評分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨演示文稿

評分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨演示文稿目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)（優(yōu)選）評分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨.目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)病情評分的概念和意義常用評分的分類急診危重癥識別急診常用危重癥評分介紹急診危重癥評分的選擇摘要目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的概念

危重癥病情評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險(xiǎn)進(jìn)行量化評價(jià)目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的臨床意義評價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測患者預(yù)后評價(jià)治療效果，調(diào)整治療方案和策略指導(dǎo)臨床治療方案和治療時(shí)機(jī)的選擇預(yù)測患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用合理配置醫(yī)療資源目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的臨床效能敏感性特異性準(zhǔn)確性預(yù)測陽性率預(yù)測陰性率目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的分類以生理狀況異常為指標(biāo)的評分系統(tǒng)

傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)和呼吸異常以及死亡率的強(qiáng)預(yù)測因子；大多無法體現(xiàn)損傷部位致殘性的重要性目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的分類以解剖部位為標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)

通過描述解剖損毀程度的特征，有利于損

傷部位的重要性；只注重解剖部位的劃定，忽略了器官系統(tǒng)的功能障礙目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的分類組合式評分系統(tǒng)

試圖克服單純生理或解剖指標(biāo)的缺陷，所以更全面也更繁瑣復(fù)雜，適用于住院病人目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)危重癥評分的分類以癥狀/綜合征/疾病為標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)

適用范圍局限目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)瀕死患者危重患者

—有生命危險(xiǎn)

—暫無生命危險(xiǎn)急癥患者非急癥患者

病情分類目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)急診最危重患者特征：①血壓測不出或降低②脈搏消失或微弱③呼吸慢且不規(guī)則④瞳孔散大，對光反射消失心臟驟停、各種疾病晚期等

瀕死患者目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)生命體征不平穩(wěn)，非瀕臨死亡嚴(yán)重膿毒癥、急性左心衰、急性腦血管病、急性中毒、休克、多發(fā)傷合并臟器損傷、上消化道大出血、高滲昏迷等需密切監(jiān)測生命體征變化，明確診斷前，給予適當(dāng)對癥處理，注意對治療的反應(yīng)及病情變化危重患者目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)急診的大多數(shù)，生命體征相對平穩(wěn)，短期內(nèi)暫無生命危險(xiǎn)ACS、AECOPD、糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻、宮外孕等具有潛在生命危險(xiǎn)，不可掉以輕心急癥患者目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)生命體征平穩(wěn)，一般情況好上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等先診斷后治療，可稍緩處理非急癥患者目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系密切客觀、動(dòng)態(tài)評估患者病情嚴(yán)重程度有利于對疾病的診斷、治療進(jìn)行評判對可預(yù)防性死亡的救治十分重要合理發(fā)揮搶救室的搶救功能全面、量化預(yù)測患者預(yù)后，履行告知義務(wù)，最大限度避免醫(yī)療糾紛病情評估的意義目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)

急診特點(diǎn)與評分指標(biāo)要求急診的特點(diǎn)接診時(shí)間短檢查項(xiàng)目少病因診斷不一定明確病種繁多：創(chuàng)傷、感染、中毒、卒中、心梗、休克……評分指標(biāo)的要求數(shù)據(jù)相對容易獲得評價(jià)客觀適用面廣方便記憶方便計(jì)算目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)為什么要在急診應(yīng)用危重病評分統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、準(zhǔn)確、快速地確定病情，合理安排其流向或初步的處理措施，急診規(guī)范化建設(shè)及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，提高急救水平和效率急診醫(yī)生的一種良好的自我保護(hù)措施。減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治，有利于醫(yī)患和諧

目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)急診危重癥評分要求高敏感度、高特異性——理想？有沒有？高敏感度、低特異性——輕癥重判低敏感度、高特異性——重癥輕判低敏感度、低特異性——舍棄！目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)20早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分--3-4分常是一個(gè)病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級別的扳機(jī)點(diǎn)

≥5分需要緊急處理或收入?？撇》?、ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截?cái)帱c(diǎn)

>9分,死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)男性，60歲，胸痛來診既往高血壓史。來診呼吸30次/分，心率128次/分血壓200/110mmHg,體溫38.5℃評估：呼吸-2分，心率-2分

，血壓-2分，體溫-1分，總分7分去向：ICU，確診為主動(dòng)脈夾層MEWScase目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)22

快速急性生理評分--RAPS

快速急診內(nèi)科評分--REMS

適用范圍：16歲以上成人臨床應(yīng)用：評價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)急診非創(chuàng)傷病人病情的評價(jià)RAPS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4個(gè)參數(shù)

每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度6個(gè)參數(shù)

每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分PAPS與REMS目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)23急診潛在危重病評分系統(tǒng)PAPS與REMS目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)24PAPS與REMS目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)25APACHE評分系統(tǒng)經(jīng)歷了4個(gè)發(fā)展階段即APACHEI-IVAPACHEⅡ最為常用

由A-急性生理學(xué)評分、B-年齡和C-患病前的慢性健康狀

況3個(gè)部分組成，總分值為0-71分

臨床應(yīng)用：非特定性疾病病情程度評價(jià)和預(yù)后預(yù)測

適用于ICU、急診APACHE評分目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）

目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)注：如無血?dú)夥治觯瑒t以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動(dòng)脈血pH；FiO2≥0.5時(shí)只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時(shí)只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）

