咯血的臨床診療的指南

..咯血[概述]咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咳出。因其病因繁多,臨床分類也不一樣,通常可以按以下方法分類：〔一按解剖部位分類1．氣管支氣管疾?。褐夤苎?、支氣管擴張、氣管支氣管結核、支氣管結石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內異物等。2．肺部疾病：肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病〔阿米巴、肺吸蟲、肺棘球蚴病、肺轉移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥等。3．心血管疾?。悍喂Ｋ?、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、單側肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。4．全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊　卜纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱、肺出血～腎炎綜合征<Good-pasture,ssyndrome>、血液病、結締組織病、替代性月經(jīng)等。〔二按病因分類1．感染性疾病特異性感染,如結核；非特異性感染,如細菌、真菌、支原體、衣原體、原蟲等引起感染。2．腫瘤良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉移性肺癌。3．支氣管—肺和肺血管結構異常支氣管肺囊腫,肺隔離癥,先天性肺動靜脈瘺等。4．血液病各種白血病,血小板減少性紫癜等。5．免疫性疾病肺損傷結節(jié)性多動脈炎、白塞病、Wegener's肉芽腫等。6。物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率高低看,最常見的疾病依次為：支氣管擴張,肺結核,肺癌,肺膿腫等。此外,雖經(jīng)詳細檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確。[詢問病史時應詳細了解]1．咯血發(fā)生急緩,咯血量、性狀,是否同時咳痰,是初次還是多次,咯血前有無喉癢等。2．伴隨癥狀如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關系等。3．個人史和既往史結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其他系統(tǒng)疾病史等。[體檢]觀察咯血的量、性質、顏色,病人一般狀態(tài)<特別是BP、P、R、HR>,神志,有無貧血,皮膚顏色,出血點,皮下結節(jié),淋巴結大小,杵狀指,呼吸頻率,肺內呼吸音變化、有無噦音,心臟雜音、心率、心律,肝脾大小,下肢水腫等a[實驗室檢查及其他特殊檢查]1．三大常規(guī)血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容及其動態(tài)變化,血小板計數(shù),尿檢中有無紅、白細胞,大便潛血等。2．凝血功能出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-di-mer等。3．痰檢查痰找抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸蟲卵、真菌等,痰培養(yǎng)。4．X線檢查胸部后前位及側位攝影、必要時進行胸部HRCT檢查。5．如有需要可進行纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質或局部止血治療。6．支氣管動脈造影懷疑支氣管動脈出血如支氣管擴張等,為了明確出血部位和進行治療,可考慮此項襝查。7．肺動脈造影懷疑肺動脈出血,如肺栓塞、肺動靜脈瘺可考慮此項檢查。8．其他超聲心動圖,骨髓檢查,免疫系統(tǒng)檢查等。[診斷及鑒別診斷]咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管擴張,肺結核．肺癌．肺膿腫及心臟病等消化系統(tǒng)疾病,如消化性潰瘍,急性糜爛出血性胃炎,胃癌,肝硬化,膽道出血等,長期飲酒史出血前癥狀喉癢感,胸悶,咳嗽等上腹不適,惡心,嘔吐等出血方式咯出嘔出,可為噴射狀血色形態(tài)鮮紅或紫色,血絲或血塊棕黑,暗紅,有時鮮紅血中混有物痰泡沫食物殘渣,胃液酸堿性堿性酸性黑便除非咽下,否則沒有有,可為柏油樣腰,嘔血停止后仍可出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰體檢隨病因不同而異上腹壓痛或有腹水,腹壁靜脈曲張,脾大等。2．咯血量的確定小量咯血：24小時咯血<100ml。多見于肺結核,肺膿腫,肺癌。中量咯血：24小時咯血100～500ml。多見于肺結核,支氣管擴張,二尖瓣狹窄。大量咯血：24小時咯血>500ml〔或一次咯血300～500ml；有人認為一次咯血>l00ml即為大咯血。可見于空洞型肺結核,支氣管擴張和二尖瓣狹窄。有時咯血量的多少與病變嚴重程度并不完全一致a肺功能嚴重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息,即或少量咯血也可致命。3．初步確定出血部位可以根據(jù)病史,體檢,X線胸部檢查結果初步判斷咯血來源部位。如確定來自上或下肺,或左、右肺。4．進一步作出病因診斷綜合病史,體檢,實驗室檢查和特殊檢查結果,明確咯血的病因診斷。<1>支氣管擴張癥：幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等,此后長期咳嗽、咳痰史,痰量較多,每天可達數(shù)百毫升,痰液靜置后有分層現(xiàn)象〔上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織。約10%的病人平時無癥狀,咯血為其唯一癥狀〔干性支氣管擴張。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音,可有杵狀指〔趾,X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。HRCT和支氣管造影有助于明確診斷。<2>肺結核：除咯血外,可有結核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退,痰中帶血,肺尖叮聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結核病灶部位,痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷,必要且具備條件時可進行結核菌培養(yǎng)。<3>支氣管肺癌：45歲以上,男多于女,多為長期重度吸煙者。多表現(xiàn)為痰中帶血,量不多但常反復出現(xiàn),常伴胸痛,可有限局性哮鳴音,杵狀指〔趾。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細胞學檢查及活組織檢查有助于明確診斷。<4>慢性支氣昝炎：多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽,咳痰史。