電子病歷系統(tǒng)建設

電子病歷系統(tǒng)建設的現(xiàn)狀和思路信息與統(tǒng)計處韓志江電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設思路2電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)EMRElectronicMedicalRecord電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。電子病歷的概念3電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)

電子病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷的概念4電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)

電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。電子病歷的概念5電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷的功能狹義電子病歷HIMSS(美國醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會）將電子病歷的功能特征概括為八個方面

電子病歷的功能6電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)狹義電子病歷（1）當醫(yī)療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；（2）采集和管理就診和長期的健康記錄信息；（3）起到醫(yī)療服務過程中醫(yī)生的主要信息源作用；（4）輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫(yī)療；

電子病歷的功能7電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)狹義電子病歷（5）采集用于持續(xù)質量改進、利用率調查、風險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；（6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關信息；（7）提供縱向、適當過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報告和流行病學活動。（8）支持臨床試驗和循證研究。電子病歷的功能8電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷與電子健康檔案的關系

兩者在概念上沒有本質的區(qū)別，只是內容、范圍有所不同。電子病歷更加側重于在醫(yī)療機構內產(chǎn)生的醫(yī)學記錄，而電子健康檔案則是電子病歷的延伸和擴展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病預防等方面的內容，可以說，電子病歷是電子健康檔案的核心組成部分。電子病歷與電子健康檔案9電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的關系電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)10電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)雖然電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的產(chǎn)物，但電子病歷能夠不依賴于電子病歷系統(tǒng)而獨自存在。電子病歷擁有自己的結構，遵從開放的電子病歷信息模型，并能夠被不同的電子病歷系統(tǒng)所使用。電子病歷主要指所要包含的信息內容，是靜態(tài)的概念。電子病歷系統(tǒng)主要是指系統(tǒng)功能方面，是動態(tài)的概念。

電子病歷與電子病歷系統(tǒng)11電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)包括應用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲、合理用藥、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、病案統(tǒng)計管理等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)，但科室管理部分（如科室內部的排班、預約、工作量統(tǒng)計等功能）不屬于電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷與電子病歷系統(tǒng)12電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)

盡管從概念上可以嚴格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)，但由于兩者關系非常緊密，有時并不嚴格區(qū)分，而用電子病歷來統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)13電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關系

電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個獨立于HIS的新系統(tǒng)，因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務子系統(tǒng)中。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)14電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)狹義電子病歷

電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS的每個子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統(tǒng)一的原則進行設計和管理。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)15電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)

在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統(tǒng)計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)16電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關系狹義電子病歷

17電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案（1.0版）》《電子病歷共享文檔規(guī)范與數(shù)據(jù)交換標準》《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》電子病歷相關標準規(guī)范18電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷應用等級《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》等級內容關鍵點7完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺6全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持閉環(huán)管理流程高級醫(yī)療決策支持全院跨部門的知識庫5統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理

各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成標準化結構化科研檢索4全院信息共享

中級醫(yī)療決策支持系統(tǒng)間業(yè)務協(xié)作3部門間數(shù)據(jù)交換

初級醫(yī)療決策支持院內網(wǎng)絡共享2部門內數(shù)據(jù)交換局部數(shù)據(jù)共享1部門內初步數(shù)據(jù)采集簡單聯(lián)網(wǎng)0未形成電子病歷系統(tǒng)單機使用19電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設思路20電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷系統(tǒng)建設基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設基本情況（1）等級總體情況三級醫(yī)院二級醫(yī)院醫(yī)院406107299電子病歷系統(tǒng)建成率80.5%門診電子病歷使用率40.3%57%34.4%住院電子病歷使用率77.6%97.2%70.6%電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范92.4%應用水平70.4%二至四級21電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷系統(tǒng)建設基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設基本情況（2）電子病歷系統(tǒng)功能總體情況集成有PACS系統(tǒng)59.9%病歷質控系統(tǒng)39.7%移動護理系統(tǒng)應用9.4%CA認證30.10%知識庫22電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷系統(tǒng)建設基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設基本情況（3）結構化輸入總體情況全結構化30.2%半結構化56%移動護理系統(tǒng)應用9.4%非結構化13.8%23電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)

結構化電子病歷是指從醫(yī)學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學術語的要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以XML格式、關系型結構的方式進行存儲，實現(xiàn)電子病歷的規(guī)范化、標準化、結構化。

