機械通氣相關(guān)的氣管食管瘺

關(guān)于機械通氣相關(guān)的氣管食管瘺第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管食管瘺包括先天性和獲得性，其中后者的病因包括惡性腫瘤、食管或氣管手術(shù)、食管異物、腔內(nèi)支架和氣囊壓迫等引起的氣管和食管壁損傷。臨床上較常見的氣管食管瘺多為氣管內(nèi)插管或氣管切開建立人工氣道并進行呼吸機輔助呼吸較長時間后并發(fā)的管壁損傷和穿孔。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率為0.5-1%。這種與機械通氣相關(guān)的氣管食管瘺在臨床上診斷較困難，處理也較為棘手，是危重病人救治過程中難以克服的瓶頸問題。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.發(fā)生機制建立人工氣道進行機械通氣是確保呼吸道通暢和挽救危重患者生命不可替代的重要措施，而氣管食管瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。這類氣管食管瘺主要因在氣管插管或氣管切開建立人工氣道并進行機械通氣過程中，長時間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管后壁組織發(fā)生缺血壞死進而形成潰瘍，潰瘍又可導(dǎo)致感染、炎癥加重和壞死，氣管膜部的不斷破壞、壞死進一步發(fā)展穿透食管，就會導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。其病理改變往往伴有潰瘍形成過程且瘺口在氣管面要大于食管面等特點。這類患者大多病情嚴(yán)重，并存在多種慢性基礎(chǔ)性疾病或嚴(yán)重的顱腦損傷，可伴有低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等，氣管粘膜菲薄易損，易受感染、破壞，粘膜受損后也不易修復(fù)。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月長時間機械通氣患者中，氣管后壁的損傷壞死較為普遍：ManishD等通過動物模型證實氣管內(nèi)插管超過24小時后即可出現(xiàn)明顯的管壁組織損傷;Estene:E等對473例拔除氣管插管或氣管套管后的內(nèi)鏡檢查中，在平均插管時間為9士5天后，發(fā)現(xiàn)氣管壁損傷，包括水腫、非潰瘍性的氣管粘膜或構(gòu)狀軟骨損傷等，有417例(88%)。重度損傷，包括喉和氣管狹窄、聲門下或氣管壞死或潰瘍等，有220例(46%)。ShahMD,NguyenLH,CampisiP,JamesA,TaylorGP,ForteV.Pilotinganovelporcinemodelforendolaryngealinjuryfollowingprolongedintubation.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2007.71(9):1399-406.

Esteller-MoreE,IbanezJ,MatinoE,AdemaJM,NollaM,QuerIM.Prognosticfactorsinlaryngotrachealinjuryfollowingintubationand/ortracheotomyinICUpatients.EurArchOtorhinolaryngol.2005.262(11):880-3.

第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月StaufferJL通過對150例氣管內(nèi)插管和氣管切開的重癥病人中的死亡病例的尸檢發(fā)現(xiàn)95%(39/41)的氣管插管病人和91%(20/22)的氣管切開病人存在喉和氣管壁的損傷，其中插管病人中發(fā)生潰瘍的有51%。

HarleyHR發(fā)現(xiàn)這類氣管食管瘺的瘺口位置與套囊位置一致的有90%，也說明這類氣管食管疹主要因氣囊長期壓迫導(dǎo)致。

可見長時間機械通氣患者中往往存在不同程度管壁組織損傷和壞死，隨著氣囊壓迫時間的延長，潰瘍壞死進一步發(fā)展可導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。StaufferJL,OlsonDE,PettyTL.Complicationsandconsequencesofendotrachealintubationandtracheotomy.Aprospectivestudyof150criticallyilladultpatients.AmJMed.1981.70(1):65-76.

HarleyHR.Ulcerativetracheo-oesophagealfistuladuringtreatmentbytracheostomyandintermittentpositivepressureventilation.Thorax.1972.27(3):338-52.

