醫(yī)院藥事管理以及如何合理用藥

醫(yī)院藥事管理以及如何合理用藥第一頁，共86頁。《處方管理辦法》

第一條為加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本辦法。2第二頁，共86頁?！夺t(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》

第二條本規(guī)定所稱醫(yī)療機構藥事管理是指醫(yī)療機構內(nèi)以服務病人為中心，以臨床藥學為基礎，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。第十條……開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。3第三頁，共86頁。《抗菌藥物臨床應用指導原則》

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無指征應用抗菌藥物（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。4第四頁，共86頁。WHO1985年內(nèi)羅畢合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉?！?/p>

這是一個十分醫(yī)學模式的定義。

合理用藥5第五頁，共86頁。合理用藥的生物醫(yī)學定義

(WHO/MSH1997)藥物正確無誤用藥指征適宜療效安全性使用價格對病人適宜劑量用法療程妥當用藥對象適宜無禁忌證不良反應小調(diào)配無誤（包括信息提供）病人順應性良好6第六頁，共86頁。

合理用藥的基本要素安全、有效、經(jīng)濟適當

適當?shù)倪m應證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原理，并且該藥物治療是安全有效的適當?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、安全性、適宜性和價格的考慮適當?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反應的可能性最小、患者能接受該藥適當?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和其處方的藥物相關的、準確、重要和清楚的信息適當?shù)挠^察：應該恰當?shù)挠^察預料中的和意外的藥物作用7第七頁，共86頁。五個正確正確的用藥正確的時間正確的劑量正確的病人正確的途徑安全用藥管理8第八頁，共86頁。

抗菌藥物和注射劑的應用現(xiàn)狀在所有藥物中抗菌藥物和注射劑是最昂貴的，常常占去醫(yī)院藥品經(jīng)費的較大份額?？咕幨菄鴥?nèi)耗量最大的藥物1996～1998長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析全球抗感染藥銷售400億美元抗生素250－260億抗病毒藥55億～56億抗真菌藥40－42億國內(nèi)藥廠抗菌藥生產(chǎn)量>>需求。9第九頁，共86頁。2000年、2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司組織了一項“北京地區(qū)10所三甲醫(yī)院藥品使用情況調(diào)研分析”

▲門急診抗菌藥占門急診總用藥金額17.79%

▲病房抗菌藥占病房總用藥金額29.09%門診處方抗菌藥物使用率

▲2000年品種比：18.71%

▲

2001年品種比：15.20%處方比：30.90%10第十頁，共86頁。

北京十所三甲醫(yī)院用藥調(diào)查結果顯示：抗菌藥物占病房總用藥金額約30%前10位用藥中抗菌藥物占50％的有4所醫(yī)院前10位用藥中抗菌藥物＞50％的有6所醫(yī)院在大多數(shù)城市，抗菌藥物在所有藥物中占的比例最高。11第十一頁，共86頁。

上海地區(qū)藥物使用量（金額萬元）

抗菌藥所有藥物抗菌藥%963923711498334.12974113114294332.97985437017440831.17996119020005730.59007115625453727.9612第十二頁，共86頁。藥物上海南京武漢重慶20002001200020012000200120002001抗感染28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管14.2514.7510.8210.119.1210.488.578.52消化7.977.899.9910.797.598.377.426.64臨床三種重要藥物應用比例（%）上海醫(yī)藥2001；22（11）：48713第十三頁，共86頁?？苿e病例數(shù)用藥數(shù)比率（%）內(nèi)科36926371.27外科26422685.61婦產(chǎn)科23718075.95兒科141392.86神內(nèi)科1808547.22神外科1008686.00眼科2150.00耳鼻喉科99100全院117586373.45科別抗菌藥物應用情況中國醫(yī)院用藥評價與分析2001;1(5):26114第十四頁，共86頁?？剖也±龜?shù)使用數(shù)單用兩聯(lián)三聯(lián)以上神經(jīng)內(nèi)科9695887腎內(nèi)科1121123775血液科100951877新生兒科6767652急救科5348840心內(nèi)科103103697消化科1731731414910呼吸科1061042102外科111106326212兒科各病房抗生素使用情況中華醫(yī)院感染學雜志2000;10(2):14515第十五頁，共86頁。另一個監(jiān)測資料提示：僅武漢地區(qū)的病人，2000年花在抗菌藥物上的經(jīng)費高達3億元，占各類藥品總金額的40.1%，在醫(yī)院使用的前20位藥品中，抗菌藥物占75%。我國醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率較高▲178所醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面使用率為56.93%

