心律失常識(shí)別與處理

心律失常識(shí)別與處理第一頁(yè)，共71頁(yè)。竇房結(jié)房室結(jié)束支結(jié)間束希氏束普肯野纖維第二頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常定義：心律失常是由于竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨(dú)發(fā)病亦可與心血管病伴發(fā)?？赏蝗话l(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭。第三頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常的機(jī)制激動(dòng)起源異常早搏和房速等激動(dòng)傳導(dǎo)異常房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速旁路折返性心動(dòng)過(guò)速房速，梗塞后室速激動(dòng)起源/傳導(dǎo)異常局灶房顫第四頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常的分類根據(jù)節(jié)律早搏房性、房室交界性、室性快速竇房、房性、房室交界性、室性緩慢竇緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)、束支、室內(nèi)第五頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常的分類根據(jù)發(fā)生部位室上性竇性、房性、房室交界、房室旁路室性特發(fā)性：右室流出道、左室特發(fā)無(wú)結(jié)構(gòu)異常，可能和基因異常相關(guān)的器質(zhì)性心臟病伴發(fā)：心梗后、心肌病第六頁(yè)，共71頁(yè)?？焖傩穆墒С５念愋透]房折返性心動(dòng)過(guò)速房速房撲房顫房室結(jié)參與的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速右室流出道室速左室特發(fā)室速束支折返性心動(dòng)過(guò)速心肌梗死后室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速（LQT）Brugada綜合征（RBBB伴V1-V3導(dǎo)聯(lián)S-T抬高）不適當(dāng)竇速其他第七頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常的臨床表現(xiàn)變化多端心悸、胸悶、頭昏、喉頭阻塞感，暈厥、猝死癥狀的嚴(yán)重性取決于起病急緩原有基礎(chǔ)心臟疾病心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響值得指出的是心功能良好患者的早搏癥狀往往比心功能差的更明顯。第八頁(yè)，共71頁(yè)。病史：心悸心悸的定義：感受到令人不適的強(qiáng)烈、不規(guī)則或快速心跳。心跳重或心跳快咽、頸、胸發(fā)堵或發(fā)脹感心跳停頓感心跳亂第九頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常暈厥的特點(diǎn)突然、迅速、短暫、易造成意外多不伴抽搐、咬傷、二便失禁常見(jiàn)心律失常暈厥原因心動(dòng)過(guò)緩原因多為病竇、房室阻滯心動(dòng)過(guò)速原因多為室速血管迷走暈厥的特點(diǎn)暈厥前可有惡心、腹痛、便意、出汗恢復(fù)時(shí)心動(dòng)緩慢、臉色蒼白、疲乏無(wú)力病史：暈厥第十頁(yè)，共71頁(yè)。病史：基礎(chǔ)心臟病二尖瓣狹窄房顫心梗史、法四手術(shù)史室速甲亢竇速、房顫長(zhǎng)QT綜合癥尖端扭轉(zhuǎn)第十一頁(yè)，共71頁(yè)。病史：誘發(fā)因素藥物史支氣管擴(kuò)張劑（受體興奮）H1阻滯劑（抗組胺）酒類過(guò)度使用咖啡類運(yùn)動(dòng)：見(jiàn)于長(zhǎng)QT患者發(fā)作時(shí)間：如晚間發(fā)作房顫環(huán)境：如長(zhǎng)QT病人驚嚇第十二頁(yè)，共71頁(yè)。體檢注意室上速患者不發(fā)作時(shí)心臟查體多正常心臟查體正常不能除外室速心臟查體不易發(fā)現(xiàn)部分患者存在的異常年輕暈厥患者應(yīng)該注意肥厚型心肌病患者體征第十三頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常診斷輔助手段

－發(fā)現(xiàn)心臟基礎(chǔ)疾病胸片ECHO，TEE核素運(yùn)動(dòng)心電圖CTA冠脈造影MRI第十四頁(yè)，共71頁(yè)。ECGHolter晚電位食道調(diào)搏心腔內(nèi)電生理心律失常診斷輔助手段

－確認(rèn)心律失常性質(zhì)第十五頁(yè)，共71頁(yè)。⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，Ⅰ、II、avF、v4-6導(dǎo)聯(lián)P波直立，avr倒置。