目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)28格拉斯哥昏迷量表計(jì)分項(xiàng)目反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語言反應(yīng)言語正常5言語不當(dāng)4言語錯(cuò)亂3言語難辨2不能言語1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）2不能運(yùn)動(dòng)1目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)29GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分淺昏迷：14-12分正常：15分3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評分C項(xiàng)：即慢性健康評分目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)32APACHEⅡ分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)

分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大--<10分，院內(nèi)死亡的可能性小--

10-20分，病死率約50%--＞20分，病死率約80-100%APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測有較好的準(zhǔn)確度，對病

情嚴(yán)重程度的評價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段

時(shí)，對患者病死率的預(yù)測往往較實(shí)際病死率偏高綜合性的評分系統(tǒng)目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)33APACHEⅡ評分對某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程

度的評價(jià)不如其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提

高預(yù)測的準(zhǔn)確性APACHEⅡ參數(shù)常取24小時(shí)內(nèi)最差值。這種選擇方

法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證

急診病人應(yīng)用受限--因APACHEⅡ評分要求取24小時(shí)內(nèi)最差值，但急

診病人在急診停留的時(shí)間不一定有這么長綜合性的評分系統(tǒng)目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)可對個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)APACHEⅡ的病死危險(xiǎn)度計(jì)算目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)病例1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108，即該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加(∑R)，再除以病人數(shù)(N)即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)36

與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系--＞20分，死亡率100%

與存活患者住ICU時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系

各個(gè)變量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值GCS影響最大，肝功能變量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

不足--缺乏對胃腸功能的評價(jià)--心血管評價(jià)需中心靜脈壓的測量而使應(yīng)用受到限制MODS評分目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)37MODS評分目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)38

適用于急診非手術(shù)感染患者優(yōu)點(diǎn)：參數(shù)少、分值固定、容易計(jì)算，較傳統(tǒng)危重癥

評分系統(tǒng)應(yīng)用更方便MEDS評分對于符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、

膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的急診患者28天死亡都有很好

的預(yù)測能力，并且可預(yù)測急診感染患者1年的遠(yuǎn)期病

死率MEDS評分目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)39MEDS評分目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)40

評分項(xiàng)中“合并快速進(jìn)展的晚期疾病”分值最高，對

評分結(jié)果影響最大，但缺少客觀評定的指標(biāo)。對“預(yù)

計(jì)30d內(nèi)有50％可能死亡的疾病”的判定易受人為主觀因素影響

評分中的另一項(xiàng)“住在養(yǎng)老院”，國外此項(xiàng)14％的比

例與我國國情不符

人群不同，也影響評分的總體結(jié)果針對性的評分系統(tǒng)MEDS評分目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)SOFA評分目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)42器官功能失?；蛩ソ咴u價(jià)系統(tǒng)所包含的臟器數(shù)量限定為6個(gè)每一個(gè)臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)每天記錄一次最差值SOFA評分目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)43PSI分級I和II級門診治療III級入住觀察病房或短期住院治療IV和V必須住院治療CAP常用評分目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護(hù)理患者評分為2，死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9%考慮入院治療患者評分≥3死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療0或123+符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65歲組1

死亡率低

(1.5%)組2死亡率居中(9.2%)組3死亡率高

(22%)*對人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙CURB-65評分目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)45GRACE評分目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)46適用于18歲以上、所有ACS患者適用于急診、ICU等對急性胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層指導(dǎo)制定住院期間治療策略

--＞133分，從血運(yùn)重建中獲益預(yù)測院內(nèi)及遠(yuǎn)期病死率GRACE評分目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)47針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)48GRACE評分目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)49TIMI危險(xiǎn)積分目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)50Rockall評分目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)510-3分死亡危險(xiǎn)很低4-5分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30%5分以上死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上對死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于對再出血危險(xiǎn)性的預(yù)測Rockall評分目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)52Baltchford評分目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)53Blatchford評分對再出血率及手術(shù)率的預(yù)測優(yōu)于Rockall積分為0可不行內(nèi)鏡治療敏感性100%特異性6.3%陰性預(yù)測值100%陽性預(yù)測值8.6%0分低危≥1分高危Baltchford評分目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)54Rason評分目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)550-2輕型；3-4中型；5以上重型

評分≧3分，可診為sap--敏感性75%；特異性77%

病死率隨評分升高而升高

適用于入院48h以內(nèi)

評分系統(tǒng)缺少影像學(xué)的檢查，無法區(qū)分無菌性與感染

性急性胰腺炎

患者入院時(shí)伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的死亡率

明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評價(jià)，這是入院后48h

內(nèi)預(yù)測病情嚴(yán)重程度不佳的原因之一

指標(biāo)多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影響了早期判

斷與評估Rason評分目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)在創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救和臨床治療中，準(zhǔn)確地評估重傷員特別是眾多傷員的損傷程度及生存的可能性，對于治療決策、療效評估和科學(xué)研究具有重要作用創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex，TI）創(chuàng)傷評分（traumascore，TS）修正創(chuàng)傷評分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）院前創(chuàng)傷評分目前五十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)

分值1356①受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹②損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a.外出血有b.血壓(mmHg)

60~97＜60測不到c.脈搏(次/分)

100~140＞140＜50④呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸⑤意識狀態(tài)嗜睡恍惚淺昏迷深昏