▲

國外發(fā)達國家醫(yī)院的報道25%-40%

▲意大利一醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率為40.9%

▲西班牙1990-1997年連續(xù)8年的調(diào)查結果顯示抗菌藥物橫斷面使用率為33.8%-36.8%16第十六頁，共86頁。表現(xiàn)例次構成比(%)無適應癥5530.09療程過長6838.20療程過短00劑量過大158.43劑量過小00途徑不正確00選藥不正確31.69重復用藥73.93用藥次數(shù)過少2011.24術前預防時機不當105.62術后預防時機不當21.12合計178/不合理用藥的表現(xiàn)中國醫(yī)院用藥評價與分析2001;1(5):26117第十七頁，共86頁。科別用藥次數(shù)合理%基本合理不合理內(nèi)科66786.2110.793.00外科65367.0819.6013.32婦產(chǎn)科27832.7362.235.04兒科1471.4314.2914.29神內(nèi)科19469.5922.168.25神外科17757.0624.2918.64眼科110000耳鼻喉科2944.8334.4820.69全院201367.7623.408.84

科別抗菌藥物應用合理率(%)中國醫(yī)院用藥評價與分析2001;1(5):26118第十八頁，共86頁?？咕幬锸褂脝栴}

除了一般的藥物不良反應以外，抗菌藥物的不合理使用造成了抗菌藥物耐藥性的形成，而感染控制的不足則造成耐藥病原體的傳播。1、應用抗菌藥物缺乏明確指針，泛用抗菌藥物，對一些輕微的呼吸道和胃腸道感染、病毒感染和自限性的細菌感染的治療也普遍使用抗菌藥物，實際上是沒有任何益處。2、選擇錯誤的抗菌藥物來解決普通問題，例如在窄譜抗生素足夠有效時使用廣譜抗生素。19第十九頁，共86頁。3、過分依賴抗菌藥物，忽視引流和其他控制技術.手術預防性治療中選擇了不適當?shù)目咕幬铩?.正確的抗菌藥物預防和治療中有錯誤的劑量和持續(xù)用藥量，預防用藥中時間錯誤。5、不重視與應用抗菌藥物有關的病原檢查，抗菌藥物應用無的放矢。6.有盲目使用新引進的和昂貴的抗菌藥物的傾向，實際上并沒有證據(jù)支持新藥比老藥有更好的療效。（受不良社會風氣影響

市場誤導）

20第二十頁，共86頁。湖北地區(qū)15所三級甲等醫(yī)院常見病原菌部分監(jiān)測資料表明：▲銅綠假單胞菌對亞胺培南（泰能）的耐藥率1996年1%2002年19%抗菌藥物的濫用造成細菌的耐藥，并導致藥物資源的巨大浪費21第二十一頁，共86頁。

浙江省某省級醫(yī)院1997—2000年間調(diào)查研究▲銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率1997年14%2000年44.3%▲金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率已從93%上升到100%▲有關研究結果還顯示，幾種常見引發(fā)感染的革蘭氏陽性桿菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌，對環(huán)丙沙星的耐藥率已分別高達79.3%和57.8%。

