《護理學基礎》02 護理程序

第二章 護理程序學習目標能對入院患者進行入院評估，并在老師示教指導后，能填寫《入院護理評估表》，確定護理診斷，制定護理計劃。第一節(jié)概述一、護理程序的概念及發(fā)展(一)護理程序的概念1.人人是由身體、心理、社會等方面組成的整體的人；人有基本的需要和各發(fā)育成長階段的需要，并與環(huán)境相互作用以求適應；人是護理過程中，在社會和環(huán)境中的服務對象。2.環(huán)境內(nèi)環(huán)境（包括生理環(huán)境和心理環(huán)境）外環(huán)境（包括社會環(huán)境和自然環(huán)境）人可適應環(huán)境，也可改造環(huán)境，同時又受環(huán)境影響護理可以創(chuàng)造一個患者適宜恢復或保持健康的環(huán)境。一、護理程序的概念及發(fā)展3.健康與疾病健康是人對環(huán)境的一種積極反應，是指一個人達到身體上、心理上、社會上完滿狀態(tài)健康與疾病是相互關聯(lián)的一個連續(xù)體，人經(jīng)常在此連續(xù)體內(nèi)變動護理即保持人的身心、社會等方面處在最佳的和諧狀態(tài)，并可促進人的健康。4.護理護理貫穿于人的生命全過程護理重點是幫助患者對疾病做出積極的反應護士應用護理程序與交流技巧幫助患者與環(huán)境保持平衡，達到最佳健康狀態(tài)護士通過照料患者促使其達到自理；護士預防疾病，維護健康。一、護理程序的概念及發(fā)展5.護理程序程序是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。護理程序是以促進和恢復患者的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。護士在為護理服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。6.護理程序的五個步驟五個步驟是評估、診斷、計劃、實施和評價。（二）護理程序的發(fā)展歷史

護理程序又稱護理過程，是50年代由美國學者提出并逐漸形成的一種新型的、科學的護理工作方式；半個世紀來已被世界各地的護理工作者所接受；80年代初護理程序傳入我國。二、護理程序的特點（一）動態(tài)、重復、重疊、循環(huán)性（二）組織、計劃性（三）互動性和協(xié)作性（四）創(chuàng)造性（五）以人為中心（六）有理論依據(jù)(七）普遍性、適用性三、護理程序的指導意義（一）從護理專業(yè)角度看護理程序意義1．臨床護理實踐2．臨床護理管理3．護理教學4．護理科研（二）從患者的角度看護理程序意義（三）從護士角度看護理程序意義第二節(jié)護理程序的基本步驟一、評估評估是護理程序的第一步，是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。評估貫穿于護理工作的始終，貫穿于護理程序的全過程。（一）資料的收集1.資料的內(nèi)容2.資料的類型（1）主觀資料（2）客觀資料一、評估（二）資料的來源1.直接來源2.間接來源（三）收集資料的方法1.觀察2.護理體檢與身體評估3.交談4.查閱（四）資料的記錄記錄資料要及時記錄的資料真實客觀資料記錄二、診斷(一)護理診斷的概念1．定義護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎。這些預期目標是由護士負責制定的。根據(jù)收集到的資料確定護理診斷是護理程序的第二步。2．護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、診斷（二）統(tǒng)一護理診斷名稱1.利于不同地區(qū)不同醫(yī)院間的護士交流2.利于護理教學3.利于護理科研4.利于體現(xiàn)護理專業(yè)性（三）護理診斷的組成部分護理診斷基本是由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關因素四部分組成。（四）護理診斷的陳述1.護理診斷陳述包括三個要素即PES公式。P—護理診斷的名稱。E—相關因素。S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征，也包括實驗室、器械檢查結果。2.“相關因素”的陳述使用“與……有關”的方式。3.“知識缺乏”的陳述知識缺乏陳述方式是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。4．護理診斷舉例

（1）護理診斷：體溫過低

【定義】個體體溫低于正常范圍的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：①低溫低于正常范圍；②怕冷、面色蒼白、皮膚冰冷。次要依據(jù)：①末梢循環(huán)充盈緩慢，甲床紫紺；②汗毛豎立、脈搏增快、血壓升高。

【相關因素】①病理生理因素：下丘腦病變、休克等。②治療因素：藥物引起血管擴張，酒精擦浴散熱過多。③環(huán)境因素：在低溫環(huán)境暴露時間過長；衣著過少；攝入熱量不足；不活動。④年齡因素：新生兒皮下脂肪少、體表散熱面積大加之體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善；老年人代謝率低、皮下脂肪少。

