心肌梗死及心律失常(xf)

心肌梗死及心律失常(xf)第一頁，共60頁。掌握心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。掌握心肌梗死的分期及其心電圖特征性改變及診斷標(biāo)準(zhǔn)。掌握心肌梗死心電圖的定位診斷。熟悉心絞痛的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。目的要求第二頁，共60頁。心肌缺血正常情況下，心室肌復(fù)極過程從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決于：缺血的嚴(yán)重程度持續(xù)時(shí)間缺血發(fā)生的部位第三頁，共60頁。ST向量由正常心肌指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極，ECG上ST下移。心外膜下心肌損傷，ST向量對(duì)向探查電極，ECG上ST上抬。心肌缺血心肌缺血損傷型與ST偏移的關(guān)系第四頁，共60頁。心內(nèi)膜外膜動(dòng)作電位時(shí)相與心電圖波型012340+200-60-90(mV)123第五頁，共60頁。心內(nèi)膜外膜加溫加壓加溫加壓心內(nèi)膜下心肌缺血第六頁，共60頁。心內(nèi)膜外膜加溫加壓心外膜下心肌缺血第七頁，共60頁。8透壁性心肌缺血：往往表現(xiàn)為心外膜的缺血或損傷（T波倒置或ST段抬高）提示第八頁，共60頁。91、一過性ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置：典型心絞痛2、持續(xù)性ST壓低或T波倒置：見于慢性冠心病。3、一過性ST段抬高伴T波高聳：見于變異型心絞痛（冠脈痙攣）（二）臨床意義第九頁，共60頁。104、持續(xù)性S-T升高：心肌梗塞

5、冠狀T波：心外膜下或透壁性缺血或心內(nèi)膜下心梗第十頁，共60頁。心肌缺血第十一頁，共60頁。心肌缺血第十二頁，共60頁。心肌缺血典型心絞痛缺血部位導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)ST壓低≥0.1mv和（或）T波倒置。變異型心絞痛（冠狀動(dòng)脈痙攣）多為暫時(shí)性ST段抬高。常伴有高聳T波和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。冠心病（慢性缺血）持續(xù)性ST下移≥0.05mV和T波低平、雙向和倒置。發(fā)作時(shí)ST-T改變加重或偽性改善。T波倒置深尖，雙肢對(duì)稱（冠狀T波）。第十三頁，共60頁。心肌缺血心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為ST、T或ST-T改變。臨床上約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖正常，僅發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)變化。第十四頁，共60頁。典型心絞痛心肌缺血第十五頁，共60頁。心肌缺血變異型心絞痛第十六頁，共60頁。17第十七頁，共60頁。18第十八頁，共60頁。

心肌梗死基本圖形及機(jī)制

冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形?！叭毖汀备淖?nèi)毖訲波改變和QT間期延長(zhǎng)(缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng))。①若缺血發(fā)生在心內(nèi)膜下肌層時(shí)，出現(xiàn)T波高尖。②若缺血發(fā)生在心外膜下肌層時(shí)，出現(xiàn)T波倒置。(冠狀T波:雙肢對(duì)稱、倒置深尖的T波)。第十九頁，共60頁。“損傷型

”改變

隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。及ST段抬高可形成單向曲線。

第二十頁，共60頁。“壞死型

”改變

更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。“壞死型”圖形改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(時(shí)間≥0.04秒，振幅≥1/4R)或呈QS波。

第二十一頁，共60頁。演變及分期超急性期（超急性損傷期）1.時(shí)間：數(shù)分鐘→數(shù)小時(shí)2.心電圖：ST段抬高、T波高尖3.意義：時(shí)間短、積極治療預(yù)后好（12小時(shí)內(nèi)PCI或溶栓）第二十二頁，共60頁。急性期1.時(shí)間：數(shù)小時(shí)→數(shù)日→數(shù)周2.心電圖：

壞死性Q波

三者共存且變化

T波直立↑→↓并加深

ST段逐漸↓3.意義：危險(xiǎn)、死亡率高，積極治療，嚴(yán)防并發(fā)癥。第二十三頁，共60頁。近期（亞急性期）1.時(shí)間：數(shù)周→數(shù)月2.心電圖：ST段恢復(fù)基線壞死性Q波存在T波↓→變淺