有的感染已無藥可治。

22第二十二頁，共86頁。

濫用抗菌藥物的原因1.生產(chǎn)廠家過多，同一種抗菌藥物有上百家的藥廠生產(chǎn)，市場銷售惡性競爭。2.臨床醫(yī)師對抗菌藥物了解不足，存在知識更新的問題。3.患者對抗菌藥物盲從，將市場銷售看成是萬能藥。4.社會藥店抗菌藥物作為處方藥銷售管理不嚴。5.抗菌藥物銷售過程中存在的一些不規(guī)范行為。6.抗菌藥物作為動物飼料添加劑在畜牧業(yè)的大量使用。23第二十三頁，共86頁。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性一我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)醫(yī)療體制改革—三項改革合理用藥是先決條件，是國家藥品政策的中心24第二十四頁，共86頁。必須采取強有力的措施促進合理用藥要對國家持久發(fā)展負責、對百姓健康負責政治責任性必須深刻反思——政府部門、醫(yī)藥機構、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)藥界人士需共同努力投入人力與財力：研究我國醫(yī)藥管理體制

國家藥品政策和合理用藥體系醫(yī)療、預防、保健和藥店要遵循最近發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》發(fā)揮藥事管理委員會和醫(yī)藥學專家的作用

加強管理、宣傳教育落實技術和行政干預措施25第二十五頁，共86頁?！夺t(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第七條藥事管理委員會（組）的職責是（1）認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關法律、法規(guī)制定有關藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；（2）確定本機構用藥目錄和處方手冊；（3）審核本機構擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

藥事管理委員會能否發(fā)揮有效功能26第二十六頁，共86頁。（4）建立新藥引進評審制度，制定本機構新藥引進規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負責對新藥引進的評審工作；（5）定期分析本機構藥品使用情況，組織專家評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；（6）組織檢查特殊管理藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正確；（7）組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構臨床各科室合理用藥。27第二十七頁，共86頁。藥物治療委員會（簡稱DTC）DTC的主要功能（1）制訂醫(yī)院藥品處方集并且負責改進和修訂（2）制訂藥物選擇和藥物評價（3）制訂工作程序和管理措施以確保藥物治療的安全、有效和經(jīng)濟。（4）參與有關藥品流通、管理和使用的質(zhì)量保證工作。（5）建立或指導藥物利用評價項目或研究，并對這些工作成果進行評價，從而為優(yōu)化藥物治療和使用提出合理化建議。28第二十八頁，共86頁。（6）在其職權范圍內(nèi)，向醫(yī)院所有醫(yī)務工作者傳遞相關信息。（7）監(jiān)測和評估醫(yī)療不良事件（MI），并且提出合理建議以防治MI發(fā)生，或稱MIRP系統(tǒng)。（8）監(jiān)測和評估藥物不良反應（ADR），并且提出合理建議以防治ADR發(fā)生，或稱ADR系統(tǒng)。29第二十九頁，共86頁。藥事管理委員會（DTC）的組織結構

DTC要發(fā)揮作用，就需要有跨學科的合作、透明的工作方式、專業(yè)能力以及正式委任。DTC成員，包括主席、秘書長；以及DTC成員的標準。DTC的目標、目的以及職責DTC的運作方式以及權力范圍30第三十頁，共86頁。

建立一個有著不同專業(yè)、不同目的和功能的核心人員和參與人員名單的DTC，而且要保證DTC有效地工作。成功取決于來自醫(yī)院高級管理層的強有力支持以及是否能持之以恒地堅持如下原則。建立藥事管理委員會（DTC）的基本原則31第三十一頁，共86頁。

對當?shù)卣呔哂忻舾行缘亩鄬W科方式－－DTC的工作涉及有著各種經(jīng)驗、觀念、技術、實踐、動機和地位的各個衛(wèi)生專業(yè)的負責人。－－DTC必須經(jīng)常面對和處理來自臨床醫(yī)生、藥劑師或管理人員有關處方限制方面的沖突。－－改革的必要性和利益以及擁有來自權威人士的支持和制度上的授權。