第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.影響因素2.1氣囊壓力過大長時間的氣囊壓迫導(dǎo)致氣管后壁及食管壁組織發(fā)生缺血壞死進而形成潰瘍，最終可導(dǎo)致瘡口形成。SeegobinRD等研究表明當(dāng)氣囊壓力超過30cmH2O(22mmHg)時氣管粘膜毛細血管灌注明顯減少，當(dāng)氣囊壓力達到50cmH2O(37mmHg)時氣管粘膜血供完全阻斷。一般認為當(dāng)壓力超過30mmHg時就會導(dǎo)致毛細血管血流量顯著減少，長時間壓迫會導(dǎo)致氣管壁發(fā)生不可逆的缺血性壞死。SeegobinRD,vanHGL.Endotrachealcuffpressureandtrachealmucosalbloodflow:endoscopicstudyofeffectsoffourlargevolumecuffs.BrMedJ(ClinResEd).1984.288(6422):965-8.

第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

HarrisR報道一例在緊急氣管插管后因氣囊壓力過大(40cmH2O)而致插管后3天內(nèi)即發(fā)生氣管破裂的病例。在臨床上，如在重癥監(jiān)護室和手術(shù)室對氣囊壓力往往不做監(jiān)測，一項對手術(shù)室氣囊壓力的研究顯示其平均氣囊壓力可達46mmHg。VyasD和SamirJ等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室和ICU中過度充氣(大于22mmHg)是普遍的(40-80%)。HarrisR,JosephA.Acutetrachealrupturerelatedtoendotrachealintubation:casereport.JEmergMed.2000.18(1):35-9.

第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O(18~22mmHg)，既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可有效預(yù)防氣道鉆膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發(fā)生。國外有學(xué)者在一項95例患者前瞻性臨床試驗中顯示，每日3次監(jiān)測套囊壓力可預(yù)防氣管粘膜缺血性損傷。

第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月采用氣囊壓力表監(jiān)測是可靠的方法，氣囊充氣量掌握在允許少量漏氣水平。如發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣或通氣量不足，應(yīng)先徹底清除氣囊上的滯留物，抽癟氣囊空氣，調(diào)整好導(dǎo)管的位置，再重新充氣，避免在原來的基礎(chǔ)上反復(fù)增加充氣量，造成氣囊壓力過高。雖然目前多使用高容低壓氣囊，但在機械通氣過程中卻很少給予氣囊常規(guī)放氣。在老年人機械通氣時氣囊實際壓力往往要高于理想壓力，這與老年人環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化、氣管壁彈性纖維減少、支氣管壁變硬等有關(guān)。因此，對于老年患者應(yīng)特別注意，避免氣囊壓力過大。

