植入性的臨床應(yīng)用

關(guān)于植入性的臨床應(yīng)用第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一、心電圖發(fā)展簡史二、ILR的臨床意義三、ILR的構(gòu)成及工作原理四、ILR的植入方法及植入后調(diào)試五、ILR的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用評價六、ILR的應(yīng)用展望第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月一、心電圖發(fā)展簡史

第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖學(xué)先驅(qū)--WallerAugustusDisireWaller（1856-1922）,英國生理學(xué)家，致力于心電現(xiàn)象的研究，1887年應(yīng)用Lippman毛細(xì)管靜電計記錄了人類第一份體表心電圖第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖學(xué)之父--EinthovenWillemEinthoven（1860-1927）出生于印度尼西亞，定居于荷蘭，生理學(xué)家，1895年開始應(yīng)用Lippman毛細(xì)管靜電計進行心電圖研究第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Einthoven的主要貢獻一、發(fā)明了弦式電流計，使得準(zhǔn)確記錄心電圖成為現(xiàn)實二、分別用字母P、Q、R、S、T對人類心電圖波形進行命名，開創(chuàng)了對心律失常真正理解以及定量分析的新時代三、提出了心電圖計算的基礎(chǔ)-Einthoven三角理論四、創(chuàng)建了心電圖標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)（1933年、1942年Wilson和Goldberger分別創(chuàng)建了單極胸前導(dǎo)聯(lián)和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)）第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代心律失常診斷的奠基者--WenckebachKarelfrederikWenckebach（1864-1940）生于荷蘭，生理學(xué)家第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Wenckebach的主要貢獻一、創(chuàng)用了脈搏圖進行心律失常的分析并對早搏進行了研究二、提出了傳導(dǎo)阻滯的概念，Wenckebachphenomenon，Sinoatrialblock三、發(fā)現(xiàn)了Wenckebachbundle四、詳細(xì)闡述了奎尼丁對房顫病人的治療作用第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Lewis時代SirThomasLewis（1881-1945）英國生理學(xué)家第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Lewis主要貢獻發(fā)現(xiàn)Einthoven心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的嚴(yán)重缺陷（僅能反映額面心電向量的變化，不能反映心臟水平面的心電向量的變化），并對心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)進行了深入研究，為Wilson發(fā)明單極胸前導(dǎo)聯(lián)奠定了基礎(chǔ)首次實驗證實了竇房結(jié)是心臟的起搏點首次描述VT的心電圖表現(xiàn)并對其發(fā)生機制做出了研究,提出AF發(fā)生機制之一折返激動等第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Holter時期NormanJeffisHolter(1914-1983)美國理學(xué)博士,1957年發(fā)明了Holter,1961年應(yīng)用于臨床第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月世界上第一臺Holter機器第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月植入性Holter時期植入性Holter(Insertablelooprecorder,ILR)1992年在加拿大西安大略大學(xué)開始研制1995年Krahn首次報告應(yīng)用于臨床1997年Medtronic公司生產(chǎn)的第一代植入性Holter應(yīng)用于臨床第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、ILR的臨床意義

提高反復(fù)暈厥病人的病因診斷率第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常所致的心源性暈厥病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)作當(dāng)時的心電描記，但是由于心律失常發(fā)作常呈間歇性、短陣性和無規(guī)律性，常規(guī)ECG及常規(guī)Holter難以捕捉癥狀發(fā)作時的信息有創(chuàng)電生理檢查：導(dǎo)管室誘發(fā)的心律失常劣于癥狀發(fā)作時的心電圖，并且間歇發(fā)作的心動過緩，電生理可能得出陰性結(jié)果；可能會誤將某些病人誘發(fā)出的心律失常作為暈厥的病因；對器質(zhì)性心臟病者，診斷率較高（41%），無器質(zhì)性心臟病者，診斷率僅（6%）直立傾斜實驗：假陽性率較高，有文獻認(rèn)為達10%以上,陰性預(yù)測價值較高（TTT陽性者連續(xù)三次TTT測試,均重復(fù)陽性者僅占53%;TTT陰性者連續(xù)三次TTT測試占80%;MoyaA,EurHeartJ.2002Nov）第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、ILR的構(gòu)成及工作原理