－－DTC應具有廣泛代表性，發(fā)布并糾正藥品使用問題。－－任何做出貢獻的人都應受到表彰。32第三十二頁，共86頁。

透明公開與優(yōu)質(zhì)服務的承諾——DTC工作的成功要取決于工作的主動性、目標一致、有計劃、有步驟，是否以公平公開的原則宣傳它的各項重要決議（這一點在藥物選擇和采購政策方面尤為重要）?！狣TC成員不應受到不準確的藥物廣告、促銷活動或者個人經(jīng)濟利益的影響。應該要求所有委員簽署一份“利益聲明”。聲明可以約束委員遵循DTC的工作準則和規(guī)范、明確他們的任務以及對其它醫(yī)務人員、醫(yī)院管理以及社區(qū)的責任。33第三十三頁，共86頁。

技術能力—DTC的討論和制定藥品使用決定的過程對每個成員都是一個很好的非本專業(yè)領域的學習。科學性和注重證據(jù)（如果可能的話）應該是所有DTC進行決議的基礎。34第三十四頁，共86頁。

行政支持

行政支持是非常重要的，否則DTC將不可能執(zhí)行它的決議。行政支持能夠提供獲得資深醫(yī)務人員合作所必需的行政權力，也可以為DTC的許多必需活動提供資金支持。35第三十五頁，共86頁。建立和管理藥事管理委員會（DTC）的重要步驟主動制定各部門同意的政策和指南、對建議作出明顯的敏感性反應是DTC獲得支持的最有效途徑1、組織委員會，選擇人員2、確定委員會的目的和職責3、決定委員會將如何運作4、尋求授權

5、確定預算資金來源6、針對特別問題建立附屬機構7、評估DTC的執(zhí)行情況36第三十六頁，共86頁。1、組織委員會，選擇人員在大型醫(yī)院，可以組建各種分委員會以加強特殊領域，如抗生素使用、藥物不良反應、用藥錯誤和藥物使用評估/審計等。所有醫(yī)院都應當有一個感染控制委員會；如果沒有，藥事委員會應該建立一個。在有其它委員會存在的機構，藥事委員會應當與之聯(lián)絡和合作，以避免重復工作。2、確定委員會的目的和職責37第三十七頁，共86頁。標準適用的實施標準治療標準指南必需藥品目錄藥物促銷的論理學標準藥品政策和程序評估實施情況的定量評估根據(jù)STG進行的藥物使用研究具有的基本藥物品種比例：％EML監(jiān)控RDU的指標AMR監(jiān)測ADR監(jiān)控藥物促銷監(jiān)控估計藥品需求和消費成本-效益/收益分析診斷根本問題原因的定性分析后勤和資源病人/消費者因素醫(yī)務人員因素制藥工業(yè)的影響信息的獲取干預/策略目標導向的、改進工作的干預措施對處方者和發(fā)藥者的教育對消費者和售藥者的教育在職培訓和上崗前培訓創(chuàng)立藥品信息單元執(zhí)行并執(zhí)行STGs和EML管理和制度干預DUE38第三十八頁，共86頁。標準適用的實施標準治療標準指南必需藥品目錄藥物促銷的論理學標準藥品政策和程序39第三十九頁，共86頁。評估實施情況的定量評估根據(jù)STG進行的藥物使用研究具有的基本藥物品種比例：％EML監(jiān)控RDU的指標AMR監(jiān)測ADR監(jiān)控藥物促銷監(jiān)控估計藥品需求和消費40第四十頁，共86頁。診斷根本問題原因的定性分析后勤和資源病人/消費者因素醫(yī)務人員因素制藥工業(yè)的影響信息的獲取41第四十一頁，共86頁。干預/策略目標導向的、改進工作的干預措施對處方者和發(fā)藥者的教育對消費者和售藥者的教育在職培訓和上崗前培訓創(chuàng)立藥品信息單元執(zhí)行并執(zhí)行STGs和EML管理和制度干預42第四十二頁，共86頁。3、決定委員會將如何運作

