消化系統(tǒng)病案分析22

臨床技能課程組---謝建軍病例分析-221、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。學(xué)習(xí)目標(biāo)

男性，20歲，外傷后左胸腹疼痛1小時(shí)急診入院?；颊哂?小時(shí)前被汽車撞傷左側(cè)胸腹部，當(dāng)時(shí)即感疼痛，以左下胸左上腹為主。左胸部疼痛呈持續(xù)性隱痛，向左側(cè)肩背部放射，深呼吸時(shí)感疼痛加劇。左上腹為持續(xù)性脹痛，逐漸向全腹蔓延。漸感口渴、頭暈、心悸。病歷摘要

查體：R24次/分，P120次/分，BP：80/50mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色蒼白。左下胸部可見皮下瘀斑，左側(cè)第9、10前肋有明顯壓痛，可觸及骨擦感。腹部無(wú)傷痕，對(duì)稱，略膨隆，全腹壓痛、反跳痛，尤以左上腹部為重，叩診移動(dòng)性濁音（+），聽診腸鳴音減弱。病歷摘要病歷摘要輔助檢查：

腹部診斷性穿刺抽出不凝固血性液體。立位腹平片：膈下未見游離氣體。據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。一、初步診斷（15分）

1、脾破裂伴失血性休克（10分） 2、閉合性胸部傷，肋骨骨折（5分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、左胸部左上腹部受傷史，伴失血癥狀，腹部閉合性中首先考慮脾損傷。（6分）2、體查：①BP↓，P↑的休克表現(xiàn)，②左側(cè)第9、10前肋有明顯壓痛，可觸及骨擦感。③腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，均為腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。（8分）3、腹部診斷性穿刺抽出不凝固血性液體。立位腹平片：膈下未見游離氣體（6分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、肝破裂（7分）

2、腸血管破裂（7分）

3、空腔臟器破裂（6分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）

1、血、尿常規(guī)和淀粉酶檢查（5分）2、影像學(xué)檢查：①胸片可有無(wú)肋骨骨折和液胸，腹部平片可排除空腔臟器穿孔②B超，用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷③腹部CT對(duì)腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷及程度（15分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、備血，輸液等坑休克治療，應(yīng)用抗生素。（8分）2、急診手術(shù)，引脾切除或脾修補(bǔ)。（8分）