臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識

精品文檔精品文檔..臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識由于身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護(hù)理能力降低等原因，患者易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、（以下簡稱共識）2015年公益性行業(yè)科研專項“臥床患者常見并發(fā)癥規(guī)范化護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建”項目組（以下簡稱項目組）項目組前期基于證據(jù)總結(jié)和全國25所醫(yī)院48713本共識包括壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染4個部分，涵蓋各并發(fā)癥的定義、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險因素、預(yù)防及護(hù)理等內(nèi)容，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒和指導(dǎo)。1、壓瘡壓瘡的定義壓瘡（PressureUlcer，PU），也稱壓力性損傷（PressureInjury，PI），是指皮膚和（或）注及合并癥等因素也會影響局部組織對壓力和剪切力的耐受能力進(jìn)而增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。壓瘡的分期2016(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP)1～4期壓瘡、不可分期壓瘡、深部組織損傷，但醫(yī)療器械導(dǎo)致的黏膜壓瘡無法進(jìn)行分期。壓瘡的主要風(fēng)險因素外源性因素：垂直壓力、剪切力。覺障礙、高齡、營養(yǎng)不良、皮膚潮濕(如大、小便失禁)等。管插管及其固定支架等醫(yī)療器械。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理風(fēng)險評估目前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多種成熟的壓瘡風(fēng)險Braden皮膚護(hù)理評估皮膚情況。對于新入院的臥床患者，應(yīng)及時評估整體皮膚情況；若患護(hù)產(chǎn)品。注意不可用力擦洗骨隆突處皮膚。體位安置與變換妥善安置體位?？砂衍浾淼葴p壓工具沿小腿全長墊起，確保足跟不與床面30°側(cè)臥位時保持背部與水平床面成30°～40°及時變換體位。根據(jù)患者病情、皮膚情況、床墊材質(zhì)等調(diào)整體位變換的頻率和減壓部位?；颊卟∏樵试S時，使用普通床墊應(yīng)至少每2h使用高規(guī)格泡沫床墊可延長至每3～4h變換一次體位。應(yīng)掌握正確移動患者的技巧，操作過程中避免拖、拉、推、拽等動作。減壓工具的使用全身性減壓工具建議使用高規(guī)格泡沫床墊，也可使用交替充氣床墊等減壓床墊。局部減壓工具軟枕、預(yù)防性敷料等均為廣泛使用的局部減壓工具。0°方向移除敷料，以免導(dǎo)致皮膚損傷。墊圈等。傷口護(hù)理傷口的評估發(fā)生壓瘡后，應(yīng)全面、系統(tǒng)、動態(tài)地評估并記錄傷口情況。評估內(nèi)容包括：①（有無竇道、潛行）；③常規(guī)傷口的清潔每次更換敷料時，須清潔壓瘡傷口及傷口周圍皮膚。常規(guī)選擇無菌生理鹽水進(jìn)行清潔。建議采用擦拭或沖洗等方式，避免傷口組織損傷。不建議對穩(wěn)定的干燥焦痂進(jìn)行濕潤處理。謹(jǐn)慎清洗帶有竇道、潛行的壓瘡，避免沖洗液殘留。感染傷口的處理傷口敷料的選擇據(jù)敷料特性和傷口情況選擇使用。其他治療措施對于存在大量滲液、深度34醫(yī)生采取物理治療、傷口負(fù)壓治療、外科手術(shù)治療等措施。疼痛的控制保持傷口處于覆蓋、濕潤的狀態(tài)。建議使用更換頻率較低、非粘性傷口敷料?？墒褂谜{(diào)整體位等非藥物止痛手段。遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用止痛藥。營養(yǎng)支持）評估營養(yǎng)狀態(tài)。對于存在壓瘡風(fēng)險或已發(fā)生壓瘡的患者，建議采用NutritionalRiskScreening2002（NRS-2002)等營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具評估營養(yǎng)白等各項反映營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標(biāo)。腸外營養(yǎng)支持。2、下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成VenousThrombosis，DVT）下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)DVT溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增多等全身反應(yīng)隨著病情發(fā)展，靜脈瓣膜被破壞導(dǎo)致繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，患者可能出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征，主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著、肢體腫脹、潰瘍等。下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險因素DVTDVT發(fā)生風(fēng)險。具體包括以下三類。染性損傷等。DVT病史等。增多癥、人工血管或血管腔內(nèi)移植物、妊?、產(chǎn)后、長期口服避孕藥等。下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防風(fēng)險評估24h內(nèi)，以及住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)科、治療DVT血栓風(fēng)險評估表。