第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2機械通氣時間氣管食管瘺的發(fā)生是一連續(xù)漸進的過程，隨著機械通氣時間的延長，氣囊壓迫對氣管壁的損傷也將隨之加重。因此，插管時間也是重要的危險因素之一。由于氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起局部缺血、水腫，或長時間使用同一氣管套管導(dǎo)致氣囊老化，失去彈性，氣囊的充氣量及壓力不斷增加，使氣管鉆膜局部損傷、潰破，從而導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。VilaJ等對15例氣管插管病例在拔管后1月行內(nèi)鏡檢查，這15例中，7例插管時間大于等于10天，另8例在10天以內(nèi)。檢查發(fā)現(xiàn)，10天以上的病例中存在肉芽腫和潰瘍的有71%，而10天以內(nèi)的病例中為37%。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3氣道內(nèi)壓力也有學(xué)者認為需注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，據(jù)報道的一項15例前瞻臨床試驗表明，即使正確充盈套囊，如果氣道壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。因此，在機械通氣過程中應(yīng)調(diào)整呼吸機參數(shù)選擇恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，在保證機體氧供的前提下降低氣道內(nèi)壓力，有助于減少氣管食管壁的損傷。第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4機械損傷機械損傷包括插管過程中或多次插管的機械因素導(dǎo)致氣管壁損傷，包括機械通氣過程中未對氣囊進行放氣而調(diào)整插管的位置或重新固定等引起的機械磨損。氣管套管系帶過松，患者躁動、呼吸、咳嗽或體位變動時，使導(dǎo)管上下移動，也可造成氣管后壁的慢性損傷。因此，在插管時應(yīng)細致操作，機械通氣過程中如需調(diào)整導(dǎo)管位置，應(yīng)先抽癟氣囊空氣，待調(diào)整好導(dǎo)管位置后，再重新充氣。有學(xué)者認為插管后患者躁動或咳嗽等頭頸部的活動，不僅會加重氣囊壁與氣管壁的磨擦損傷，也會因體位改變而引起氣囊壓力的顯著改變，進而又加重氣管食管壁的損傷。此外，體位的改變還可使氣管套管在氣管內(nèi)的相對位置改變，造成套管頂端與氣管壁的接觸，不僅可影響機械通氣的進行，還可造成因套管頂端與氣管壁長時間的機械磨損而致氣管壁的壞死穿孔。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月有學(xué)者就曾報道少數(shù)氣管食管瘺病例的瘺口位置與套管頂端的位置一致，系因氣管套管在氣管內(nèi)形成角度，套管頂端與氣管壁長時間的機械磨損而導(dǎo)致氣管食管瘺的發(fā)生。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜減少患者的躁動具有積極意義，可以防止或減少管壁的損傷，避免氣管食管瘺的發(fā)生。氣道護理中不恰當(dāng)?shù)牟僮饕彩窃斐蓺夤鼙趽p傷的因素之一。因此，吸痰時注意無菌操作，避免負壓過大及長時間負壓吸引和同一部位的反復(fù)抽吸等，減少因不恰當(dāng)?shù)奈挡僮鲗夤芎蟊谡衬さ膿p傷。同時應(yīng)加強人工氣道管理，對氣道吸入氣體的適當(dāng)加溫、濕化，有助于維持氣道鉆膜完整、纖毛正常運動和氣道分泌物的排出，減少局部感染及降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，同時應(yīng)注意清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，也有助于降低肺炎的發(fā)生率。第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5其他因素促使氣管食管瘺發(fā)生的危險因素還包括:①胃管放置;②慢性阻塞性肺病或長期的代謝性疾病(如糖尿病);③長期應(yīng)用激素或存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，伴有低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等，均可使氣管粘膜菲薄易損、易感染、不易修復(fù);第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月④反復(fù)感染，氣管切開使呼吸道失去密閉和相對無菌的環(huán)境，同時伴有多種耐藥菌感染或低血壓引起局部低灌注，導(dǎo)致氣管粘膜因感染、缺血、壞死而潰破;⑤胃食管反流等引起的食管壁的炎癥反應(yīng);⑥先天氣管發(fā)育畸形或氣管后壁薄弱等。