定期召開藥事委員會會議委員參加委員會會議做好準備工作日程、補充材料和前次會議記錄應當由秘書準備好并提前發(fā)給委員會成員們所有藥事委員會運作的指南、政策和決定都應當形成文件。建議應當分發(fā)給醫(yī)務人員、醫(yī)院的其他相關組織和職能部門。文件中也應該包括關于違反決定、指南和政策的行動所做出的決定。

藥事委員會和醫(yī)院其他委員會的聯(lián)系—協(xié)調(diào)相關的活動（例如，抗生素耐藥性監(jiān)測（AMR）和抗生素使用）?！蚕硪话闶聞招孕畔ⅲɡ纾O(jiān)控藥物不良反應和教育策略，如終生醫(yī)學教育等）43第四十三頁，共86頁。4、尋求授權藥事委員會只有在得到醫(yī)院多數(shù)資深權威的授權之后才是可信賴的和持久的。藥事委員會的授權應該確立：委員會的角色和功能委員會在組織結構中的位置委員會的成員委員會的權力范圍和界限藥事委員會的最有力的授權來自于政府，在某些工業(yè)化國家，行業(yè)協(xié)會和大學要求醫(yī)院擁有藥事委員會才能被接受為培訓機構。在其他一些國家，病人只有在保險公司接受的醫(yī)院就診才能得到賠付。而這些保險公司考核就要求有能發(fā)揮作用的藥事委員會。

44第四十四頁，共86頁。5、確定預算資金來源

藥事委員會必須能夠確定其預算資金來源從而支持其自身活動（如會議或?qū)ζ涑蓡T的激勵）和它所推薦活動（如教育項目、制定標準治療方案、藥物使用的檢查和監(jiān)督等）。45第四十五頁，共86頁。6、針對特別問題建立附屬機構

通常某些特別領域需要大量的而藥事委員會沒有時間做或不能提供的額外工作和專業(yè)知識，例如抗生素的使用。許多藥事委員會通過建立附屬機構處理這些問題，它們代表藥事委員會在這些特定領域工作并向藥事委員會報告結果。46第四十六頁，共86頁。7、評估DTC的執(zhí)行情況

是否有表明職權范圍的藥事委員會文件，包括其目標、目的、功能和成員組成？藥事委員會在醫(yī)院的組織機構圖中的位置？是否是根據(jù)藥事委員會的功能分配預算資金？

藥事委員會是否已經(jīng)確立了關于藥品選擇的標準和權力？－醫(yī)院的處方目錄有多少藥品品種？－是否有添加或刪除處方目錄和申請使用非處方目錄藥物的標準文件？－開出的藥物中列入醫(yī)院處方目錄的百分比是多少？47第四十七頁，共86頁。藥事委員會是否積極參與制定和執(zhí)行標準治療指南的過程？－醫(yī)院是否已經(jīng)制定/采用了自己的標準治療指南？－是否已經(jīng)進行了評估用藥與標準治療指南吻合情況的藥物使用研究？藥事委員會組織了關于藥物的教育活動嗎？－是否有有組織的醫(yī)務人員培訓和講座？－是否有向工作人員開放的圖書館？－是否有繼續(xù)醫(yī)學教育？－是否有工作人員能夠獲得的藥物信息服務？48第四十八頁，共86頁。

是否有改進藥物使用的干預研究藥事委員會是否參與了藥品資金預算的分配？－藥品資金預算的分配是否咨詢了藥事委員會？－在批準藥品資金預算之前，是否需要藥事委員會把關？藥事委員會是否制定了控制醫(yī)藥代表和促銷資料與醫(yī)院工作人員接觸的措施？

