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大綱一、概述二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理三、正常的PETCO2波形及其意義四、PETCO2的波形觀察的指標(biāo)五、正常PETCO2波形的定性和定量指標(biāo)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義七、常見異常的PETCO2波形臨床意義八、小結(jié)目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)一、概述呼氣末二氧化碳(PETCO2)作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)技術(shù),已越來越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)中。定義:呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓(PETCO2)或濃度(CETCO2)值(1%CO2≈7.5mmHg)。正常值:35~45mmHg(4.67~6.0kPa)濃度CETCO25%(4.6%~6.0%)目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理
組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生二氧化碳,經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒?,在呼氣時(shí)排出體外,體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量(VCO2)和肺通氣量(VA)決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓(PETCO2)即PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的系數(shù)。正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2。目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理
(1)根據(jù)氣體采樣方法分為兩大類型1、旁流型:(采樣器包括氣道連接管、采樣管(內(nèi)徑1-2mm)和貯水瓶)優(yōu)點(diǎn):采樣少、能用于自主呼吸患者、靈敏度高、反應(yīng)快。缺點(diǎn):長(zhǎng)時(shí)間使用不準(zhǔn)確、采樣管太長(zhǎng),反應(yīng)速度減慢,波形可能失真。2、主流型:(紅外線傳感器直接放在氣管導(dǎo)管接頭上)優(yōu)點(diǎn):反應(yīng)快、準(zhǔn)確性高、波形是比較真。缺點(diǎn):有一定重量、容易損壞、不能用于自主呼吸的患者。)目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理
———–—(2)測(cè)定方法紅外線法(最常用的測(cè)定方法)質(zhì)譜儀法比色法三種目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)三、正常的PETCO2波形及其意義(1)Ⅰ相:吸氣基線,應(yīng)處于零位,是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣,基本上不含二氧化碳。相當(dāng)于A~B(2)Ⅱ相:呼氣上升支,較陡直,為肺泡和無效腔的混合氣,相當(dāng)于B~C段。(3)Ⅲ相:呈水平形,稱呼氣平臺(tái),是混合肺泡氣,終點(diǎn)為呼氣末氣流,為PETCO2值,為C~D平臺(tái)。(4)Ⅵ相:吸氣下降支,二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進(jìn)入氣道。相當(dāng)于D~E段。目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)四、PETCO2的波形需要觀察的指標(biāo)(1)基線:吸入氣的CO2濃度,一般應(yīng)等于零。
(2)高度:代表CETCO2濃度。
(3)形態(tài):正常CO2的波形與異常波形。
(4)頻率:呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率
(5)節(jié)律:反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)五、正常PETCO2波形的定性指標(biāo)和定量指標(biāo)(1)呼氣中出現(xiàn)二氧化碳:表示代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)循環(huán)后從肺排出。(2)吸氣中無二氧化碳:表示通氣環(huán)路功能正常,無重復(fù)吸入。(3)呼氣時(shí)二氧化碳上升和平臺(tái)波:快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足,而接近水平的平臺(tái)波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。(4)PETCO2為定量指標(biāo),正常情況下應(yīng)稍低于PaCO2。目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
———–—(1)監(jiān)測(cè)通氣功能PaCO2與PETCO2的差值A(chǔ)DCO2,正?;颊卟钪礎(chǔ)DCO2<5mmHg[1],因此正常人PaC02≈PAC02≈PETCO2病理情況下如出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào),而PaCO2與PETCO2的一致性有賴于正常通氣/血流比。此時(shí)ADCO2>5mmHg[1]溫玉敏等呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J]福建醫(yī)藥雜志2010年1O月第32卷第5期FujianMedJ,October2010,Vol32,No.5目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
————(2)維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機(jī)時(shí),可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量,避免發(fā)生過度通氣或者通氣不足,造成低或高碳酸血癥。目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
——–—(3)確定氣管的位置目前公認(rèn)證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法有四種:1、肯定看到導(dǎo)管在聲門內(nèi),2、看到PETCO2的波形。PETCO2對(duì)于判斷導(dǎo)管位置迅速,直觀,非常敏感,特別是經(jīng)鼻插管。[2]3、看到正常的順應(yīng)性環(huán)(PV環(huán))。4、利用纖支鏡技術(shù)也可以判斷導(dǎo)管位置。由此可以避免發(fā)生氣管導(dǎo)管誤入食管內(nèi)的錯(cuò)誤判斷,因?yàn)閱渭兛柯犜\呼吸音、手控呼吸時(shí)皮球張縮以及胸廓的活動(dòng)來證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)往往不太完全可靠。[2]冉啟華等呼氣末二氧化碳在口腔手術(shù)中監(jiān)測(cè)的意義[J]CuizhouMedicalJournal,2001,Vol25,No.1目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