第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床診斷及存在的問題吞咽亞甲藍是一種簡便而實用的方法，如果存在氣管食管瘺，理論上隨著病人的吞咽動作，亞甲藍染色劑可從氣管造口或氣管套管內(nèi)出現(xiàn)。影像學(xué)檢查包括食管或氣管造影、螺旋CT斷層掃描等，對于診斷氣管食管瘺具有重要意義，臨床上較為常用，特別是多排CT的應(yīng)用，也有助于明確瘺口的位置及大小。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡檢查包括纖維支氣管鏡、胃鏡及纖維喉鏡等檢查。目前對于氣管食管瘺的確診多通過內(nèi)鏡檢查完成，若條件允許，應(yīng)對每例可疑病例進行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅能明確診斷，還能確定瘺口的位置及大小，為臨床進一步處理及治療提供依據(jù)。但因食管為肌性器官，內(nèi)鏡下檢查因視野角度等因素也不易發(fā)現(xiàn)較小的瘺口。實際上，任何一種診斷方法均有可能導(dǎo)致氣管食管瘺的漏診，而聯(lián)合應(yīng)用，如纖維支氣管鏡結(jié)合食管腔內(nèi)注入亞甲藍可提高診斷率。第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管食管瘺的常見臨床表現(xiàn)包括:①進食或飲水后嗆咳;②機械通氣中出現(xiàn)腹部脹氣，大量氣體進入胃腸道;③有效通氣量不足，持續(xù)漏氣;④氣道吸出胃內(nèi)容物;⑤反復(fù)肺部感染或肺部感染加重;⑥肺部分泌物增多;⑦吸痰管置入受阻等。大多數(shù)機械通氣患者以出現(xiàn)明顯腹脹、胃腸引流管引出大量氣體或持續(xù)存在有效通氣量不足及出現(xiàn)難以控制的肺炎等表現(xiàn)為主。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月4.臨床處理及治療機械通氣過程中出現(xiàn)氣管食管瘺將導(dǎo)致難以控制的吸入性肺炎，吸氣相正壓氣體經(jīng)瘺口進入消化道致肺泡有效通氣量不足、低氧血癥和CO2儲留等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響機械通氣的進行和對原發(fā)病的治療，威脅患者生命。若不迅速采取有效措施，平均存活期僅為1-6周，自發(fā)愈合很罕見。因此，一旦發(fā)生氣管食管瘺需予積極處理，對不能耐受外科手術(shù)治療的患者，先對瘺口進行臨時封閉，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)修補。第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月4.1瘺口的臨時封閉處理因為病情不穩(wěn)定，需要依賴呼吸機輔助通氣，出現(xiàn)氣管食管瘺后往往不能耐受外科手術(shù)治療。而且修補術(shù)后繼續(xù)正壓通氣也易導(dǎo)致再次裂開和修補失敗。因此，對于機械通氣中發(fā)生的氣管食管瘺，首要的是封堵瘺口，保證機械通氣順利進行，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，為治療原發(fā)病和后期治療爭取時間和機會。待患者脫機且病情穩(wěn)定后再行進一步手術(shù)治療。封堵瘺口的同時，在原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，積極控制肺部感染，減少胃內(nèi)容物的反流和積極的營養(yǎng)支持及加強呼吸道護理促進瘺口的愈合。第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月封堵瘺口可通過下移氣管插管或更換加長氣管套管使氣囊位于瘺口下方而達到。盡可能通過下移氣管導(dǎo)管或氣管套管使氣囊位于瘺口下方，這既避免了胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)、加重吸入性肺炎，又減少了正壓氣體經(jīng)瘦口進入消化道，導(dǎo)致肺泡通氣量減少、加重呼吸衰竭以及加重腹腔脹氣。劉曉耘等有報道，采用氣管內(nèi)插管替代氣管套管的方法治療機械通氣中發(fā)生的氣管食管瘺:經(jīng)氣管套管放入氣管交換導(dǎo)管，置入過程應(yīng)輕柔無阻力，深度需保證其后置入氣管插管的氣囊超過瘦口位置，拔出原氣管套管，再沿氣管交換導(dǎo)管置入粗細合適的氣管插管，插管深度應(yīng)保證氣囊后端位于瘺口遠端，但應(yīng)避免過深超過隆突再拔出氣管交換導(dǎo)管，固定氣管內(nèi)插管。該方法操作簡單、快速、應(yīng)急性強，且不需要特殊器材，可達到臨時封堵瘺口的目的。劉曉耘.氣管內(nèi)導(dǎo)管替代氣管套管治療氣管食管瘺5例.實用醫(yī)學(xué)雜志.2008.(03):403.