49第四十九頁，共86頁。藥事管理委員會工作的最終目標確保藥物最合理（安全、有效、經(jīng)濟）的使用。要實現(xiàn)這個目標，有三種策略：教育策略目的在于教育藥物使用人員管理策略目的在于對藥物使用者決策的結構化和管理調(diào)整策略目的在于限制和規(guī)定藥物使用者的用藥決策藥物治療過程是一個復雜的系統(tǒng)多管齊下策略配合的終合干預手段通常要比單純進行干預有效。50第五十頁，共86頁。教育策略繼續(xù)醫(yī)學教育醫(yī)師執(zhí)業(yè)的許可之一堅持更新他們的技術和知識

藥物治療學訓練醫(yī)學基礎教育開設正確書寫處方及處方規(guī)范的課程合理用藥知識（以問題為基礎）的培訓有效的藥物信息發(fā)布和公告討論（大組討論、小組討論、個人教育、輿論影響）處方手冊和標準化治療指南（實用性）

病人教育51第五十一頁，共86頁。管理策略－制定合理用藥的具體條款▲

制定醫(yī)院協(xié)定處方集▲制定和執(zhí)行標準化臨床治療指南▲

用藥限制藥物采購限制名單藥物使用規(guī)格化表格事先申請批準的藥品權限醫(yī)囑自動停止▲

計算機輔助開處方▲處方或醫(yī)囑在線或單機監(jiān)測▲藥物使用評估▲單項有目的的采取干預措施測評標準▲審計和反饋定期檢查持續(xù)監(jiān)控獎勵制度▲規(guī)定處方品種數(shù)取藥量非專利替代品（生物等效性）可替換品種（循證醫(yī)學）與臨床藥師有關▲避免不正當?shù)睦鎰訖C（大處方重復用藥等）52第五十二頁，共86頁。調(diào)整策略嚴格遵守規(guī)章或法令的要求，保證醫(yī)療機構執(zhí)行規(guī)章制度使用注冊的藥物專業(yè)執(zhí)照醫(yī)院制定關于促進合理用藥的政策選擇干預方法評估干預方法53第五十三頁，共86頁。

藥物治療系統(tǒng)－臨床用藥管理

藥品是預防、控制和治療疾病的重要手段之一，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生活動只有依靠藥品的作用才能達到預期的效果。在我國，人民的傳統(tǒng)文化習慣一般認為就醫(yī)、看病、配方取藥是一個完整的過程，缺一不可。為保證人民群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，衛(wèi)生行政部門必須加強對藥學服務過程各環(huán)節(jié)的管理。54第五十四頁，共86頁。藥物頻繁用于治療疾病和緩解癥狀（40％）臨床醫(yī)療的一個重要組成部分醫(yī)療機構對臨床用藥應進行有效的和高效率的組織管理。藥品管理不僅是藥學部門的責任，也是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師的責任。藥物治療—臨床用藥過程

55第五十五頁，共86頁。

臨床用藥全過程安全處方、醫(yī)囑（安全、有效、經(jīng)濟）人員的準入接受過訓練制度與程序正確的處方或醫(yī)囑（診斷、藥物、劑量、方法、療程）給藥調(diào)配處方人員的準入接受過訓練制度與程序包裝、分發(fā)、標簽、用藥交待執(zhí)行醫(yī)囑人員的準入接受過訓練制度與程序正確的按醫(yī)囑（書面、口頭）管理患者服藥或注射給藥患者遵守醫(yī)囑依從性正確性56第五十六頁，共86頁。合理用藥的要求：用藥種類對癥用藥量符合患者個體需要合理用藥的過程：開藥/配藥/用藥正確開藥/下醫(yī)囑、正確的配藥/調(diào)配、正確用藥/護士給藥、患者的配合/依從性涉及合理用藥的人員：醫(yī)師（處方者）藥師（配藥者）護士（醫(yī)囑執(zhí)行者）輔助性醫(yī)務人員（檢驗、營養(yǎng)師等）管理者，患者57第五十七頁，共86頁。

