消化系統(tǒng)病例分析2

Talentscomefromdiligence,andknowledgeisgainedbyaccumulation.LOGO消化系統(tǒng)病例分析-2臨床技能課程組---謝敏學(xué)習(xí)目標(biāo)12掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。能對臨床病例進行正確分析，擬定合理診療方案。

病歷摘要

男性，51歲。主訴：反復(fù)反酸、燒心3年。

患者3年前出現(xiàn)反酸，多于餐后約1小時左右出現(xiàn)，彎腰時亦有出現(xiàn)，伴有燒心感，無嘔吐，間斷有胸骨后疼痛，曾在外院行心電圖及胃鏡檢查后給予“雷尼替丁、奧美拉唑、阿莫西林”等治療（具體經(jīng)過不詳），病情好轉(zhuǎn)，未堅持服藥，后反復(fù)發(fā)作，就診本院。病歷摘要

既往史：否認(rèn)其他病史。

個人史：有吸煙30余年，1包／天×30余年，1年前戒煙；嚼食檳榔＞20顆／天，不飲酒。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體型肥胖，腹部查體無異常體征。

輔助檢查：門診多次查心電圖回報正常。

據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。(計分100分)。參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)

一、初步診斷（15分）

胃食管反流?。▋H回答反流性食管炎扣10分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）1、中年男性，反復(fù)反酸、燒心3年。（5分）2、病程遷延，反復(fù)發(fā)作。腹痛多在餐后1小時出現(xiàn)，彎腰時有出現(xiàn)，伴有燒心感，無嘔吐，間斷有胸骨后疼痛（。5分）3、有吸煙，嚼檳榔史。（3分）4、查體：生命體征平穩(wěn)，體型肥胖，腹部查體無異常體征。（4分）5、實驗室檢查：門診多次查心電圖回報正常。（3分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)、三、鑒別診斷（20分）

1、食管炎（4分）

2、賁門失遲緩癥（3分）

3、食管癌（5分）

4、消化性潰瘍（5分）

5、膽道疾病（2分）

6、功能性消化不良（1分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)四、進一步檢查（20分）1、復(fù)查胃鏡及活組織檢查。（4分）

2、24小時食管PH值監(jiān)測。（5分）3、食管吞鋇X線檢查。（4分）4、食管測壓。（4分）5、食管滴酸試驗。（3分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、一般治療，改變生活方式與飲食因素。（5分）

2、抑酸護胃治療。（8分）3、改善胃動力。（7分）5、抗反流手術(shù)治療。（2.5分）6、定期內(nèi)鏡隨訪。（2.5分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)謝謝Talentscomefromdiligence,