ICD治療的臨床適應(yīng)癥與預(yù)防

ICD治療的臨床適應(yīng)癥與預(yù)防目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點心源性猝死病因80-90%因為快速性心律失常僅10-20%因為急性心肌梗死或心動過緩Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug.2002.目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點AICD系統(tǒng)的歷史里程碑1966

提出ICD的概念1969

第一例實驗?zāi)Ｐ?969

第一例經(jīng)靜脈除顫1975

首次植入動物體內(nèi)1980

首次人體植入1982

增加了同步轉(zhuǎn)律功能1985

或FDA批準1988

第一臺可程控的器械植入目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ICD的臨床試驗AVIDCASHCIDSMADITMUSTTCABGPatchMADITIIDEFINITEDINAMITSCD-HEFT目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MADIT(1990-1996)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial入選患者–

患者隨機接受ICD或無ICD治療196例入選并接受隨機（95例接受ICD，101例接受抗心律失常藥物治療）傳統(tǒng)要去治療組由經(jīng)治醫(yī)生決定結(jié)果–

相對于最好的傳統(tǒng)治療而言，ICD能降低心源性死亡57%MADIT研究是第一個顯示ICD對改善生存益處的研究*Moss,ArthurJ.CardiacElectrophysiologyReview1998;2:6-7TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MADIT:死亡率TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial目的-

研究在電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療（抗心律失常藥物或ICD）對心律失常性死亡的改善。入選標準–

冠心病,LVEF<40%,非持續(xù)性室速,

心肌梗死后1周入選患者–85個中心中，共2202例患者入選。1255例患者未誘發(fā)出心律失常，進入注冊隨訪。757例患者電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速，隨機接受治療：353保守治療組(強化ACE抑制劑&β受體阻滯劑)351抗心律失常治療(EP指導(dǎo)下使用抗心律失常藥物或ICD治療)目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial結(jié)果-心律失常性死亡或心源性猝死的發(fā)生率

24個月 60個月

無抗心律失常治療組 18% 32%

電生理檢查指導(dǎo)治療組

(藥物或ICD) 12% 25%

亞組分析 EP指導(dǎo)治療(ICD組) 2% 9% EP指導(dǎo)治療(抗心律失常藥物) 20% 37%主要終點-5年隨訪期內(nèi)接受電生理指導(dǎo)治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者心律失常性死亡或心源性猝死的發(fā)生率降低27%）NEnglJMed.1999;341:1882-90目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial結(jié)果–總體死亡率

24個月 60個月

無抗心律失常治療組 28% 48%

電生理檢查指導(dǎo)治療組

(藥物或ICD) 22% 42%

亞組分析 EP指導(dǎo)治療(ICD組) Notavailable 24% EP指導(dǎo)治療(抗心律失常藥物) Notavailable 55%主要終點-5年隨訪期內(nèi)接受電生理指導(dǎo)治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者總體死亡率降低20%NEnglJMed.1999;341:1882-90目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrialICD治療組的進一步探討對數(shù)據(jù)進一步分類，比較電生理指導(dǎo)治療組中，ICD與抗心律失常藥物分別的作用結(jié)果-

與未接受抗心律失常治療組患者相比，ICD植入組患者5年內(nèi)能：心律失常性死亡或心源性猝死的風險降低72%總體死亡率降低51%NEnglJMed.1999;341:1882-90目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MUSTT:死亡率百分比NEnglJMed.1999;341:1882-90目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MADITII(1997-2002)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII目的–

比較ICD與藥物治療對左室功能障礙的心肌梗死患者的治療價值入選標準–

心肌梗死后EF<30%的患者。不需要事先接受電生理誘發(fā)室性心動過速試驗。開始6個月后，不再需要頻發(fā)室早作為入選標準排除標準–

符合以前的ICD植入標準；3個月內(nèi)接受過冠狀動脈血管重建術(shù)；急性心肌梗死1個月內(nèi)的患者AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點MADITII

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII入選患者-1,232例患者按3:2的比例接受ICD植入（752例）或傳統(tǒng)的藥物治療（490例）結(jié)果–4年的研究期內(nèi)，平均隨訪時間為20個月，ICD組死亡風險為14.2，藥物治療組為19.8%，ICD組死亡絕對風險降低5.6%，相對風險降低31%試驗由于這一良好結(jié)果而提前終止AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

目的–

比較ICD與抗心律失常藥物對所有原因死亡率的影響入選標準–

由于室顫導(dǎo)致的心跳驟?；蚴倚孕膭舆^速并暈厥，或無暈厥的持續(xù)性室性心動過速且EF<40%并有以下一項:收縮壓<80mmHg,胸痛，幾乎暈厥，急性心力衰竭排除標準–

患者預(yù)期壽命<1年，心功能IV級，等待心臟移植的患者，需要血流動力學支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低?；颊吣壳笆捻揬總數(shù)三十三頁\編于十三點AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