一般為小量咯血或痰中帶血,常與感染加重有關,經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉而自行止血。體檢可聞及彌漫性干噦音或散在濕啰音。<5>氣管及支氣管結核：多發(fā)生在青壯年,長期咳嗽、咳痰,小量咯血,伴低熱、盜汗、消瘦,痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。<6>肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰,伴高熱,病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛,局部叩診呈濁音或肺實變體征,聽診可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查白細胞升高,X線胸片呈炎性病灶?？咕幬镏委煻嘤行А４送?克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣,應與之區(qū)別。<7>肺梗死：除咯血外,患有胸痛,突發(fā)性呼吸困難；咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓、胸部增強CT、心電圖、動脈血氣分析、D-Dimer等檢查有助于診斷。<8>肺膿腫：高熱,大量膿臭痰,白細胞升高,慢性病人有杵狀指,X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段,有液平面,周圍有炎性浸潤。<9>支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血,胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū),其壁較薄,界限清楚,密度均勻。<10>肺塵埃沉著病：頑固性咳嗽、咳痰、咯血,胸部X線示兩肺中下野散在結節(jié)影,診斷主要靠職業(yè)史。<11>肺出血一腎炎綜合征：常見于中年男性,反復咯血伴呼吸困難,其后出現(xiàn)蛋白尿、血尿,X線胸片示雙肺小結節(jié)影或斑片狀陰影,以中下肺居多。血清抗腎小球基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷。<12>月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2～3天咯血,月經(jīng)期過后停止咯血,反復發(fā)生。<13>免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷：咯血伴長期發(fā)熱、關節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效等,需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。[治療方案及原則]治療原則包括：制止出血,治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,維持患者生命功能。1．鎮(zhèn)靜、休息小量咯血無需特殊處理,休息、對癥。中量以上咯血需臥床休息,患側臥位或平臥位。對精神緊張、恐懼不安者應解除不必要的顧慮,必要時可給予少量鎮(zhèn)靜藥,如地西泮10mg或苯巴妥鈉0.1～0.2g肌內注射,或口服地西泮5～10mg?？人詣×业目┭?可適當給予鎮(zhèn)咳藥,如可卡因30mg口服或肌內注射,咳美芬l0mg口服。禁用嗎啡,以免過度抑制咳嗽引起窒息。2．加強護理、密切觀察中量以上咯血者,應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕咳,將血液咯出,以免滯留于呼吸道內。保持呼吸道通暢,床邊放置吸痰器。保持大便通暢。3．大咯血患者應開放靜脈,備血,必要時補充血容量。向家屬交代病情。4．止血藥的應用：<l>垂體后葉素：本藥收縮肺小動脈,使局部血流減少、血栓形成而止血?？蓪?～I0U神經(jīng)垂體素溶于20～40ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射,然后將10～20U神經(jīng)垂體素溶于250～500ml液體中靜脈點滴維持0.1U/<kg．h>。不良反應：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛疼、便意、過敏反應,血壓升高。禁忌證：高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦。<2>酚妥拉明：這是一種α-腎上腺素能受體阻斷劑,可直接擴張血管平滑肌,降低肺動靜脈壓而止血。將10～20mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴。不良反應：心率增快,血壓下降。<3>普魯卡因：具有擴張血管、鎮(zhèn)靜作用。將200～300mg普魯卡因加入5%葡萄糖500ml中靜點。不良反應：過敏反應,顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥。注射前應進行皮試。<4>止血藥6一氮基己酸：抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子,抑制纖溶酶原激活為纖溶酶,抑制纖維蛋白溶解。將4～6g6一氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈點滴,1次／日。酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛細血管功能。酚磺乙胺0.25～0.75g肌注或靜注,2次／日；卡巴克洛2.5～5mg,口服3次／日,l0mg肌注,2次／日。維生素K：促進肝臟合成凝血酶原,促進凝血。10mg肌注,2次／日。纖維蛋白原：將1.5～3.0g本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴,1次／日。XX白藥：0.3～0.5g,口服3次／日。<5>糖皮質激素：具有非特異性抗炎作用,可減少血管通透性。可短期及少量應用,甲潑尼松龍20～40mg或地塞米松5mg靜脈注射,1～2次／日。5．氣管鏡止血經(jīng)過藥物治療無效可以考慮通過硬質氣管鏡清除積血和止血。冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg,分次注人出血肺段,保留1分鐘后吸出。氣囊導管止血：有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血,防止窒息。24小時后放松氣囊,觀察幾小時無出血可考慮拔管。激光冷凍止血：有條件者可以考慮試用。6．支氣管動脈栓塞術首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位〔如局部造影劑外漏、血管異常擴張、體一肺動脈交通,采用吸收性明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞局部血管。。7．手術治療有手術適應證時進行凡需進行第5、6、7項治療者須事先必須征得患者和家屬同意并簽署知情同意書,同意書中需注明此項治療可能出現(xiàn)的各種危險和并發(fā)癥。8．大咯血的處理<1>內科治療：臥床休息,取患側臥位,防止血液進入健側支氣管內。<2>應用少量鎮(zhèn)靜劑、備血