第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月通過內(nèi)鏡放置氣管或食管支架也是安全、簡便、有效的姑息方法，對一些無法或短期無法手術(shù)的患者效果確切。國內(nèi)外已有較多應(yīng)用內(nèi)鏡下氣管或食管支架的植入對瘺口進行臨時封閉的報道。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)點:①用纖維支氣管鏡導(dǎo)入導(dǎo)絲快速、安全，且簡化了在X線引導(dǎo)下需先插入超滑導(dǎo)絲、造影等程序。②用纖維支氣管鏡在瘺口處監(jiān)視食管支架送架器的位置，指導(dǎo)支架釋放的時機準(zhǔn)確、安全、可靠。③對機械通氣支持影響較小，自導(dǎo)絲置入成功后2-3min內(nèi)即可完成支架的置入，所需器械簡單，有熟練的纖維支氣管鏡操作經(jīng)驗者即可完成。近十幾年來，金屬支架置入術(shù)已廣泛用于解除上氣道阻塞和封閉氣管食管瘺口，重建氣管和食管的功能。植入支架有多種選擇，包括wilson一Cook塑膠氣囊支架和自膨式金屬支架等，選擇時應(yīng)考慮易彎曲和易去除的支架。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)常見的并發(fā)癥是再狹窄、出血、繼發(fā)性氣管食管瘺和支架移位等第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月帶膜氣管支架置入可能引起氣管內(nèi)分泌物排出困難，尤其對于肺部有病變同時體質(zhì)弱、惡病質(zhì)、咳嗽無力、痰液鉆稠不易咳出的患者。由于食管的結(jié)構(gòu)特點，僅能放置金屬支架，食管的收縮往往會導(dǎo)致管壁磨損穿孔并殃及周圍組織器官，易導(dǎo)致再發(fā)新的氣管食管瘺。機械通氣相關(guān)的氣管食管瘺的瘺口常位于氣管上段和頸部食管，食管支架易移位進入喉咽部，患者可出現(xiàn)難以忍受的異物感，這便決定了其短效、遠期并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重的特點。目前內(nèi)鏡下支架置入術(shù)多應(yīng)用于由惡性腫瘤等引起的氣管食管瘺患者，或部分短期內(nèi)無法耐受手術(shù)修補的良勝氣管食管瘺患者。關(guān)于支架置入用于治療良性氣管食管瘺的臨床報道病例數(shù)尚少，缺乏其長期觀察遠期并發(fā)癥的資料。因此，對于良勝氣管食管瘺患者，在選擇支架置入時仍需謹慎，尤其是年輕患者仍應(yīng)慎用。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2外科手術(shù)修補外科手術(shù)修補縫合瘺口仍是獲得性良性氣管食管瘺的首選治療方法，對于氣管食管瘺診斷明確者，如全身情況允許，應(yīng)盡快行手術(shù)修補。氣管食管瘺的手術(shù)方法有多種，在明確瘺口位置和瘺口大小的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病變部位、病人身體狀況等綜合考慮，合理選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。目前多采用的手術(shù)方式包括單純縫合修補、材料修補及切除并重建氣管或食管等。氣管食管瘺切開分別修補術(shù):適合于早期發(fā)現(xiàn)、瘺口較小、局部污染較輕者。對于瘺口大的患者，行單純縫合修補手術(shù)，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。材料修補適用于瘺口較大、單純縫合有困難者。修補材料包括帶蒂肌瓣及生物材料等。第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月用肋間肌瓣作為食管呼吸道瘺修補材料具有以下優(yōu)點:①取材簡便，左、右側(cè)開胸均可，且無需另行手術(shù)切口;②由于肋間肌血管分布規(guī)律，帶蒂肌肉瓣制作簡單，且易成活;③肋間肌瓣具有抗感染力強、抗拉力強、易與瘺口周圍組織緊密縫合等特點;④胸內(nèi)高、低位瘺均適用，手術(shù)可根據(jù)瘺口水平選用相應(yīng)高度的肋間肌作修補材料，適用范圍大等。頸闊肌肌瓣修復(fù)氣管食管瘺，具有材料充分，血運好，不臃腫，易成活，抗感染力強等優(yōu)點?？p合多主張應(yīng)用可吸收線，可防止異物反應(yīng)，提高手術(shù)成功率。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月食管雙瓣修補氣管缺損，同期完成胃代食管術(shù)；該術(shù)式適合于氣管壁、食管鉆膜缺損范圍大、獲得性氣管食管接瘺管切開修補失敗或曠置段食管腔內(nèi)感染保守治療無效者，效果確切。早期診斷、及早治療，術(shù)后防止胃液反流、降低食管壓、減少咳嗽等對提高氣管食管瘺手術(shù)修補的成功率均很重要。第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月其他手術(shù)方式還包括：(l)食管后壁瓣修補氣管缺損、結(jié)腸代食管術(shù)：該術(shù)式需要分期完成，第1期食管外置防止消化液進入呼吸道，第2期用食管后壁修補氣管缺損，結(jié)腸代食管。(2)氣管食管瘺曠置、食管改道術(shù):對直接修補失敗或疹口大的獲得性氣管食管瘺可采用此術(shù)式，要求患者能耐受較大的手術(shù)。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月4.3其他方法如喪失早期手術(shù)修補的機會，應(yīng)先保守治療一段時間，待瘺口周圍組織炎癥消退后再行手術(shù)修補為宜。因感染較重的食管壁難以耐受縫線拉力，術(shù)后容易再度裂開，而致瘺口復(fù)發(fā)。在機械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療，主要包括在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，積極營養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機參數(shù)，保證機體氧供、減少胃內(nèi)容物對呼吸道的污染、積極治療吸人性肺炎、加強口腔護理和人工氣道管理及促進瘺口修復(fù)。行胃造瘺術(shù)可通過改變進食途徑起到緩解肺部感染、進行腸內(nèi)營養(yǎng)的目的。但是，陳文慶等認為胃造瘺術(shù)治療食管呼吸道瘺并非良策，如瘺口位置稍低，修補手術(shù)以前行胃造瘺灌喂飲食時由于返流仍然可以引起嗆咳及肺內(nèi)感染。在保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注入及氣