入選患者-1016接受隨機507接受ICD植入509接受抗心律失常藥物治療(根據(jù)經(jīng)驗使用胺碘酮或指導(dǎo)下使用索他洛爾）如果胺碘酮及索他洛爾無效或由于副作用而無法使用時，可使用其它抗心律失常藥物結(jié)果–與抗心律失常藥物組相比，ICD組在3年的隨訪期內(nèi)，所有原因死亡率分別下降39%，27%及31%。由于ICD組對生存的改善明顯，試驗提前終止。創(chuàng)舉–通過AVID研究ICD成為心跳驟停或血流動力學改變明顯的室性心動過速患者治療的第一選擇CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點AVID

所有原因致死亡率的比例CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998(使用ICD后死亡率的降低）目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點AVIDCASHCIDS結(jié)果ICD和抗心律失常藥物比較結(jié)果:總死亡率減少27%心律失常死亡減少51%對于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好結(jié)論:SCD后幸存的所有的高?；颊?置入ICD是首選的治療方式目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點CABGPatch(1992-1997)

CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial目的–

探討ICD對猝死的預(yù)防價值入選標準–

冠心病心肌缺血患者，EF降低，信號平均心電圖異常，接受非急診冠狀動脈搭橋手術(shù)排除標準–

既往有持續(xù)性室性心律失常病史入選患者-71,864例患者接受篩選，1422例適合入選，1055例簽署知情同意書，900例接受隨機結(jié)果–

死亡率無明顯差異

冠心病患者EF的影響–似乎患者獲得的益處是由于血管重建造成的Biggeretal.NEnglJMed1997;337:1569-75目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點DEFINITE(1998-present)

DEFibrillatorInNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation

目的–

探討ICD治療預(yù)防高?；颊呤宜?室顫死亡的有效性入選標準–

非缺血性心肌病患者，EF<35%，有癥狀的心功能不全，非持續(xù)性室性心動過速或室性早搏>10次/分鐘排除標準–

無心源性猝死病史者或無持續(xù)性室性心律失常的患者入選患者–

預(yù)期410例，一組接受ICD治療，另一組接受藥物治療，所有患者均接受心力衰竭的標準治療，如果能耐受，須接受β受體阻滯劑治療預(yù)期結(jié)果–

死亡率降低50%目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點DINAMIT(1998-present)

DefibrillatorINAcuteMyocardialInfarctionTrial目的–

與傳統(tǒng)藥物治療相比，ICD治療能否降低死亡率入選標準–

自主神經(jīng)功能失衡，EF<35%，心肌梗死6-31天內(nèi)，并由以下任意兩項：胸痛，酶學改變，Q波出現(xiàn)排除標準–

室速/室顫復(fù)蘇后的患者，未出現(xiàn)持續(xù)性室性心律失常的患者入選患者–

預(yù)期2年內(nèi)入選525名患者預(yù)期結(jié)果–

降低心肌梗死后患者室速/室顫致死的風險AmerHeartJ.2000Nov;140(5):735-9.目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點SCD-HeFT(1997-present)

SuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial目的–

比較的心力衰竭且無心律失常臨床證據(jù)患者接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療后所有原因死亡率的差異入選標準-NYHA心功能II級或III級，維持3個月以上，EF<35%未記錄到持續(xù)性室性心律失常排除標準–

無癥狀患者，EF>35%，有心跳驟停病史，需要接受抗心律失常藥物治療入選患者–

計劃入選2,500例患者，隨機接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療預(yù)期結(jié)果–

通過2.5年隨訪，使用胺碘酮或ICD治療能預(yù)防心律失常性猝死。目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ICD治療的目的每年有375,000名患者發(fā)生猝死幸存者僅20%1985年，ICD植入的指征是兩次猝死的幸存者如今，我們嘗試去發(fā)現(xiàn)高危的患者，在心源性猝死發(fā)生前就給予治療Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug.2002.目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ICD植入的適應(yīng)證*2002ACC/AHAICD植入指南*GregoratosG,etal.ACC/AHA/NASPEGuidelineUpdateforImplantationofPacemakersandAntiarrhythmiaDevices:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/NASPECommitteeonPacemakerImplantation.WWW./clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf()目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點I類適應(yīng)證有充分的證據(jù)和/或得到公認，治療是有用的和有效的

目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點I類適應(yīng)證非一過性或可逆性原因引起的心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）所致的心臟驟停（依據(jù)等級：A）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速（依據(jù)等級：B）

原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可取（依據(jù)等級：B）伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫和持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制（依據(jù)等級：A）無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速，對其他治療無效（依據(jù)等級：C）

目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點II類適應(yīng)證關(guān)于治療是有效和有用，存在不同意見

ClassII(a):證據(jù)和多數(shù)意見認為是有用和有效的ClassII(b):較少的證據(jù)和意見認為是有用和有效的目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ClassII(a)類適應(yīng)證心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋術(shù)后3個月，左心室射血分數(shù)≤0.30（IIa）（依據(jù)等級：B）

目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ClassII(b)類適應(yīng)證推測心臟驟停是室顫所致，而由于身體的其他原因不能進行心電生理檢查。（依據(jù)等級：C）在等待心臟移植手術(shù)時，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴重癥狀（例如暈厥）。（依據(jù)等級：C）諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（依據(jù)等級B）伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫。（依據(jù)等級B）

目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ClassII(b)Indic