3.意義：相對(duì)穩(wěn)定、可適當(dāng)活動(dòng)（ST段抬高＞3-6月→室壁瘤）第二十四頁，共60頁。陳舊期（愈合期）1.時(shí)間：3-6月或更久2.心電圖：T波直立或↓不變壞死性Q波3.意義：穩(wěn)定第二十五頁，共60頁。心肌梗死的演變過程超急性期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))急性期(數(shù)日至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)變化曲線S－T段T波Q波ECG波形第二十六頁，共60頁。心梗超急高尖T，

ST段斜上移，繼續(xù)進(jìn)展Q波現(xiàn)，

急性心?？稍\斷，三種圖形都包括，心梗急期沒有錯(cuò)，ST段回基線，

亞急心?？稍\斷，壞死Q波獨(dú)自留，

陳舊心梗要小心。總結(jié)第二十七頁，共60頁。至少2-3個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死

圖形，且有演變規(guī)律提示急性心肌梗死。1.缺血：T波倒置（敏感性高）2.損傷：ST段弓背抬高（特異性高）3.壞死：病理性Q波心肌梗死的特征性改變第二十八頁，共60頁。29心梗的定位診斷第二十九頁，共60頁。

心肌梗死的定位診斷第三十頁，共60頁。1980.3.505：35第三十一頁，共60頁。1980.3.509：10第三十二頁，共60頁。1980.3.615：00第三十三頁，共60頁。1980.3.708：45第三十四頁，共60頁。1980.3.1909：00第三十五頁，共60頁。A，發(fā)作時(shí)心電圖B，發(fā)作后心絞痛第三十六頁，共60頁。第三十七頁，共60頁。第三十八頁，共60頁。 早搏、房撲、房顫心電圖第三臨床學(xué)院兒科學(xué)教研室買春芳第三十九頁，共60頁。掌握期前收縮（早搏）的心電圖表現(xiàn)。掌握心房撲動(dòng)及顫動(dòng)的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。目的要求第四十頁，共60頁。期前收縮期前收縮指異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)發(fā)生的部位，分為房性、交界性和室性期前收縮，其中以室性期前收縮最為常見，房性次之，交界性比較少見。第四十一頁，共60頁。期前收縮代償間歇：期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)的較正常心動(dòng)周期。SAAVVRRR1RRR2R完全性代償間歇不完全性代償間歇第四十二頁，共60頁。期前收縮房性期前收縮：出現(xiàn)形態(tài)不同于竇性P波的P′波。P′-R間期≥0.12s。多數(shù)代償間歇不完全。(即房早前后的兩個(gè)P波時(shí)距小于竇性P-P間距的兩倍）。第四十三頁，共60頁。期前收縮房室交界性期前收縮：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無竇性P波，形態(tài)正常。逆行P′波：P′Ⅱ、aVF倒置，P′aVR直立。逆行P′波在早搏QRS波群前，P′-R間期＜0.12s。逆行P′波在早搏QRS波群后，R-P′間期＜0.20s。逆行P′波與QRS相重疊。多出現(xiàn)完全性代償間歇。第四十四頁，共60頁。期前收縮房室交界性期前收縮：多出現(xiàn)完全性代償間歇。第四十五頁，共60頁。期前收縮室性期前收縮：提前出現(xiàn)的QRS-T波群。其前無P波或有無關(guān)竇性P波。QRS-T波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12s。T波方向與QRS波群主波方向相反。多出現(xiàn)完全性代償間歇。第四十六頁，共60頁。期前收縮第四十七頁，共60頁。心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的鋸齒狀撲動(dòng)波(F波)，等電位線消失。F波的時(shí)間、振幅一致，頻率250～350次/分。QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，偶有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯，常見為2:1~4:1。第四十八頁，共60頁。心房撲動(dòng)第四十九頁，共60頁。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)：P波消失，代以大小、形態(tài)、間距各異的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率為350～600次/分。等電位線消失。QRS波群形態(tài)正常，或伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心室律絕對(duì)不齊。第五十頁，共60頁。心房顫動(dòng)第五十一頁，共60頁。示教圖片本部第五十二頁，共60頁。示教圖片