患者用藥安全醫(yī)院應加強藥物臨床安全性的管理，這關系到患者的切身利益，及醫(yī)務人員的責任所在。藥物臨床安全性管理涉及藥物使用的整個過程，與多種因素有關。例如，藥物本身的不良作用與用藥失誤，醫(yī)、藥、護專業(yè)人員的藥物知識與責任，患者的特征與依從性，以及藥物管理體制等

58第五十八頁，共86頁。20世紀90年代初以來，服用含馬兜鈴酸類成分中藥導致的腎損害成為中草藥不良反應的典型代表受到了廣泛關注，經(jīng)過近十年的臨床與藥學研究，含馬兜鈴酸類成分中藥導致的腎損害被命名為馬兜鈴酸腎?。ˋAN）。但是，由于缺乏流行病學資料，目前關于AAN的人群發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計。

藥品不良反應59第五十九頁，共86頁。與用藥有關的發(fā)病率和死亡率不斷增加LazarouJ及其同事采用Meta-分析方法搜索了四個計算機數(shù)據(jù)庫，篩選出1966～1996年的報道住院病人發(fā)生嚴重的和致命的藥物不良反應的（ADR）的文章。經(jīng)過規(guī)范的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析，結果表示，住院病人中嚴重藥物不良反應的總發(fā)生率為6.7%，致死藥物不良反應的發(fā)生率為0.32%。（JAMA1998，279：1200-1205）60第六十頁，共86頁。嚴重ADR患者反應程度患者數(shù)ADR發(fā)生率%估算數(shù)(以千計)發(fā)生ADR的住院患者嚴重225002.1702致死289000.1963因ADR入院患者嚴重280004.71547致死178000.1343總計嚴重500006.72216致死466000.32106JAMA1998,279:1200-120561第六十一頁，共86頁。醫(yī)師處方與藥師調(diào)劑的行為準則遵循合理用藥原則合理用藥安全用藥建立和完善藥物安全性的監(jiān)測管理監(jiān)測與管理：藥物不良反應報告藥品調(diào)配差錯報告用藥失誤報告

62第六十二頁，共86頁。不良反應概念：ADR系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關的反應排除過量用藥ADR監(jiān)測報告：企業(yè)強制性報告制醫(yī)療機構自愿性報告制度我國與國外相反的管理辦法

結果：北京2003年ADR5900例企業(yè)只有約200例占3.39%“新藥”與“老藥”采用不同報告制度

老藥新的和嚴重的ADR,新藥的ADR（5年內(nèi)）我國采取同一辦法

63第六十三頁，共86頁。??

用藥失(錯)誤監(jiān)測：據(jù)美國國家用藥失(錯)誤數(shù)據(jù)庫1999年對6224例用藥失(錯)誤報告顯示：3%的187例出現(xiàn)短暫損害，5例永久損害，1例危及生命，1例死亡因用藥失(錯)誤每年死亡約7000例、成本20億美元??用藥失(錯)誤與不合理用藥??

國際上因不合理用藥造成死亡未見有統(tǒng)計數(shù)據(jù)、也未見有美國資料64第六十四頁，共86頁。用藥失誤——用藥失誤（medicationerrors）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件（preventableevent），導致用藥不當或患者受損?！撌录ㄓ盟幨д`）和專業(yè)技術、藥物產(chǎn)品、操作程序，以及管理體制有關?！盟幨д`出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、抄寫、藥品標簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、教育、監(jiān)測及應用等用藥過程中。65第六十五頁，共86頁。

