消化系統(tǒng)病例分析17

臨床技能課程組---陳偉毅病例分析-171、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。學(xué)習(xí)目標(biāo)

男性，49歲。間歇性便血、肛門脫出腫物5年。

患者訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)便血，多發(fā)生在便后，為鮮紅色血液，分布于糞便表面，不與糞便相混，間斷發(fā)生，便時(shí)有腫物脫出肛門外，呈鮮紅色，櫻桃狀，便后自行回縮，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適。自發(fā)病以來，精神、食納、睡眠可，小便正常，體重?zé)o明顯改變。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史。病歷摘要

查體：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP116/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射存在，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、雙腎未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，肛門視診未見明顯異常，肛門直腸指診：距肛緣約5cm處觸及一質(zhì)軟、帶蒂、表面光滑的球形腫物，活動(dòng)度好，退出指套，指套上有鮮紅色血液。病歷摘要

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)示：WBC7.6×109/L，Hb140g/L。

病歷摘要據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

一、初步診斷（15分）

直腸息肉（15分） 參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、中年男性。（2分）2、間歇性便血、肛門脫出腫物。（10分）3、查體示：肛門直腸指診：距肛緣約5cm處觸及一質(zhì)軟、帶蒂、表面光滑的球形腫物，活動(dòng)度好，退出指套，指套上有鮮紅色血液。（8分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、內(nèi)痔（4分）

2、直腸癌（4分）

3、直腸脫垂（4分）

4、直腸平滑肌瘤（4分）

5、肛乳頭肥大（4分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）1、直腸鏡（或乙狀結(jié)腸鏡）（10分）2、纖維結(jié)腸鏡+活組織病理檢查（10分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、經(jīng)肛門切除。（10分）2、若無法經(jīng)肛門切除，可在內(nèi)鏡下電灼切除。（8分）3、若上述兩