結構化電子病歷定義電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)入院記錄主訴、現(xiàn)病史舉例非結構化結構化電子病歷結構化舉例25電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)結構化電子病歷優(yōu)勢和特點非（半）結構化沒有操作規(guī)范和標準，錄入隨意內容復制粘貼，容易張冠李戴無法提供智能提示病歷內容檢索困難病歷數(shù)據(jù)難共享結構化統(tǒng)一信息標準，HL7、ICD10結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項病歷書寫有智能提示功能，提高病歷質量可進行病歷內容檢索病歷數(shù)據(jù)全院共享26電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)問題一：電子病歷系統(tǒng)使用不平衡欠發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)院珠三角地區(qū)三級醫(yī)院認識和重視程度資金投入技術力量27電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)問題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在點對點接口醫(yī)院協(xié)調、維護困難：接口重復做維護成本高投資得不到保護容易被個別廠家綁架EMR手術麻醉放射病理心電內鏡超聲病案院感血庫合理用藥體檢HISLIS人力資源科教設備物資……決策支持績效考核靜配重癥監(jiān)護移動醫(yī)療醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)28電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)問題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在數(shù)據(jù)獲取……醫(yī)院管理人員醫(yī)務人員患者1業(yè)務數(shù)據(jù)分散存儲，缺乏整合，全局統(tǒng)計分析難數(shù)據(jù)統(tǒng)計、讀取、管理困難2在線統(tǒng)計分析，影響業(yè)務系統(tǒng)性能3臨床數(shù)據(jù)整合難度大4統(tǒng)計口徑多、不一致5系統(tǒng)更換，歷史數(shù)據(jù)無法延續(xù)HIS數(shù)據(jù)庫電子病歷數(shù)據(jù)庫病案數(shù)據(jù)庫PACS數(shù)據(jù)庫29電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)問題三：電子病歷系統(tǒng)升級改造難視圖存儲過程中間表動態(tài)庫WebService……接口方式無日志記錄責任無法界定視圖條件無約束，影響數(shù)據(jù)庫性能無法行為監(jiān)管，存在安全隱患問題信息中心管理困難電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)問題四：電子病歷系統(tǒng)安全性不高未評級無CA認證密碼管理混亂安全防護意識淡薄31電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設思路32電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)一、建設我省人口健康信息化標準體系標準應用管理工作機制國家人口健康信息化標準系統(tǒng)應用安全管理全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)標準人口健康數(shù)據(jù)元值域代碼數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)各類數(shù)據(jù)交換標準和接口標準標準應用評估運維管理的工作機制數(shù)據(jù)采集更新維護等工作規(guī)范信息安全體系33電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)二、完善電子病歷系統(tǒng)功能電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷系統(tǒng)應用水平評價醫(yī)院績效考核醫(yī)院等級評定34電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)數(shù)據(jù)總線服務模式HIS體檢LISPACS/RISEMR移動醫(yī)療手術麻醉分院HIS傳統(tǒng)互聯(lián)方式一次改造、多方調用EMRHIS體檢移動LISPACS新應用醫(yī)院信息平臺信息平臺方式三、改造醫(yī)院內部信息系統(tǒng)35電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)信息標準體系信息基礎設施層（系統(tǒng)軟硬件、存儲、網(wǎng)絡設備）信息安全體系系統(tǒng)運維管理門急診收費醫(yī)療管理住院收費醫(yī)務管理病案管理……電子病歷臨床服務臨床檢驗醫(yī)學影像病理管理……人力資源運營管理財務管理藥品管理績效考核……醫(yī)院業(yè)務應用層消息傳輸HL7引擎數(shù)據(jù)轉換服務集成流程整合管理監(jiān)控醫(yī)院信息交換層信息目錄庫基礎信息庫臨床文檔庫交換信息庫數(shù)據(jù)倉庫…醫(yī)院信息平臺資源層注冊服務病人主索引服務電子病歷存儲服務電子病歷整合服務醫(yī)院信息平臺服務層基于平臺的應用電子病歷瀏覽器管理輔助決策支持臨床輔助決策支持患者公眾服務…服務總線數(shù)據(jù)中心醫(yī)院信息集成平臺總體架構圖——基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術規(guī)范服務提供36電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)建設關鍵點2：數(shù)據(jù)中心遵循衛(wèi)生部.《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》數(shù)據(jù)元《WS364.X-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》數(shù)據(jù)元值域《電子病歷基本數(shù)據(jù)集(2012)》數(shù)據(jù)集《電子病歷共享文檔規(guī)范－2013（53個CDA文檔模板）》共享文檔HL7V2.X院內數(shù)據(jù)交換HL7V3CDA院外數(shù)據(jù)交換遵循相關標準37電子病歷系統(tǒng)建設(韓志江)《