心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過(guò)速（甲亢，貧血、發(fā)熱，心功能不全，容量不足），心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩（甲低，梗阻性黃疸，顱內(nèi)疾病，缺氧，心肌缺血、藥物），P-P或R-R間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊。第十六頁(yè)，共71頁(yè)。注意：若Ⅰ導(dǎo)為負(fù)，avr為正，應(yīng)考慮1、左右手反聯(lián)2、房性心律3、右位心第十七頁(yè)，共71頁(yè)。竇性心律失常竇性停搏：較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)。長(zhǎng)PP間期與基礎(chǔ)PP間期不成倍數(shù)關(guān)系。竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳至心房時(shí)發(fā)生阻滯或延緩。分為MobitzI型及II型。病竇綜合癥：竇房結(jié)功能障礙產(chǎn)生多種心律失常的綜合臨床表現(xiàn)。以上3種心律失常首先除外藥物性。病竇綜合癥的心電圖表現(xiàn)持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏，竇房阻滯，伴或不伴房室阻滯交界區(qū)逸搏心律慢快綜合癥，快速性心律失常指房性快速性心律失常第十八頁(yè)，共71頁(yè)。處理竇性心動(dòng)過(guò)速病因治療必要時(shí)可用-阻滯劑竇性心動(dòng)過(guò)緩(竇停）病因處理藥物（阿托品、異丙腎上腺素）起搏治療第十九頁(yè)，共71頁(yè)。心動(dòng)過(guò)緩

阿托品：適應(yīng)癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩（Ⅰ），交界區(qū)水平的房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱa），心室停搏心肌梗塞時(shí)慎重使用劑量：——心室停搏：1.0mg靜注，3～5分鐘后重復(fù)——心動(dòng)過(guò)緩：0.5～1.0mg靜注——總量0.04mg/kg第二十頁(yè)，共71頁(yè)。⑵房性心律p波形態(tài)與竇性不同第二十一頁(yè)，共71頁(yè)。房性早搏提前出現(xiàn)的P波，QRS正常，不完全代償間隙第二十二頁(yè)，共71頁(yè)。房性心動(dòng)過(guò)速P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不等者稱為多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速第二十三頁(yè)，共71頁(yè)。心房撲動(dòng)房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過(guò)0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。第二十四頁(yè)，共71頁(yè)。心房顫動(dòng)P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm，RR

絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出

現(xiàn)RR間期相等第二十五頁(yè)，共71頁(yè)。房性心律失常處理房早：一般無(wú)需特殊處理；病因治療；藥物（鈣阻滯劑、β阻滯劑）房速、房撲、房顫：病因治療；控制心室率（鈣阻滯劑、β阻滯劑、洋地黃）；轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：藥物（心律平、胺碘酮），直流電轉(zhuǎn)復(fù)。陣發(fā)房顫：24小時(shí)之內(nèi)，可以以控制心室率為主，一般可自行轉(zhuǎn)復(fù)；如未轉(zhuǎn)復(fù)，24小時(shí)之后，嘗試藥物轉(zhuǎn)復(fù)。第二十六頁(yè)，共71頁(yè)。持續(xù)房顫的心律轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù)的條件房顫<6月,左房<50mm除外導(dǎo)致房顫的原因心律轉(zhuǎn)復(fù)的方法直流電轉(zhuǎn)復(fù)：100J，同步。藥物轉(zhuǎn)復(fù)：很少用。近來(lái)使用伊布利特有效。第二十七頁(yè)，共71頁(yè)。持續(xù)房顫的竇律維持竇性心律的維持藥物減少房早消除房顫條件藥物+心房多點(diǎn)起搏存在房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯者藥物+房室順序起搏對(duì)有竇房結(jié)和房室界功能障礙者效果好藥物+房室結(jié)消融+房室順序起搏對(duì)藥物控制心室率效果差者藥物+心室起搏對(duì)房顫轉(zhuǎn)竇時(shí)停搏者消融房早對(duì)懷疑局灶房顫者心房迷宮手術(shù)對(duì)需要心臟手術(shù)者第二十八頁(yè)，共71頁(yè)。持續(xù)房顫的心室率控制適合于房顫無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)者心率控制方法藥物鈣拮抗劑：異搏定阻滯劑：倍他樂(lè)克洋地黃：西地蘭地高辛藥物+心室起搏房室結(jié)消融+心室起搏第二十九頁(yè)，共71頁(yè)。持續(xù)房顫的心室率控制抗凝問(wèn)題風(fēng)心病房顫必須抗凝無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常，年齡較青的男性房顫可考慮使用阿司匹林其他房顫需要抗凝，但I(xiàn)NR可在2左右。持續(xù)房撲心臟結(jié)構(gòu)異常者也需要抗凝。華法令的使用增加華法令作用的藥物包括：胺典酮、西咪替丁、紅霉素、喹尼丁、甲狀腺素等。第三十頁(yè)，共71頁(yè)。起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室時(shí)逆?zhèn)餍姆浚?/p>

