn)于對(duì)心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒，如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。（2）呼吸先停，數(shù)分鐘后心跳停止。有機(jī)磷、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。（3）呼吸心跳同時(shí)停止。多見(jiàn)于極高濃度的化學(xué)物中毒，如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等可瞬間死亡[16]。嚴(yán)重并發(fā)癥處理第十六頁(yè)，共71頁(yè)。中毒性心臟呼吸驟停:由于毒（藥）物對(duì)呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用，同時(shí)也可通過(guò)全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。如休克與低氧血癥等第十七頁(yè)，共71頁(yè)。

急性中毒病人一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開(kāi)始心肺腦復(fù)蘇，參照2010年復(fù)蘇與心血管急救指南。超長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport，PLS)是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，包括：（1）特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導(dǎo)致心臟呼吸停止的啟動(dòng)因素，（如嗎啡類中毒，納洛酮應(yīng)用）。（2）由于中毒導(dǎo)致心臟呼吸停止的病人多數(shù)無(wú)心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒（藥）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢復(fù)的可能性比較大。第十八頁(yè)，共71頁(yè)。2、心律失常：

有些毒物影響心肌纖維的電活動(dòng)，或?qū)е滦募∪毖趸虼x紊亂而發(fā)生心律失常?？筛鶕?jù)心律失常的類型選擇應(yīng)用相應(yīng)的藥物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。第十九頁(yè)，共71頁(yè)。3、中毒性呼吸衰竭：

毒物可通過(guò)呼吸道等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導(dǎo)致中毒性呼吸衰竭。主要機(jī)制有:

（1）呼吸中樞抑制（2）呼吸肌麻痹（3）置換性窒息:由于吸入氣中的氧被高濃度的氣體所替代，造成機(jī)體缺氧、呼吸抑制，可很快窒息死亡。如氮、二氧化碳和甲烷中毒等.第二十頁(yè)，共71頁(yè)。3、中毒性呼吸衰竭：

（4）呼吸道梗阻（5）肺組織損傷（6）內(nèi)呼吸障礙（7）吸入性肺炎等[15]。

第二十一頁(yè)，共71頁(yè)。中毒性呼吸衰竭的治療：（1）保持呼吸道通暢：無(wú)論何種中毒引起的中毒性呼吸衰竭，保持呼吸道通暢都是最基本、最首要的措施。（2）氧療：中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)高濃度氧療，CO中毒可采用高壓氧療（3）病因治療：包括解毒治療、消除腦水腫、解除呼吸道梗阻、治療肺水腫等。第二十二頁(yè)，共71頁(yè)。中毒性呼吸衰竭的治療：（4）呼吸興奮劑的使用：根據(jù)中毒機(jī)制決定是否使用呼吸興奮劑，如麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒者以呼吸中樞抑制為主，導(dǎo)致低通氣可使用呼吸興奮劑。（5）呼吸支持治療：包括無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸支持。（6）抗感染治療：根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，特別防治吸入性肺炎（7）其它影響呼吸復(fù)蘇的相關(guān)因素處理。第二十三頁(yè)，共71頁(yè)。4、中毒性腦?。?/p>

中毒性腦病是急性中毒常見(jiàn)的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為抽搐、驚厥、昏迷、腦水腫甚至死亡。其中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制：（1）毒物對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞的直接影響。（2）缺血缺氧性腦病。（3）各種病理因素的相互作用：如感染、外傷、缺氧、中毒等有害刺激因素，直接或間接的使腦功能障礙。第二十四頁(yè)，共71頁(yè)。4、中毒性腦?。?/p>

中毒性腦病的治療：脫水防治腦水腫、鎮(zhèn)靜、抗驚厥，高熱者可物理降溫，必要時(shí)可使用激素。對(duì)昏迷患者應(yīng)保護(hù)腦細(xì)胞、降低腦代謝、減少腦氧耗、腦細(xì)胞活化劑、催醒劑的應(yīng)用及防治并發(fā)癥等。第二十五頁(yè)，共71頁(yè)。5、急性腎功能衰竭：

毒物吸收入機(jī)體后引起腎臟急性損害，其主要病變?yōu)榧毙阅I小管上皮細(xì)胞壞死。常見(jiàn)的重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒可引起急性腎功能衰竭。繼發(fā)性腎臟急性損害，如休克，低氧血癥等。中毒引起急性腎功能衰竭的治療：針對(duì)原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑，絡(luò)合劑，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，必要時(shí)盡早行血液凈化。第二十六頁(yè)，共71頁(yè)。6、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征

急性中毒導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官的功能障礙可因:

毒物本身引起毒物導(dǎo)致某一器官的功能障礙或心臟驟停或繼發(fā)嚴(yán)重感染，而發(fā)展成為全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官的功能衰竭，全身炎癥反應(yīng)綜合癥也可以加速多器官功能衰竭。因此，早期積極有效的干預(yù)全身炎癥反應(yīng)綜合癥和多器官功能障礙，包括抗全身炎癥反應(yīng)藥物烏司他丁、血必凈、特異性解毒劑和血液凈化治療等集束化治療措施，可以有效的提高重癥中毒病人的成活出院率。第二十七頁(yè)，共71頁(yè)。急性中毒登記表P1第二十八頁(yè)，共71頁(yè)。急性中毒登記表P2第二十九頁(yè)，共71頁(yè)。三、中毒與血液凈化治療（一）血液凈化治療的基本概念與機(jī)理1.概念：血液凈化治療是將患者血液引出體外通過(guò)凈化裝置，清除其中某些毒物或致病物質(zhì)，達(dá)到治療中毒或疾病的一系列技術(shù)，包括血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流、血漿置換和連續(xù)性腎臟替代治療等。第三十頁(yè)，共71頁(yè)。維持內(nèi)環(huán)境平衡維持及替代重臟器功能清除毒物2.血液凈化救治中毒的機(jī)理血液凈化第三十一頁(yè)，共71頁(yè)。三、中毒與血液凈化治療（二）血液凈化治療中毒的適應(yīng)癥與禁忌癥1.血液凈化治療中毒的主要適應(yīng)證：（1）服藥劑量過(guò)大，血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量。（2）兩種以上毒（藥）物中毒，或不清楚所用藥物及毒物劑量者，病情迅速進(jìn)展；如出現(xiàn)器官功能不全。（3）重度中毒病人。（4）毒（藥）物對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)（毒鼠強(qiáng)、乙二醇、百草枯）。第三十二頁(yè)，共71頁(yè)。三、中毒與血液凈化治療2.以下情況不建議血液凈化治療:（1）作用迅速的氣體類毒物(如氰化物)；（2）毒（藥）物的代謝清除率超過(guò)血液凈化清除率時(shí)；（3）毒（藥）物造成損害是不可逆的(如百草枯中毒后期)；（4）未造成嚴(yán)重毒性的藥物(如對(duì)乙酰氨基酚、安定等)；3.禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥

備注：摘自衛(wèi)生部《急性中毒處置培訓(xùn)教材》2012（草案）

第三十三頁(yè)，共71頁(yè)。(三)常用的血液凈化治療模式及其選擇1.血液透析（HD）2.血液濾過(guò)（HF）3.血液灌流（HP）

4.血漿置換（PE）時(shí)間：間斷性血液凈化（＜24小時(shí)，如短時(shí)間的血液灌流、血液透析）連續(xù)性血液凈化（＞24小時(shí)，CBP，如CRRT）第三十四頁(yè)，共71頁(yè)。血液凈化治療涉及到的相關(guān)技術(shù)彌散：濃度梯度—小分子物質(zhì)對(duì)流：滲透壓—中分子物質(zhì)吸附：膜功能—大分子物質(zhì)第三十五頁(yè)，共71頁(yè)。1.血液透析（HD）----彌散機(jī)制第三十六頁(yè)，共71頁(yè)。1、清除范圍：一般小于500道爾頓（D)的小分子水溶性2、藥物類毒物中毒：高鉀血癥；水合氯醛中毒；甲、乙醇中毒等無(wú)機(jī)化合物3、急、慢性腎功能衰竭4、水潴留：急性肺水腫，充血性心衰，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿平衡血液透析（HD）

第三十七頁(yè)，共71頁(yè)。對(duì)流

血液濾過(guò)（HF）---對(duì)流與吸附機(jī)制第三十八頁(yè)，共71頁(yè)。1、清除范圍：一般小于30-50千道爾頓（KD)2、模仿腎小球?yàn)V過(guò)（對(duì)流機(jī)制）和腎小管的重吸收功能3、需補(bǔ)充置換液（18-40L/次）4、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)，酸堿平衡5、對(duì)于中大分子毒物能比較有效清除6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丟失7、操作繁瑣，工作量大

2.血液濾過(guò)（HF）第三十九頁(yè)，共71頁(yè)。

連續(xù)性血液凈化（CBP）CVVHDCVVCAVCVVHFCAVHDCAVHFCAVHDFCVVHDFHDHFHDF第四十頁(yè)，共71頁(yè)。

3.血漿置換（PE）第四十一頁(yè)，共71頁(yè)。1、清除范圍廣，有效2、血漿來(lái)源的短缺3、潛在的血源性疾病的感染4、損失了大量有益物質(zhì)