——用藥失誤大多是由于違反治療原則和規(guī)定所造成的，有較多的人為因素，是可以預防的，僅少數(shù)是受現(xiàn)有科學技術條件限制所致?！诸?．處方失誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發(fā)生失誤。2．抄寫失誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種失誤。3．配方失誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當?shù)呐渲啤撕?、包裝，配發(fā)貯存不當或變質(zhì)、過期失效的藥品。66第六十六頁，共86頁。4．給藥失誤（1）投藥失誤：將藥物誤投于其它患者。（2）未經(jīng)處方的用藥失誤該失誤是指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。（3）劑量失誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。（4）途徑失誤：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴左眼誤滴右眼。（5）速率失誤：常見于靜脈滴注，如克林霉素。67第六十七頁，共86頁。（6）劑型失誤：這包括不經(jīng)處方者同意而將片劑粉碎，如緩釋片、控釋片等。（7）時間失誤：不按規(guī)定間隔時間給藥。（8）配制失誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。（9）技術失誤：操作技術不當，如輸液泵操作失誤，注射部位未消毒等。（10）應用變質(zhì)藥品的失誤：使用保存不當?shù)乃幤贰⒒蜃冑|(zhì)、過期失效的藥品。5．監(jiān)測失誤未對藥物治療方案，或臨床、實驗室數(shù)據(jù)作出評價。68第六十八頁，共86頁。

充分發(fā)揮藥師的作用選擇藥品準確調(diào)配和發(fā)放藥品為處方醫(yī)師提供藥物信息和患者情報實施必要的治療藥物監(jiān)測進行患者用藥指導與用藥咨詢69第六十九頁，共86頁。

醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定

第三章第十條建立以病人為中心的藥事管理工作模式開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作參與臨床疾病診斷、治療提供藥學技術服務提高醫(yī)療質(zhì)量70第七十頁，共86頁。劉國杰教授對臨床藥學的見解：臨床藥學是面向病人、以病人利益為中心的實踐科學，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價格便宜，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起。

摘自序《現(xiàn)代臨床藥學》主編高清芳等71第七十一頁，共86頁。Pharmaceuticalcare的定義藥師直接、負責地提供藥物治療與相關的藥學保健，其目的是達到改善或維持病人生命質(zhì)量的確定結果，它是一個協(xié)作完成的過程，指在預防或識別和解決藥品與健康相關的問題。這是個藥品使用的持續(xù)質(zhì)量改進過程。核心是保護用藥者的健康，保護患者免受或減少、或減輕與用藥有關的損害。要求在一位藥師與一位病人之間建立起一種直接的關系。要與其他專業(yè)人員及病人進行直接的合作，來設計、實施和監(jiān)測治療計劃，從而獲得確切的治療效果，改善病人的生命質(zhì)量。72第七十二頁，共86頁。促進合理用藥的臨床藥師計劃利用來自臨床的藥劑人員來執(zhí)行藥品政策以及其他的一些干預來改變用藥行為是一個重要的措施，一個經(jīng)過很好培養(yǎng)的臨床藥師將會具有對藥物的使用進行管理，評估和推薦的能力。

有助于確保用藥指導是合理的有助于確保處方劑量是正確的有助于避免藥物的相互作用和藥物不良反應確保對病人提供建議和教育對處方醫(yī)師提供無偏倚的、有效的藥物信息非專利替代品（生物等效性）和治療互換計劃（循證醫(yī)學）病人教育73第七十三頁，共86頁。臨床藥師的定位走進臨床，參與臨床藥物治療工作，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；與相關醫(yī)務人員建立伙伴關系，對個體病人優(yōu)化藥物治療方案；為病人提供藥學知識服務，加強用藥教育，提高病人的依從性；在實踐中探討臨床用藥規(guī)律；保證病人的藥物治療安全、有效、經(jīng)濟；促進合理用藥。74第七十四頁，共86頁。

1.檢查（評估現(xiàn)存的操作）

（描述性定量研究）

4.隨訪（評估結果中的變化）

提高診斷

2、診斷（確定個別問題和問題發(fā)生的原因

(定性和定量評估）

（深入的定量和定性調(diào)查）

增加干預

3.治療（設計和進行干預措施）

（收集資料以評估結果）

改變藥物使用問題現(xiàn)狀的過程概述75