1.心電記錄器（體內(nèi)植入部分）2.體外觸發(fā)器3.程控和隨訪儀第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1.心電記錄器體積：8cm3重量：17g壽命：14-24個月采樣頻率：100Hz帶寬：50Hz分辨率：1-8倍第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月外殼正面（帶字的一面，植入時朝向皮膚）的兩段各有一個電極，極間距為38.5mm，通過這兩個電極記錄體表雙極心電圖第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月心電記錄器有監(jiān)測和記錄兩種功能監(jiān)測功能指將隨時描記的雙極心電圖存儲在臨時存儲器，新描記的心電圖以滾桶式不斷沖刷代替以前的心電描記記錄功能指ILR被激活后，激活點前后一段時間的心電圖凍結(jié)并被保存在存儲器里，隨訪時被醫(yī)生程控調(diào)出后，記錄的心電圖才可以被消除。有手動觸發(fā)激活和自動觸發(fā)激活兩種方式第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2.體外觸發(fā)器

由患者佩帶，癥狀出現(xiàn)時患者通過觸發(fā)器發(fā)射射頻信號啟動記錄心律失常事件觸發(fā)器上有反饋裝置協(xié)助確定激活是否有效（紅綠指示燈）觸發(fā)器需接近記錄器第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月3.程控和隨訪儀

程控與隨訪時，將探頭放置于記錄器上，探頭綠燈亮，表示位置合適，可以進行程控和隨訪術(shù)后檢測記錄器的感知功能、程控工作參數(shù)、調(diào)出已存儲的心電圖、更改工作參數(shù)等第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、ILR的植入方法及植入后調(diào)試

植入方法

A：植入?yún)^(qū)域B：植入部位

C：植入方法植入后調(diào)試

A：選擇工作模式

B：自動激活條件

C：設(shè)置增益和感知度

第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月植入?yún)^(qū)域

理論上體表任何兩點都可以記錄到雙極ECG，但為了長期穩(wěn)定的得到清晰的ECG，需選擇受活動、體位變化最小而波形幅度相對較高的部位以胸骨左緣和左鎖骨中線為左右邊界、第一和第四肋骨為上下邊界的長方形范圍內(nèi)在此部位盡量“靠內(nèi)不靠外、靠上不靠下、能豎不選橫、避開乳腺區(qū)”第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月植入部位

最佳植入部位的判定：在準(zhǔn)備植入的區(qū)域內(nèi)貼4個電極，電極片之間的距離為4.5cm，與ILR兩個電極之間的間距（3.85cm相似）分別描記不同電極組合之間的雙極ECG以確定最佳組合，應(yīng)滿足：1.QRS波振幅比T波振幅高2倍以上2.QRS波振幅比P波振幅高5倍以上第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月植入方法與普通起搏器相似，但因為不需要植入心內(nèi)電極導(dǎo)線，所以不需在導(dǎo)管室，可以在門診植入植入過程：術(shù)前停用抗凝劑3-7天；切口2cm；單指分離囊袋（寧緊毋松）；置入心電記錄器；縫合切口等第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月植入后調(diào)試

觸發(fā)模式：A：手動模式—患者根據(jù)癥狀用觸發(fā)器觸發(fā)B；感知器感知到設(shè)置的心律失常后自動觸發(fā)：心動過緩、心動過速、停搏等記錄時間：21min、42min第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、ILR的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用評價

適應(yīng)證：主要適用于癥狀短暫且很可能是由于心律失常所致的患者，ACC/AHA動態(tài)心電圖指南（1999年）列出的I類適應(yīng)證包括：1.不明原因的暈厥（unexplainedsyncope）2.近似暈厥（nearsyncope）

