糖尿病患者心血管多重危險因素綜合管理中國專家共識

糖尿病患者心血管多重危險因素綜合管理中國專家共識第一頁，共36頁。目錄專家共識形成背景2型糖尿病患者多重危險因素綜合管理－生活方式管理－血糖管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預－血脂管理－抗血小板管理

第二頁，共36頁。共識的目的和背景目的：提高對2型糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理的重視程度，進一步規(guī)范其臨床防治聚集四大學會和多學科權威專家，廣泛征集臨床意見

中華醫(yī)學會心血管病學分會中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會

中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會2010年4月草擬初稿，經過專家委員會兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見，于2010年9月定稿第三頁，共36頁。中國糖尿病的患病率2007-08年糖尿病流行病學調查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。第四頁，共36頁。糖尿病并發(fā)癥的流行病學中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分。“中國心臟調查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。孩僦袊谛牟』颊叩奶谴x異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為80%，較西方人高；②中國冠心病患者群負荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。第五頁，共36頁。ACCORD研究

強化降糖治療顯著提高全因死亡風險ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)時間(年)25020151050123456標準治療強化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04第六頁，共36頁。STENO-2研究：多重危險因素干預

顯著降低心血管事件和全因死亡風險多重危險因素干預：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復合終點：復合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術NEnglJMed2008;358:580-91.隨訪時間（年）常規(guī)治療強化治療P<0.001任何心血管事件累計發(fā)生率（%）累計死亡率（%）常規(guī)治療強化治療P=0.02隨訪時間（年）第七頁，共36頁。可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機制合理應用抗血小板藥物對于改善患者心血管預后至關重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標志，并與患者心血管預后密切相關3,4

不可控性危險因素－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族1.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.2.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.3.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.4.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預多重心血管危險因素第八頁，共36頁。2型糖尿病患者

多重心血管危險因素綜合管理生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療第九頁，共36頁。生活方式管理糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內的所有心血管高危人群心血管預后的重要措施改善生活方式主要包括

合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主

適量運動：堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動

控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于2

限制飲酒、戒煙

矯治不良情緒糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第十頁，共36頁。血糖管理血糖管理包括糖代謝異常高危人群的識別與一級預防糖尿病的早期篩查高血糖的非藥物與藥物干預血糖水平監(jiān)測與療效評估患者隨訪與健康教育等我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南對此均進行了系統(tǒng)闡述，在臨床實踐中應以此為依據(jù)開展工作糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第十一頁，共36頁。血糖管理降糖治療目標值對于病史較短（特別是新診斷2型糖尿?。?、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%對于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史和獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值治療干預措施空腹血糖受損和/或糖耐量受損，以飲食控制、合理運動與降低體重為核心的生活方式干預應作為此類患者的基本治療措施不能堅持有效改善生活方式、或雖經改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應用藥物干預糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第十二頁，共36頁。HbA1c水平使用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、降糖治療無低血糖和體重增加的副作用；勿需降糖藥物干預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)病，糖尿病計劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風險、臟器功能良好、預期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠≤7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危<8.0%≥65歲，預期生存期5-15年<9.0%≥65歲,惡性腫瘤預期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如：精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國成人2型糖尿病HbA1c目標值建議注：達標的前提是安全可行；HbA1c較高者應防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂第十三頁，共36頁。胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑生活方式干預一線藥物治療基礎胰島素,或預混胰島素

基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預

如血糖控制不達標(HbA1c>7.0%)，則進入下一步治療

或降糖藥物的選擇和治療流程圖第十四頁，共36頁。糖尿病伴高血壓需要更嚴格的治療目標2005年中國高血壓防治指南2007ESH/ESC指南2007NKF-KDOQI指南2008ASH指南2010ADA指南降壓目標值<130/80mmHg血壓控制目標第十五頁，共36頁。IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強化降壓未顯著降低主要復合終點事件

但更有效卒中風險降壓治療后兩組血壓平均水平標準降壓133.5mmHgvs.強化降壓119.3mmHg,=14.2mmHg第十六頁，共36頁。血壓控制目標考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應成為我國高血壓防治主要內容，因此嚴格控制血壓水平對于我國的2型糖尿病患者具有更為重要的意義。本共識仍推薦將＜130/80mmHg作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標值對于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第十七頁，共36頁。血壓管理治療時機：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護作用－對糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑第十八頁，共36頁。共識對于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI－基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物－雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機制，但迄今在2型糖尿病的降壓治療與相關并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦首先考慮選用糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第十九頁，共36頁。共識對于降壓藥物選擇的建議CCB－長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達標時與之聯(lián)合應用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進降壓效果，提高血壓達標率，降低低血鉀發(fā)生率糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第二十頁，共36頁。共識對于降壓藥物選擇的建議-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎上聯(lián)合應用-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于應用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達標的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應用此類藥物糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第二十一頁，共36頁。中國三甲醫(yī)院

糖尿病伴高血壓患者達標率僅15％血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內科、內分泌科5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月第二十二頁，共36頁。UKPDS(<85mmHg,DBP)MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,DBP)AASK(<130mmHg,SBP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)強化降壓治療90%糖尿病患者需要聯(lián)合治療才能達標1.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-11872.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-7133.EstacioRO,etal.AmJCardiol.1998;82:9R-14R4.LazarusJM,etal.Hypertension.1997;29:641-6505.HanssonL,etal.Lancet.1998;351:1755-17621使用藥物數(shù)量234單藥治療達標率僅30％第二十三頁，共36頁。糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識共識推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎的聯(lián)合治療

啟動治療時機－血壓超過目標值20/10mmHg，可直接啟動聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應用兩種降壓藥物

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎上加用-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合第二十四頁，共36頁。血脂管理改善生活方式控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內血脂控制目標LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，無論其血脂水平如何,均應在改善生活方式的基礎上予以他汀治療

糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第二十五頁，共36頁。微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險因素之一，應該積極篩查和干預中國2型糖尿病伴高血壓患者MAU檢出率高達42.9%，

所有2型糖尿病患者一旦確診應常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應開始應用ARB或ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官微量白蛋白尿的篩查與干預ARB：血管緊張素受體阻滯劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識第二十六頁，共36頁。MAU中國流行病學現(xiàn)狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6%臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中國5143例),2型糖尿病患者MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063第二十七頁，共36頁。運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標志第二十八頁，共36頁。腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標

－腎臟受損的結果和病變加重的原因－腎臟病變嚴重程度的標志－評估干預措施有效性的指標全身血管內皮細胞受損的標志

－微血管：腎臟、視網膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預測因子－評估干預措施有效性的指標

MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885第二十九頁，共36頁。類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200MAU的不同檢測方法和定義DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):s1-s51AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542010年ADA指南推薦使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU第三十頁，共36頁。對于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結果3-6個月內進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿2009年美國糖尿病協(xié)會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98第三十一頁，共36頁。MAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者MAU測定比例 全科 心內科 內分泌科ESHPresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAU第三十二頁，共36頁。

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應在起始治療6-12個月內，蛋白尿水