兒童流行性感冒2020版指南

兒童流行性感冒的診療

概述流行性感冒:是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年10月我國各地陸續(xù)進(jìn)入流感冬春季流行季節(jié)。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖者、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。病原流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。分型

甲型流感病毒亞型多，容易發(fā)生變異，可能引起大流行。乙型流感病毒變異緩慢；呈季節(jié)性流行丙型流感病毒很少變異；主要以散發(fā)形式出現(xiàn)丁型流感病毒主要感染牛致病機(jī)制

甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，嚴(yán)重者可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致感染中毒癥,從而引起ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。病理改變

主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。重癥病例可出現(xiàn)肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡損害；合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對(duì)稱性壞死性病變；合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。流行病學(xué)

患者和隱性感染者是季節(jié)性流感的主要傳染源。傳播途徑：主要通過其呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可以通過接觸傳播。易感人群：1.普遍易感，由于流感病毒變異較快，存在反復(fù)感染的可能性。2.老年人、嬰幼兒、慢性病患者等是流感的高危人群重癥病例的高危人群：1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等4.肥胖者；5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為1-7天（多數(shù)為2-4天）。傳染期：從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39?40°C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無癥狀。兒童的發(fā)熱程度通常高于成人，患乙型流感時(shí)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較成人多見。新生兒，可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3?5天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時(shí)間。兒童是流感的易感人群兒童每年流感發(fā)生率是成人的1.5-3倍流感流行時(shí)，學(xué)齡前兒童的感染率超過40%學(xué)齡兒童的感染率超過30%原本健康的小年齡組（≤2歲）的嬰幼兒在流感季節(jié)因流感而住院的發(fā)生率是2歲以上年齡組的12倍兒童是重癥流感的高危人群中重度流感樣患兒中，1/3會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥40%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的兒童在發(fā)病前沒有任何潛在疾病常見并發(fā)癥：肺炎（最常見）、神經(jīng)系統(tǒng)損傷（最嚴(yán)重可并發(fā)壞死性腦炎）、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征、膿毒性休克，兒童流感并發(fā)喉炎、中耳炎、支氣管炎較成人多見。并發(fā)癥1.流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎。部分重癥流感患者可合并細(xì)菌、真菌等其他病原體感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)

ARDS。2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦膜炎、腦炎、脊髓炎、腦病、吉蘭-巴雷綜合征

等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。急性壞死性腦?。ˋNE）是一種急性、爆發(fā)性重癥腦病，以高熱、驚厥、意識(shí)障礙、對(duì)稱性多灶性腦損害為特征，病死率高。3.心臟損傷主要有心肌炎、心包炎。可見心肌標(biāo)志物、心電圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4.

肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎損傷等。實(shí)驗(yàn)室檢查-基本檢查1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化：可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酊等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐匕Y患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。4.腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。實(shí)驗(yàn)室檢查-病原學(xué)檢測(cè)（1）病毒抗原檢測(cè)：病毒抗原檢測(cè)可采用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測(cè)速度快，但敏感性低于核酸檢測(cè)。病毒抗原檢測(cè)陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。

（2）病毒核酸檢測(cè)：病毒核酸檢測(cè)的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實(shí)時(shí)熒光定量PCR和快速多重PCR。熒光定量PCR法可檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(鼻咽拭子、咽拭子、氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對(duì)重癥患者，檢測(cè)下呼吸道(痰或氣管抽取物)標(biāo)本更加準(zhǔn)確。實(shí)驗(yàn)室檢查-病原學(xué)檢測(cè)（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)可培養(yǎng)分離出流感病毒。

（4）血清學(xué)檢測(cè)：IgG

抗體水平恢復(fù)期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM

抗體檢測(cè)敏感性和特異性較低。

影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性病毒性肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見對(duì)稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。診斷

主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進(jìn)行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測(cè)。在流感散發(fā)季節(jié)，對(duì)疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測(cè)常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測(cè)。臨床診斷病例

有流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個(gè)人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測(cè)陽性。2.流感抗原檢測(cè)陽性。

3.流感病毒培養(yǎng)分離陽性。

4.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。重癥與危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

3.反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)等神志改變或驚厥；

4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

5.合并肺炎；

6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；

7.需住院治療的其他臨床情況。

重癥與危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例

1.呼吸衰竭；

2.急性壞死性腦病；

3.

休克；

4.多器官功能不全；

5.其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

鑒別診斷1.普通感冒：流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的病原學(xué)證據(jù)。2.其他上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。流感病原學(xué)檢查陰性3.其他下呼吸道感染：流感有咳嗽癥狀或合并氣管一支氣管炎時(shí)需與急性氣管一支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他病原體（其他病毒、支原體、衣原體、細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等）導(dǎo)致的肺炎相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。

鑒別診斷4.新冠肺炎：新冠肺炎輕型、普通型可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、咽痛等癥狀，與流感不易區(qū)別；重型、危重型表現(xiàn)為重癥肺炎.ARDS和多器官功能障礙，與重癥、危重癥流感臨床表現(xiàn)類似，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史和病原學(xué)鑒別。

治療早診、早治是關(guān)鍵早期予以抗病毒治療可以使臨床獲益最大化：。一旦出現(xiàn)用藥指征，出現(xiàn)流感樣疾病后，應(yīng)盡早開始抗病毒治療，最好在癥狀發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)。開始抗病毒治療不應(yīng)等待流感實(shí)驗(yàn)室確診結(jié)果再做決定。治療-基本原則1.臨床診斷病例和確定診斷病例應(yīng)當(dāng)盡早隔離治療。

2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)任意1條）：（1）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（2）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。

5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。

6.合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑。

7.辨證使用中醫(yī)藥。

治療-對(duì)癥治療

高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。

治療-抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)：重癥或有重癥流感高危因素的流感樣病例，應(yīng)當(dāng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益，考慮是否給予抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物：我國目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。抗流感病毒藥物（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲型、乙型流感均有效。

①

奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0?8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9?11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg，每日2次；體重15?23kg者，每次45mg，每日2次；體重23?40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

②

扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（間隔12小時(shí)），療程5天。不推薦原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機(jī)械通氣裝置給藥。

③

帕拉米韋：成人用量為300?600mg，小于30天新生兒6mg/kg，31?90天嬰兒8mg/kg，91天?17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1?5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長?？沽鞲胁《舅幬铮?）血凝素抑制劑阿比多爾：可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。我國臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)。（3）M2離子通道阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：對(duì)目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。重癥病例治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官保護(hù)和功能支持。1.對(duì)于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)延長抗病毒治療時(shí)間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。2.低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對(duì)難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合，出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。3.重癥流感患者可合并細(xì)菌或真菌感染，需密切關(guān)注病情變化，積極留取標(biāo)本送檢病原學(xué)，及時(shí)、合理應(yīng)用抗細(xì)菌或抗真菌藥物。4.合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對(duì)癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。中醫(yī)治療請(qǐng)中醫(yī)專業(yè)會(huì)診，根據(jù)患者情況，給予治療。醫(yī)院感染控制措施

落實(shí)門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分開安置流感疑似和確診患者，患者外出檢查、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩。限制疑似或確診患者探視或陪護(hù)，防止住院患者感染。加強(qiáng)病房通風(fēng)，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。按照要求處理醫(yī)療廢物，患者轉(zhuǎn)出或離院后進(jìn)行終末消毒。醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)。在工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