（2）護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【定義】個體營養(yǎng)素的攝入量不能滿足其代謝需要量的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：①低于理想體重的20%以上；②營養(yǎng)素的攝入量低于膳食推薦量；③三頭肌皮褶厚度，上臂中圍均低于正常值。次要依據(jù)：①有攝入不足的因素存在；②典型營養(yǎng)不良表現(xiàn)有皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)枯落，肌肉無力，血管脆性增加，情緒不穩(wěn)定等?！鞠嚓P因素】①病理生理因素：代謝率增加性疾病、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進、外傷等；消化吸收障礙性疾病；吞咽、咀嚼困難，如口腔疾病、腦血管疾病等。②治療因素：口腔手術及藥物或射線治療的胃腸道副反應等。③情境因素：營養(yǎng)知識缺乏，情緒高度緊張或抑郁引起神經(jīng)性厭食和嘔吐等；因經(jīng)濟困難、運輸障礙或意外事件導致食物缺乏；民俗文化的飲食形態(tài)使攝入量過少。④年齡因素：嬰兒及兒童的父母缺乏喂養(yǎng)知識；生長發(fā)育迅速，需要量增加。青年人有神經(jīng)性厭食、節(jié)食過度。老年人缺齒、味覺遲鈍或缺乏食物等。（五）醫(yī)護合作性問題

1.醫(yī)護合作性問題護理問題分為兩大類：（1）一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；（2）一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要提供檢測護理，屬于合作性問題。（3）醫(yī)護合作性問題是指醫(yī)生和護士共同合作才能解決的問題。2.合作性問題的陳述合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：XXXX”。三、計劃計劃是針對護理診斷制定的具體護理措施，是護理行動的指南。護理計劃的制定需要圍繞第二部提出的護理診斷進行。護理計劃作為一種框架，為臨床實踐提供了科學的基礎，在其指導下才能保證護理工作有組織的進行。（一）排列優(yōu)先順序1.首優(yōu)問題2.中優(yōu)問題3.次優(yōu)問題4.設定優(yōu)先順序遵循的原則及注意點（二）制定目標

1.定義（1）目標是護理計劃中很重要的一部分，每一個護理診斷都要有相應的目標。（2）目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感（或感覺）得以改變。（3）設定預期目標，使患者在接受護理后，期望其能達到的健康效果，即最理想的護理效果。2.目標的陳述方式目標的陳述常包括以下幾個成分：主語、謂語、行為標準、條件狀語及評價時間。（1）主語：主要是患者，還有健康人如孕婦、產(chǎn)婦、患者家屬等。目標主語也可以是患者的生理功能或機體的一部分。有時在目標陳述中主語可能會被省略但句子的邏輯主語一定是患者。（2）謂語：即行為動詞，指患者將要完成的動作或行為。（3）行為標準：即護理對象完成該行為所要達到的程度。（4）條件狀語：是指主語在完成某行為時所處的或所具備的條件。（5）評價時間3.目標的分類（1）短期目標：也是近期目標，指在相對較短的時間內(nèi)，一般小于7天要達到的目標。（2）長期目標：也是遠期目標，是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標。（3）將長期目標劃分為一系列漸近的小目標，不僅可以使護士分清各階段的工作任務，也可以因短期目標的逐步實現(xiàn)而增加患者達到長期目標的信心。4.制定目標注意事項（1）目標的主語一定是患者，而不能是護士。（2）一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞，（3）目標應是可觀察、可測量、可評價、有時間，其中的行為標準應盡量具體（4）目標應是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的。（5）目標應具有現(xiàn)實性、可行性，要在患者能力可及的范圍內(nèi)。（6）讓患者參與目標的制定。（三）制定護理措施護理措施是護士為幫助患者達到預定目標或協(xié)助患者采取的行動方法。1.護理措施的類型（1）依賴性（2）相互依賴性（3）獨立的護理措施2.常見的護理措施內(nèi)容（四）護理計劃成文護理計劃成文是指將護理診斷、目標、護理措施和措施依據(jù)以一定格式寫出來。醫(yī)院倡導表格化醫(yī)療文書書寫，表格式書寫可以節(jié)省護士的書寫時間。計劃就在短時間內(nèi)全面地，具體地制定完成。四、實施實施是執(zhí)行護理計劃的過程。是將計劃中各項措施變?yōu)閷嵺`。（一）實施前的準備1.護士將準備給患者實施的措施進行組織2.明確護理措施的實施者3.實施者自身的準備4.確定實施護理措施的時機（二）實施與記錄1.實施過程（1）實施過程是護士運用操作技術、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應變能力去執(zhí)行護理措施的過程，使護理診斷能得以解決。（2）實施過程中培養(yǎng)了護士的能力，增長了她們的工作經(jīng)驗。（3）有利于護士和患者之間建立良好的護患關系。（4）評估和評價：執(zhí)行護理措施的同時，護士及時對患者的病情及患者對疾病的反應進行評估，并對護理照顧的效果進行評價，因此，實施階段也是評估和評價的過程。2.實施后記錄記錄要求及時、準確、真實、重點突出，可采用文字描述或填表、在相應項目上打“√”