3.發(fā)作性頭暈（episodicdizziness）4.不明原因反復(fù)發(fā)作的心悸（unexplainedrecurrentpalpitation）5.癲癇和驚厥發(fā)作（seizuresandconvulsions）第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用評價NieropPR等報告35例患者，植入第一代ILR后11±8個月，24例（69%）發(fā)生了暈厥或先兆暈厥事件，ILR記錄到44次發(fā)作中的40次心電圖（4例未能手動激活記錄器），其中有14例至少有一次暈厥事件發(fā)生，結(jié)果分析8例與心律失常相關(guān)（心動過緩與心動過速各4例），另外6例暈厥發(fā)作時心電圖為正常竇性心律。--PacingandClinicalElectrophysiology.2000Oct;23第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月SeilK等報告133例不明原因暈厥患者植入ILR隨訪10.8±4.3個月，83例（62%）發(fā)生了暈厥或先兆暈厥事件，另外50例患者未獲得明確診斷（主要原因為無暈厥發(fā)作、失訪、不良反應(yīng)或死亡），72例（87%）得到確診，其中21例為心動過緩，10例為心動過速，1例為起搏器功能不良，40例發(fā)作時無任何心律失常--Europace.2000Jul;2BrignoleM等報告52例束支阻滯伴暈厥而常規(guī)檢查（包括常規(guī)Holter、直立傾斜實驗、有創(chuàng)電生理檢查）陰性的患者，植入ILR后隨訪3-15個月，22例（42%）發(fā)生了暈厥，其中19例病人主動激活記錄到發(fā)作時的心電圖，17例為間歇性AVB引起的長間歇，持續(xù)時間中位數(shù)是42秒，2例為竇速和正常竇律，另外3例自動激活了無癥狀心律失常事件，為一過性AVB--Circulation.2001Oct;23第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月KrahnAD等比較了常規(guī)檢查和ILR對不明原因暈厥的診斷率。60例不明原因暈厥的病人（年齡66±14歲）隨機分為常規(guī)檢查組（體外環(huán)路記錄器、直立傾斜實驗、有創(chuàng)電生理檢查）和植入ILR組（監(jiān)測1年），如未獲得明確診斷，則進行交叉。常規(guī)檢查組與植入ILR組的診斷率分別為20%（6/30）、52%（14/27），P=0.012;交叉后，常規(guī)檢查組與植入ILR組的診斷率分別為17%（1/6）、62%（8/13），P=0.069；常規(guī)檢查組與植入ILR組的總診斷率分別為19%和55%，P=0.0014。說明植入ILR較常規(guī)檢查的診斷率明顯提高--Circulation,2001;104第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月MoyaA等報告了國際不明原因暈厥病因研究（ISSUE）結(jié)果，觀察了111例反復(fù)發(fā)作暈厥（近兩年多于３次）患者，均無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，ＥＣＧ正常，植入ILR后隨訪3-15個月，直立傾斜實驗陰性組（８２例）和陽性組（２９例）分別有２８例（３４％）和１０例（３４％）發(fā)生暈厥，癥狀相關(guān)的ＥＣＧ異常分別為２４例（２３％）和８例（２８％），暈厥發(fā)作時最常見的ＥＣＧ異常為長間歇（主要為竇性停搏），在兩組分別為４６％和６２％,而其他病人為正常ECG或者竇性心動過緩,1例發(fā)生了房速;先兆暈厥時ECG多為正常竇律,無長間歇--AmJCardiol.2002;Sep;15第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月六、植入性Holter的應(yīng)用展望

將臨床癥狀與心律失常緊密聯(lián)系起來，大大提高了不明原因暈厥、心悸的病因診斷率對于借助其獲得明確診斷的患者，還可以應(yīng)用植入性Holter觀察各種抗心律失常藥物的療效節(jié)約醫(yī)療