血漿置換（PE）第四十二頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流也稱血液吸附。（分為全血和血漿吸附）將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。4.血液灌流----吸附機(jī)制

（HPHemoperfusion

）第四十三頁(yè)，共71頁(yè)。全血灌流（吸附）優(yōu)點(diǎn)：相容性好，不需要血漿分離器，成本較低不足：清除效率相對(duì)低，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加第四十四頁(yè)，共71頁(yè)。血漿灌流（吸附）優(yōu)點(diǎn)：清除效率高，凝血風(fēng)險(xiǎn)降低不足：需要血漿分離器，成本較高第四十五頁(yè)，共71頁(yè)。

血液灌流（HP）

1、清除范圍：500到十幾萬(wàn)D2、對(duì)于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的吸附清除作用3、需要具備良好的生物相容性4、樹(shù)脂和活性炭5、療效迅速、確切第四十六頁(yè)，共71頁(yè)。動(dòng)力設(shè)備單泵灌流機(jī)透析機(jī)第四十七頁(yè)，共71頁(yè)。血濾機(jī)CRRT機(jī)動(dòng)力設(shè)備第四十八頁(yè)，共71頁(yè)。床邊血液凈化治療床邊血液凈化：包括血液灌流、CRRT、第四十九頁(yè)，共71頁(yè)。HD+HP第五十頁(yè)，共71頁(yè)。PE+HP第五十一頁(yè)，共71頁(yè)。CVVH+HP第五十二頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

——梁文博，張?jiān)鼋?.床旁單泵血液灌流救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒50例臨床分析.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（5），423-424.第五十三頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第五十四頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療毒鼠強(qiáng)中毒

王翔.血液灌流在治療急性毒鼠強(qiáng)中毒中的應(yīng)用.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（4），4-5.第五十五頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療毒鼠強(qiáng)中毒第五十六頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療毒鼠強(qiáng)中毒第五十七頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療百草枯中毒

姚冬云，王勝武等.血液凈化療法搶救百草枯中毒療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（1），114-115.第五十八頁(yè)，共71頁(yè)。血液灌流治療百草枯中毒

第五十九頁(yè)，共71頁(yè)。（四）血液凈化治療時(shí)機(jī)選擇最佳時(shí)機(jī)：一般在６～８小時(shí)內(nèi),最好1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用血液凈化治療的早晚會(huì)影響治療效果原則是只要有血液凈化指征就應(yīng)盡早進(jìn)行治療越早效果越好第六十頁(yè)，共71頁(yè)。（五）血液凈化治療原則早期、足量，如有條件，聯(lián)合治療密切監(jiān)測(cè)血藥濃度和重要臟器功能備注：摘自衛(wèi)生部《急性中毒處置培訓(xùn)教材》2012（草案）

第六十一頁(yè)，共71頁(yè)。（六）血液凈化治療方案1、一般中毒，單泵全血灌流1－2次治療2、特殊中毒，如百草枯，早期、足量3、可能引起腎功能損害的毒物中毒采用HP聯(lián)合HD或HF治療4、清除炎性介質(zhì)采用HP聯(lián)合CVVH治療5、治療頻率根據(jù)血藥濃度及相關(guān)臨床癥狀體征綜合判定第六十二頁(yè)，共71頁(yè)。CRRT處方要點(diǎn):1.血管通路：股V，頸內(nèi)V，鎖骨下V；2.血流速度：200-300ml3.CRRT治療劑量（置換液速度）：25-100ml/kg/h(1L-5L/H)25-45ml/kg/h，1-3L/H＞45ml/kg/h;3-5L/H(高容量，高劑量)建議劑量不低于45ml/kg/h4.置換液輸注方式:前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi))。

一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng)而凈化血液的效率較低.但總體而論:置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異.5.超濾率:視液體平衡情況(濾出液體量)第六十三頁(yè)，共71頁(yè)。6.是否抗凝及其抗凝方式：全身抗凝:如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí),可采用全身抗凝.局部抗凝(即體外肝素化或稱局部肝素法):對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者,應(yīng)首先考慮局部抗凝。無(wú)肝素法/無(wú)抗凝劑法:如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法?？鼓幬?1、普通肝素2、低分子肝素:局部抗凝法:首劑量2000IUiv后,200IU/h或1000IUQ6H維持.3、枸櫞酸鈉、前列腺素第六十四頁(yè)，共71頁(yè)。CRRT過(guò)程中的藥物劑量調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)支持1、營(yíng)養(yǎng)支持:蛋白質(zhì)和氨基酸。每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g大約10--15g/day。重癥患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1.5~2.5g/kg/d的蛋白,目的在于維持正氮平衡。營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道若達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用,可給與靜脈營(yíng)養(yǎng)。2、藥