ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼

ICU理想的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼目前一頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)目前二頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)發(fā)展歷史1990成功研制德國首次上市1996歐美國家上市用于心臟手術(shù)國內(nèi)首次上市199719982003目前三頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)瑞芬太尼產(chǎn)品簡介1、超短效1分鐘快速起效，持續(xù)輸注后半衰期3-5分鐘，可根據(jù)需要快速精確地調(diào)整劑量，精確地控制機(jī)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度經(jīng)血液中非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，持續(xù)輸注無蓄積，特殊人群首選用藥。3、恢復(fù)迅速能實(shí)現(xiàn)早期拔管、顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU駐留時(shí)間與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，可降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。對肝腎功能無影響，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，便于神經(jīng)功能評估?！就ㄓ妹孔⑸溆名}酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷?【成份】本品主要成份為鹽酸瑞芬太尼【輔料】甘氨酸【性狀】本品為白色或類白色凍干疏松塊狀物【適應(yīng)癥】用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛【包裝】玻璃管制注射劑瓶

1mg5瓶/盒

2mg

5瓶/盒5mg2瓶/盒【貯藏】2-25℃遮光密封保存【有效期】18

個月1、超短效2、無蓄積5、器官保護(hù)3、恢復(fù)迅速4、協(xié)同鎮(zhèn)靜簡要說明書產(chǎn)品特點(diǎn)目前四頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時(shí)間（min）-1-21.3-31最大效應(yīng)時(shí)間（min）203-63-51-2持續(xù)時(shí)間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片類藥物-藥效動力學(xué)目前五頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白結(jié)合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時(shí)間超過24小時(shí)的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。目前六頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細(xì)胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲存，90min后第二次血峰很少很少常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)目前七頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)非特異性酯酶代謝95%獨(dú)特的代謝方式GI-90291瑞芬太尼酸結(jié)合力為瑞芬太尼的1/800～1/2000,效價(jià)僅為1/300~1/4600GI-94219瑞芬太尼5%——Anesthesiology,1991;74:53-63目前八頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)持續(xù)輸注無蓄積瑞芬太尼體內(nèi)無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥

時(shí)間無關(guān)。

——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線目前九頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)特殊人群首選用藥＞65歲老年人擬膽堿酯酶缺陷患者肝、腎功能不全患者2-12歲兒童肥胖患者——AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

——EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840.代謝過程與患者年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關(guān)。目前十頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)安全用于肝腎功能受損患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝腎功能受損患者中無顯著差異1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:533–41.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:812–20.嚴(yán)重肝損傷患者對呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切監(jiān)測呼吸并根據(jù)個人需要滴定瑞芬太尼至所需濃度。目前十一頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)MV患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

2002年，瑞芬太尼被歐州藥品管理局批準(zhǔn)，用于18歲以上患者機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)痛。半衰期長鎮(zhèn)靜過深經(jīng)肝臟代謝瑞芬太尼芬太尼+丙泊酚目前十二頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)臨床應(yīng)用-臨床實(shí)例組別樣本量(n)方法中位機(jī)械通氣日中位脫機(jī)時(shí)間基礎(chǔ)組合96瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用3.9基礎(chǔ)組短18.9h傳統(tǒng)組合109丙泊酚、咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用芬太尼或嗎啡5.115家醫(yī)院內(nèi)/外科ICU,預(yù)期短期（2-3天）成人機(jī)械通氣目前十三頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)臨床應(yīng)用瑞芬鎮(zhèn)痛組合與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組相比：

縮短ICU留住日：7.9vs5.9（NS）

前1-3天拔管人數(shù)：1.86倍于傳統(tǒng)組（95%CI1.11,3.11;P=0.018）

轉(zhuǎn)出ICU人數(shù)：1.89倍于傳統(tǒng)組（95%CI1.00,3.59;P=0.005）

減少鎮(zhèn)靜藥用量：丙泊酚用量減少20%（P=0.05）

更好的控制鎮(zhèn)靜和激動的水平：SAS評分改善（P<0.0001）、醫(yī)護(hù)滿意度改善（P<0.0001）空白：已拔管

條形：已撤機(jī)

黑色：死亡

灰色：未拔管目前十四頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)腫瘤術(shù)后需行有創(chuàng)機(jī)械通氣超過24h患者組別例數(shù)性別（例）年齡（歲）體重（kg）APACHEII評分GCS評分男女芬太尼組3082264.3±9.368.3±10.920.2±3.813.1±1.9瑞芬太尼組30102066.8±7.867.2±10.821.0±4.912.8±2.3芬太尼0.5μg/kg/h，必要時(shí)給予負(fù)荷劑量0.7-1.5μg/kg瑞芬太尼3μg/kg/h芬太尼組瑞芬太尼組FPS2分Ramassy2-3分追加劑量0.25μg/kg/h追加劑量1.5μg/kg/h（若鎮(zhèn)痛藥物不能滿足要求，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜）目前十五頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)研究結(jié)果瑞芬太尼起效快，能迅速達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果；瑞芬太尼合并用藥少，每日中斷藥物的情況較少，利于評估病情；瑞芬太尼能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間；瑞芬太尼不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。目前十六頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)臨床應(yīng)用105例隨機(jī)分成2組，滴定達(dá)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)（SAS3-4、PI1-2）樣本量(n)組別鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)組57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15ｕg/kg/min起始，根據(jù)需要追加）鎮(zhèn)痛，必要時(shí)加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)組48咪達(dá)唑侖滴定鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛目前十七頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)臨床應(yīng)用瑞芬鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的組合，較鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)組：

顯著縮短機(jī)械通氣期（達(dá)53.5h,P=0.033）

顯著縮短撤機(jī)至拔管過程（達(dá)26.6h,P<0.001）

有ICU留住期縮短趨勢（達(dá)1天）

最佳SAS和PI組間相同瑞芬太尼治療減少咪達(dá)唑侖用量（26%者研究期間無需、使用咪達(dá)唑侖總需求量降低）目前十八頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)不可與血、血制品經(jīng)同一路徑給藥。瑞芬太尼為靜脈用藥，可靜脈點(diǎn)滴、靜脈推注或使用微量泵、輸液泵、靶控輸注泵輸注。禁忌椎管內(nèi)使用，制劑中含甘氨酸，具有神經(jīng)毒性。——BrJAnaesth,1998;81:881-886

——AnesthAnalg,2000;90:1450-1451——Anesthesiology,1996;84:926-935臨床應(yīng)用-臨床使用目前十九頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)2013版美國PAD指南推薦用藥流程■非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機(jī)械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4時(shí)以0.5μg/(kg?h)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5μg/kg，觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注5μg/(kg?h)當(dāng)CPOT≤2或BPS≤4時(shí)，進(jìn)行SAS評分每5min進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛評分（BPS評分法或CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）推薦5-7.5μg/kg/h目前二十頁\總數(shù)二十三頁\編于十四點(diǎn)2013版美國PAD指南推薦用藥流程脫機(jī)前，逐漸降低瑞芬的用量至3μg/(kg?h)，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時(shí)停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3＜SAS＜4分，每4小時(shí)評估一次SAS＜2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評分≥5分靜注丙泊酚1mg/kg，并以0.