———–—(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障如接頭脫落,回路漏氣,導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機(jī)械故障等,PETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化,但是要綜合分析。[3]1.呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣常見于氣管導(dǎo)管與螺紋管之間的脫落,螺紋管與麻醉機(jī)之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落,2.導(dǎo)管扭曲打折,氣道阻塞、活瓣失靈,也會(huì)發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降,同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增。
[3]吳衛(wèi)平等認(rèn)為在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù)PETCO2監(jiān)測(cè)優(yōu)于SpO2,呼出潮氣量等其他監(jiān)測(cè)方法,具有發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫管、導(dǎo)管移位、呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
———–—(5)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)撤離呼吸機(jī)(1)調(diào)節(jié)通氣量;(2)PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè),可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫時(shí)停用,當(dāng)自主呼吸時(shí)SpO2和PETCO2保持正常,可以撤除呼吸機(jī)。目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
——–—(6)監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化
監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
——–—(7)了解肺泡無效腔量及肺血流量變化PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2,若PETCO2低于PaCO2,Pa-ETCO2增加,或CO2波形上升呈斜形。說明:肺泡無效腔量增加及肺血流量減少。目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義
———–—(8)監(jiān)測(cè)循環(huán)功能休克,心跳驟停及肺梗塞,肺血流減少或停止,CO2濃度迅速降至零,CO2波形消失。在心肺復(fù)蘇(CPR)中的應(yīng)用:判斷胸外心臟按壓是否有效目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、常見呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的波形異常判斷及意義(1)突然降到零附近(2)突然降低至非零濃度(3)呈指數(shù)降低(4)持續(xù)低濃度(5)平臺(tái)偏低(6)平臺(tái)逐漸降低(7)PETCO2逐漸升高(8)PETCO2突然升高目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、常見異常的PETCO2波形
———–—(1)突然降到零附近PETCO2降為零常常預(yù)示情況緊急,說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足,或缺乏。目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(2)突然降低至非零濃度PETCO2下降未到零,說明氣道內(nèi)呼出氣完整,可能漏氣。目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(3)呈指數(shù)降低呈指數(shù)降低在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生,預(yù)示心跳驟停。目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(4)持續(xù)低濃度沒有正常的平臺(tái)目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(5)平臺(tái)偏低在某些通氣正常的情況下,波形可顯示一個(gè)低PETCO2和正常肺泡氣平臺(tái)。PETCO2與PaCO2之間存在較大的差異,說明波形不正?;驒C(jī)器失靈,但最有可能是與生理死腔增大有關(guān)。目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(6)平臺(tái)逐漸減低當(dāng)波形獲得正常,但PETCO2在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)緩慢降低,其原因可能與低體溫、過度通氣、肺血容量不足或灌注有關(guān)。目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(7)PETCO2逐漸升高在波形未變時(shí),PETCO2升高可能是:1、潮氣量或者分鐘通氣量偏低;2、VCO2增加;3、氣腹時(shí)可能CO2-吸收。目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形
———–—(8)PETCO2突然升高任何能使肺循環(huán)的CO2總量急劇升高的原因均可使PETCO2突然短暫上升。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)(八)影響PETCO2以及Pa-ETCO2因素影響PETCO2以及Pa-ETCO2因素①呼吸因素;②循環(huán)因素;③年齡因素;④藥物因素。目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素
———–—①呼吸因素Pa-ETCO2大小主要由死腔量(VD/VT)和肺內(nèi)分流⒈肺部疾?。悍尾粡?、肺實(shí)變、ARDS、肺水腫、氣胸等。2.體位:側(cè)臥位及俯臥位等。3.呼吸頻率:頻率太快,呼出氣體不能完全排出,同時(shí)監(jiān)測(cè)儀來不及反應(yīng)均可產(chǎn)生誤差。目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素
———–②循環(huán)因素肺血流分布不均或肺血管阻塞時(shí),會(huì)有V/Q比值失調(diào),PETCO2降低,Pa-ETCO2增大。(1.文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中夾閉肺動(dòng)脈主干或肺動(dòng)脈時(shí),Pa-ETCO2分別由17.2降至6.8mmHg;24降至18mmHg。)2.心跳停止,沒有肺血流,所以PETCO2也為零,復(fù)蘇后PETCO2明顯增加;3.體循環(huán)改變影響較小,但嚴(yán)重低血壓低心排PETCO2也降低;4.體外循環(huán)后,肺微血栓形成,肺血管不通暢,肺血流減少,死腔增多,Pa-ETCO2增加;5.右向左分流的先心患者與正常人相似。目前三十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素
———–③年齡因素隨著年齡增大,肺泡死腔量增多,PETCO2降低,Pa-ETCO2增加;孕婦在妊娠后期,肺血流相對(duì)增加,肺泡死腔量減少,PETCO2增高,Pa-ETCO2減少。目前三十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素
———–④藥物因素碳酸酐酶抑制劑(如乙酰唑胺等抑制碳酸酐酶),肺泡上皮細(xì)胞和血液中的HCO3-轉(zhuǎn)變成CO2延遲,導(dǎo)致PETCO2降低,PCO2升高,Pa-ETCO2增大。目前四十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)
臨床研究證實(shí),PETCO2監(jiān)測(cè)是目
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