P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏

于QRS波中不可見(jiàn)，也可QRS波之后，

QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性心律頻率

40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過(guò)速交界性心律第三十一頁(yè)，共71頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。第三十二頁(yè)，共71頁(yè)。第三十三頁(yè)，共71頁(yè)。處理物理治療刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動(dòng)作，咽喉壁刺激）藥物治療（靜脈用藥）異搏定、心律平、腺苷和ATP電學(xué)治療食道調(diào)搏（超速抑制）直流電復(fù)律射頻消融（根治性治療）第三十四頁(yè)，共71頁(yè)。預(yù)激1.PR間期（實(shí)質(zhì)上是p-δ間期）縮短至0.12秒以下，大多為0.10秒；2.QRS時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0.11秒以上；3.QRS波群起始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，第三十五頁(yè)，共71頁(yè)。預(yù)激第三十六頁(yè)，共71頁(yè)。處理藥物及導(dǎo)管消融術(shù)預(yù)激綜合征發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，首選藥物為腺苷或維拉帕米靜注，也可選用心律平預(yù)激綜合征合并房撲、房顫伴暈厥或低血壓，立即給以電復(fù)律。藥物選擇可運(yùn)用心律平及普魯卡因胺第三十七頁(yè)，共71頁(yè)。室性心律：P波消失或與QRS無(wú)關(guān)和QRS寬大畸形是室性心律的特點(diǎn)，此時(shí)QRS時(shí)限長(zhǎng)于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，頻率在30-40bpm時(shí)稱室性自搏心律第三十八頁(yè)，共71頁(yè)。室性早搏提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，前面沒(méi)有P波，完全代償間期第三十九頁(yè)，共71頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行中止持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間大于30秒或具癥狀，通常需干預(yù)才能中止3個(gè)或3個(gè)以上的室性波形連續(xù)出現(xiàn)心率大于120次/分房室分離，但心室激動(dòng)可以?shī)Z獲心房心室?jiàn)Z獲或室性融和波第四十頁(yè)，共71頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速第四十一頁(yè)，共71頁(yè)。室早二聯(lián)律第四十二頁(yè)，共71頁(yè)。第四十三頁(yè)，共71頁(yè)。第四十四頁(yè)，共71頁(yè)。第四十五頁(yè)，共71頁(yè)。第四十六頁(yè)，共71頁(yè)。第四十七頁(yè)，共71頁(yè)。心室撲動(dòng)當(dāng)心室率150-250bpm，QRS與ST-T無(wú)從分辨，但尚有一定的波形時(shí)稱心室撲動(dòng)第四十八頁(yè)，共71頁(yè)。心室顫動(dòng)頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）第四十九頁(yè)，共71頁(yè)。第五十頁(yè)，共71頁(yè)。除顫儀監(jiān)護(hù)記錄圖第五十一頁(yè)，共71頁(yè)。室性心律失常處理頻發(fā)室早病因治療心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，一般無(wú)需處理心臟結(jié)構(gòu)和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯靜脈：利多卡因，胺碘酮口服：心律平、慢心律、胺碘酮等第五十二頁(yè)，共71頁(yè)。室性心律失常處理室速血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者靜脈藥物：利多卡因，胺碘酮口服藥預(yù)防：心律平、慢心律、胺碘酮等特發(fā)性室速：射頻消融可根治第五十三頁(yè)，共71頁(yè)。除顫指征：室顫；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速；藥物治療無(wú)效的室速第五十四頁(yè)，共71頁(yè)。除顫對(duì)室顫，單相360J。雙相200j室速：能量取決于室速異常的形態(tài)學(xué)特征及其速率。—單形室速，不論有無(wú)脈搏—100焦耳 —多形室速：—200焦耳第五十五頁(yè)，共71頁(yè)。除顫除顫方式：室顫→非同步放電室速→可試用同步放電→但若是觸不到脈搏，有神志不清、低血壓、肺水腫、或QRS高度畸形而無(wú)法同步→非同步電擊第五十六頁(yè)，共71頁(yè)。除顫不成功三次腎上腺素1mgiv3-5min后可重復(fù)氣管插管可達(dá)龍150-300mg+20NSiv第五十七頁(yè)，共71頁(yè)。心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位的傳導(dǎo)均可發(fā)生減慢或阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間，稱竇房傳導(dǎo)阻滯。在心房與心室之間，稱房室傳導(dǎo)阻滯。位于心房?jī)?nèi)，稱房?jī)?nèi)阻滯。位于心室內(nèi)，稱為室內(nèi)阻滯。第五十八頁(yè)，共71頁(yè)。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過(guò)0.20秒第五十九頁(yè)，共71頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯P波后QRS波脫落，分為兩種類型：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)直到一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定，部分P波后無(wú)QRS波群第六十頁(yè)，共71頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯第六十一頁(yè)，共71頁(yè)。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P波和QRS波完全沒(méi)有關(guān)系，心房率快于心室率第六十二頁(yè)，共71頁(yè)。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯第六十三頁(yè)，共71頁(yè)。注意診斷Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯必須在竇性心律時(shí)診斷Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，房率應(yīng)<135bpm診斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，HR<45bpm第六十四頁(yè)，共71頁(yè)。處理一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams—Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

第六十五頁(yè)，共71頁(yè)。心律失常處理程序第六十六頁(yè)，共71頁(yè)。心動(dòng)過(guò)緩的處理程序第六十七頁(yè)，共71頁(yè)。常用抗心律失常藥物的使用利多卡因，IV