消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見(jiàn)

消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見(jiàn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)cm2006ESD，目前已逐漸普及。由于ESD學(xué)附屬中ft醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭起草了我國(guó)消化道黏膜病變ESDESD更多>> 示意圖療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除：無(wú)或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的完整切除。例如胃部完整切除病變黏膜下浸潤(rùn)深度療效評(píng)估ESD596.2%~97.1%100%。食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%；病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8% 和75.5%風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ESD治療風(fēng)險(xiǎn)主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以術(shù)中出血較為常見(jiàn)。1/30~30和部位有關(guān)。胃ESD1.2%~9.7%，即便在技術(shù)成熟的治療中心，穿孔率也為4ESD0.6%~15.6%。食管ESD0%~60%，0.9%~1.2結(jié)直腸ESD4.7%，1.51.2%。ESD術(shù)后疼痛較輕，患者通?？梢匀淌?。ESD其他心肺合并癥等將增加ESD術(shù)者應(yīng)慎重權(quán)衡患者的利益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)證，采取必要的防范措施，最大限度地減小風(fēng)險(xiǎn)。ESD適應(yīng)證早期食管癌及癌前病變適應(yīng)證相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義早期食管癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，為M1期；病變浸潤(rùn)基底膜，侵入黏膜固有層，為M2期；病變浸潤(rùn)黏膜肌層，為M3期；癌變浸潤(rùn)黏膜下層上1/3層、中1/3層和深1/3 層相應(yīng)分期為SM1SM2和SM3。食管癌前病變：業(yè)已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。＞15mm早期食管癌：結(jié)合染色、放大和EUSM1M2M3SM1侵犯證據(jù)的高或中分化鱗癌。伴有不典型增生和癌變的巴雷特食管。姑息性治療：①侵犯深度超過(guò)SM1術(shù)后放療。早期胃癌及癌前病變適應(yīng)證相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃的癌前病變：業(yè)已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括胃黏膜上皮內(nèi)瘤變、腸化生等。早期胃癌的分型：隆起型（0~Ⅰ型）；表淺病變型（0~Ⅱ型）和凹陷型（0~Ⅲ型）。0~Ⅱ型又可分為表淺隆起型（0~Ⅱa）、平坦型（0~Ⅱb）和表淺凹陷型（0~Ⅱc）3種亞型。不論病灶大小，無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。mm、合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。mm、無(wú)合并潰瘍的分化型SM1mm、無(wú)合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。＞20mmEMREMR高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD早期結(jié)直腸癌及癌前病變適應(yīng)證相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義早期結(jié)直腸癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸的癌前病變：業(yè)已證實(shí)與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性腸病相關(guān)的異型增生、畸變隱窩灶伴異5IcⅣ型，絨毛狀腺瘤；Ⅴ型，癌。無(wú)法通過(guò)EMR>20mm腺瘤和結(jié)直腸早癌。術(shù)前須依據(jù)抬舉征、放大內(nèi)鏡或EUS抬舉征陰性的腺瘤和早期結(jié)直腸癌。＞10mmEMREMR反復(fù)活檢仍不能證實(shí)為癌的低位直腸病變。操作過(guò)程確定病變范圍和深度首先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病灶范圍、性質(zhì)、浸潤(rùn)深度。標(biāo)記3~5mm可不做標(biāo)記。黏膜下注射注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。切開(kāi)沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開(kāi)病變周圍部分黏膜，再深入切開(kāi)處黏膜下層切開(kāi)周圍全部黏膜。首先切開(kāi)部位一般為病變遠(yuǎn)側(cè)端，如切除困難可用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法。切開(kāi)過(guò)程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后電凝止血。黏膜下剝離在進(jìn)行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，黏膜下注射的液體會(huì)被逐漸吸收，必要時(shí)可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。在剝離過(guò)程中，如果始終難以暴露腫瘤，視野不清，可利用透明帽推開(kāi)黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的刀具進(jìn)行黏膜下剝離。剝離中可通過(guò)拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，還可根據(jù)不同需要改變患者體位，利用重力影響，使病變組織牽引垂掛，改善ESD的操作視野，便于切開(kāi)及剝離。創(chuàng)面處理病變剝離后，對(duì)創(chuàng)面上所有可見(jiàn)血管行預(yù)防性止血處理；對(duì)可能發(fā)生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)（APC）等處理，必要時(shí)用金屬夾夾閉；對(duì)局部剝離較深、肌層有裂隙者應(yīng)予金屬夾夾閉。術(shù)中并發(fā)癥處理術(shù)中出血可采用切開(kāi)刀、止血鉗或金屬夾等處理；對(duì)裸露血管進(jìn)行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要；對(duì)較小的黏膜下層血管，可用各種切開(kāi)刀或APC洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用APCAPC術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時(shí)間長(zhǎng)，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力較高，有時(shí)較小肌層裂傷也會(huì)造成穿孔，須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。條件與準(zhǔn)入ESD/ESD開(kāi)展ESD/年），建議年平均完成ESD100實(shí)施ESD和搶救器材。開(kāi)展ESD所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備品。的人員主持工作。建議根據(jù)ESD等，同時(shí)能熟練掌握內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)。主要操作者及其助手須接受過(guò)規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。胃ESD4個(gè)階段：①學(xué)習(xí)胃ESD相關(guān)知識(shí)；②現(xiàn)場(chǎng)觀摩；③動(dòng)物試驗(yàn)；④正式操作。正式操作時(shí)，一般從簡(jiǎn)單病變（1/3、較小、無(wú)潰瘍）入手。須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少30例胃ESD后，方可獨(dú)立操作。結(jié)直腸ESD因操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，因此需要更嚴(yán)格的培訓(xùn)。操作者在接受結(jié)直腸ESD）；②能運(yùn)用染色或放大內(nèi)鏡判斷30例胃ESDESD5ESDESD10ESD操作；④行ESD（染色或放大）；⑤正式操作。正式操作時(shí)，從下段直腸病變?nèi)胧?。須在上?jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少30例結(jié)直腸ESD后，方可獨(dú)立操作。食管ESDESD結(jié)直腸ESD。ESD禁忌證ESD。病變浸潤(rùn)深度超過(guò)SM1是ESD禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備知情同意術(shù)者應(yīng)在術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解ESDESDESD等其他治療的可能?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前須行凝血功能檢查，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比等，指標(biāo)異常可能增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予糾正后實(shí)施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估原發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)大小，并酌情停藥。麻醉與監(jiān)護(hù)ESD患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情及全身狀況進(jìn)行全面評(píng)估，以便決定所采用的麻醉方式。對(duì)不具備以上麻醉要求的單位，不主張開(kāi)展ESD。建議上消化道ESDESD術(shù)后處理如有必要，還應(yīng)介紹操作中的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時(shí)提供完整的書面報(bào)告，醫(yī)療文書應(yīng)存檔管理。復(fù)蘇與觀察深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應(yīng)予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測(cè)生命體征，直至患者意識(shí)清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。防治并發(fā)癥24情逐步恢復(fù)飲食；可給予上消化道ESDCT予以禁食、抗炎等治療，嚴(yán)密觀察胸、腹部體征；對(duì)保守治療無(wú)效者（體溫升高、腹痛程度加劇等）應(yīng)立即予以外科手術(shù)治療（建議有條件者接受腹腔鏡探查修補(bǔ)穿孔）。術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用ESDESD藥物的選擇可參照衛(wèi)生部抗生素使用原則：上消