預(yù)防措施對臥床患者需要常規(guī)進(jìn)行DVTDVTCaprini基本預(yù)防建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。正確指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌功能鍛煉等。不宜在下肢行靜脈穿刺。避免在膝下墊硬枕和過度屈髖，病情允許時可抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。異常等，及時通知醫(yī)生并處理。物理預(yù)防DVTStocking，GCS）壓裝置（IntermittentPneumaticCompressionIPC)和靜脈足底泵（VenousFootPump，VFP）。應(yīng)用物理預(yù)防前應(yīng)常規(guī)篩查禁忌證，如患者存在下列情況，禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。GCSGCS異常及時與醫(yī)生溝通并處理；在患者耐受的情況下，建議日夜均穿著，可間歇脫下。調(diào)節(jié)腿套/了解患者感受。若有任何不適，及時通知醫(yī)生。藥物預(yù)防常用預(yù)防藥物包括普通肝素、低分子肝素（Low-Molecular-WeightHeparin，LMWH）、Xa因子抑制劑、維生素K（VitaminKAntagonists，VKA）等。用藥前須評估患者有無藥物預(yù)防禁忌證，如：近期有活動性出<20×109/L目前藥物預(yù)防的主要給藥方式為皮下注射和口服。皮下注射。5cm圍以免引起出血。在進(jìn)行腹部注射時，用左手拇指和食指以5～6cms，注射后宜按壓3～5min兩次注射點(diǎn)間距大于2cm為宜?？诜盟?。囑患者遵醫(yī)囑定時定量服用，避免隨意停藥。在服用VKA期間，指導(dǎo)患者保持相對穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu)，避免維生素K攝入量波動過大，影響藥物預(yù)防效果。下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理對于發(fā)生DVT的患者，應(yīng)根據(jù)其治療方案，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極預(yù)防DVT相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)護(hù)理措施定時評估下肢癥狀（腫脹、疼痛、皮膚色澤和溫度等），遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者活動，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，患肢禁止局部按摩或熱敷。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，并注意觀察患者有無出血等不良反應(yīng)。藥物溶栓的護(hù)理（下肢腫脹、疼痛等情況），呼吸困難等表現(xiàn)以及過敏等不良反應(yīng)。同時注意觀察有無全身出血傾向。遵醫(yī)囑監(jiān)測D-二聚體、凝血酶時間、血漿纖維蛋白原含量、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。同時應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。下腔靜脈濾器置入術(shù)的護(hù)理經(jīng)股靜脈穿刺的患者，須注意下肢遠(yuǎn)端動脈搏動及皮膚溫度有無異常；經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺的患者，須警惕患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等表現(xiàn)。在下肢深靜脈血栓形成常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理DVTDVT察意識變化等。出血是DVT抗凝治療過程中最常見的并發(fā)癥，在應(yīng)用抗凝藥期間要嚴(yán)密觀察有無局部出血、滲血和全身出血傾向（如皮下瘀斑、牙齦出血等），以及消化道出血和腦出血。若出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。3、肺部感染肺部感染的定義肺部感染性疾病包括肺炎和肺膿腫等。其中肺炎最為常見。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化刺激和免疫損傷等所致。肺部感染的臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。肺部感染的危險因素臥床是肺部感染發(fā)生的重要因素，其他因素還包括以下幾類?；颊咭蛩兀耗挲g≥65歲；吸煙；長期酗酒或營養(yǎng)不良；患有慢性功能不全、慢性肝臟疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。識障礙、精神狀態(tài)異常、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等。氣管插管或切開等；呼吸支持設(shè)備使用不當(dāng)，如氣管插管氣囊壓力不足、呼吸機(jī)管路污染、呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水流向患者氣道；醫(yī)務(wù)人員的手或呼吸治療設(shè)備污染。毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑等。環(huán)境因素：包括通風(fēng)不良、空氣污濁、季節(jié)及氣候變化等。肺部感染的預(yù)防及護(hù)理床患者發(fā)生肺部感染的特殊性，本共識特別強(qiáng)調(diào)以下幾個方面。病情觀察每日監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)。觀察患者咳嗽、咳痰情況，評估痰液的顏色、性狀、量、氣味等。聽診肺部呼吸音情況。了解影像學(xué)檢查結(jié)果。床頭抬高30°～45°30min宜。早期下床活動在保證患者安全的前提下，提倡并協(xié)助患者早期下床活動。呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰體位引流、振動排痰、吸痰等措施促進(jìn)排痰。誤吸的預(yù)防識別誤吸高風(fēng)險人群，包括吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意嗽、無創(chuàng)正壓通氣、體位變動等情況時，發(fā)生誤吸的風(fēng)險增加。腸管。留置胃管時，每次鼻飼前評估胃管位置。持續(xù)鼻飼患者應(yīng)每4h評估一腸鳴音，遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼的速度和量。癥狀護(hù)理2h內(nèi)呼吸困難：低氧血癥的患者遵醫(yī)囑給予氧氣治療，以改善呼吸困難。多頭帶固定患側(cè)胸廓減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施對于機(jī)械通氣的患者，在上述措施的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取以下措施?？谇蛔o(hù)理建議使用有消毒作用的口腔含漱液，每6～8h進(jìn)行口腔護(hù)理一次。人工氣道的護(hù)理1次，3～4d更換1次，完全膨脹時須及時更換。4h機(jī)正常通氣的同時，使壓力維持在20～30cmH2O（1cmH2O=0.981kPa)之間，鼻飼前應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。呼吸機(jī)管路的管理于躁動的患者適當(dāng)約束。氣道濕化通氣患者使用主動濕化可增加患者的依從性和舒適度。5～7d更換一次，當(dāng)熱濕交換器受Y形接頭處氣體溫度設(shè)定為3441℃。濕化效果分為：①濕化滿意，痰液稀薄，可順利吸引出或咳出，人工氣道內(nèi)無痰斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，脈搏增快及氧飽和度下降，心率、血壓改變。③濕化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干啰音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等。濕化液更換：呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)添加的滅菌注射用水（水）24h排痰護(hù)理氣管內(nèi)吸痰前不建議常規(guī)使用生理鹽水滴注。一次吸痰時間不超過15s，3～5min一旦出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投冉抵两档图?xì)菌定植率。建議使用帶聲門下吸引功能的人工氣道，及時清除聲門下分泌物。此外，允許的情況下，盡量縮短患者機(jī)械通氣時間。用藥護(hù)理氨基甙類等。青霉素類、頭孢菌素類藥物應(yīng)用前應(yīng)詢問有無過敏史并進(jìn)行皮試。喹諾酮類藥物大劑量或長期應(yīng)用易致肝損害，應(yīng)及時監(jiān)測肝功能；氨基甙類藥多重耐藥菌感染患者管理如果患者發(fā)生多重耐藥菌感染，須增加醒目隔離標(biāo)識，并采取嚴(yán)格的消毒隔離措施。盡量選擇單間隔離，與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品，如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。同時，實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。營養(yǎng)支持同1.4.6（2）營養(yǎng)支持。4、泌尿系統(tǒng)感染4.1泌尿系統(tǒng)感染的定義泌尿系統(tǒng)感染（UrinaryTractInfection，UTI)又稱尿路感染，是指各（腎盂腎炎（膀胱炎和尿道炎泌尿系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)包括尿頻、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等，可伴有體溫升高等全身癥狀。上尿路感染以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見，下尿路感染則以尿頻、尿急、尿痛為主。體格檢查可有肋脊痛、腎區(qū)壓痛和（或）叩擊痛常伴有血、尿白細(xì)胞數(shù)異常，尿亞硝酸鹽陽性，尿培養(yǎng)菌落數(shù)異常等。部分患者（如老年、妊?期女性等）可無泌尿系統(tǒng)感染癥狀，僅表現(xiàn)為尿液檢查結(jié)果異常。泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險因素臥床是泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的重要因素，其他因素還包括以下幾類。患者因素：年齡≥65疾病相關(guān)因素：合并有泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I臟疾病、尿路結(jié)石、前列腺增生、膀胱-輸尿管反流等）或其他疾?。ㄈ缣悄虿?、晚期腫瘤、高尿酸血癥等）。膀胱鏡檢查、輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影、尿道擴(kuò)張、前列腺穿刺活檢等。泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防及護(hù)理病情觀察每日評估患者體溫、有無腰腹部疼痛、排尿情況（尿頻、尿急、尿痛癥狀（尿培養(yǎng)及相關(guān)影像學(xué)檢查等。會陰部護(hù)理未留置導(dǎo)尿管者，每日使用41～43℃溫水清洗會陰部及大腿內(nèi)上1/31～2（如大、小便失禁等）增加頻次。留置導(dǎo)尿管相關(guān)的護(hù)理對于留置導(dǎo)尿管者，除做好以上預(yù)防措施外，還應(yīng)做好管路護(hù)理，建議如下。（1）集尿裝置的選擇。①導(dǎo)尿管：在保證適當(dāng)引流的前提下，盡可能選用細(xì)的②集尿袋：建議