PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

大綱一、概述二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理三、正常的PETCO2波形及其意義四、PETCO2的波形觀察的指標(biāo)五、正常PETCO2波形的定性和定量指標(biāo)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義七、常見異常的PETCO2波形臨床意義八、小結(jié)目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)一、概述呼氣末二氧化碳（PETCO2）作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)技術(shù)，已越來越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)中。定義：呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（PETCO2)或濃度（CETCO2)值（1%CO2≈7.5mmHg）。正常值：35～45mmHg(4.67～6.0kPa)濃度CETCO25%（4.6%～6.0%)目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理

組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒?，在呼氣時(shí)排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PETCO2）即PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的系數(shù)。正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2。目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理

（1）根據(jù)氣體采樣方法分為兩大類型1、旁流型：（采樣器包括氣道連接管、采樣管（內(nèi)徑1-2mm）和貯水瓶)優(yōu)點(diǎn)：采樣少、能用于自主呼吸患者、靈敏度高、反應(yīng)快。缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間使用不準(zhǔn)確、采樣管太長(zhǎng)，反應(yīng)速度減慢，波形可能失真。2、主流型：（紅外線傳感器直接放在氣管導(dǎo)管接頭上）優(yōu)點(diǎn)：反應(yīng)快、準(zhǔn)確性高、波形是比較真。缺點(diǎn)：有一定重量、容易損壞、不能用于自主呼吸的患者。）目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)二、PETCO2監(jiān)測(cè)的原理

———–—（2）測(cè)定方法紅外線法（最常用的測(cè)定方法）質(zhì)譜儀法比色法三種目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)三、正常的PETCO2波形及其意義（1）Ⅰ相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。相當(dāng)于A～B（2）Ⅱ相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無效腔的混合氣，相當(dāng)于B～C段。（3）Ⅲ相：呈水平形，稱呼氣平臺(tái)，是混合肺泡氣，終點(diǎn)為呼氣末氣流，為PETCO2值，為C～D平臺(tái)。（4）Ⅵ相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進(jìn)入氣道。相當(dāng)于D～E段。目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)四、PETCO2的波形需要觀察的指標(biāo)（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。

（2）高度：代表CETCO2濃度。

（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。

（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率

（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)五、正常PETCO2波形的定性指標(biāo)和定量指標(biāo)（1）呼氣中出現(xiàn)二氧化碳：表示代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)循環(huán)后從肺排出。（2）吸氣中無二氧化碳：表示通氣環(huán)路功能正常，無重復(fù)吸入。（3）呼氣時(shí)二氧化碳上升和平臺(tái)波：快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足，而接近水平的平臺(tái)波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。（4）PETCO2為定量指標(biāo)，正常情況下應(yīng)稍低于PaCO2。目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

———–—（1）監(jiān)測(cè)通氣功能PaCO2與PETCO2的差值A(chǔ)DCO2，正?；颊卟钪礎(chǔ)DCO2＜5mmHg[1]，因此正常人PaC02≈PAC02≈PETCO2病理情況下如出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)，而PaCO2與PETCO2的一致性有賴于正常通氣／血流比。此時(shí)ADCO2＞5mmHg[1]溫玉敏等呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J]福建醫(yī)藥雜志2010年1O月第32卷第5期FujianMedJ，October2010，Vol32，No．5目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

————（2）維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機(jī)時(shí)，可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生過度通氣或者通氣不足，造成低或高碳酸血癥。目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

——–—（3）確定氣管的位置目前公認(rèn)證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法有四種：1、肯定看到導(dǎo)管在聲門內(nèi)，2、看到PETCO2的波形。PETCO2對(duì)于判斷導(dǎo)管位置迅速，直觀，非常敏感，特別是經(jīng)鼻插管。[2]3、看到正常的順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)）。4、利用纖支鏡技術(shù)也可以判斷導(dǎo)管位置。由此可以避免發(fā)生氣管導(dǎo)管誤入食管內(nèi)的錯(cuò)誤判斷，因?yàn)閱渭兛柯犜\呼吸音、手控呼吸時(shí)皮球張縮以及胸廓的活動(dòng)來證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)往往不太完全可靠。[2]冉啟華等呼氣末二氧化碳在口腔手術(shù)中監(jiān)測(cè)的意義[J]CuizhouMedicalJournal，2001，Vol25，No.1目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

———–—（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障如接頭脫落，回路漏氣，導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機(jī)械故障等，PETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化，但是要綜合分析。[3]1.呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣常見于氣管導(dǎo)管與螺紋管之間的脫落，螺紋管與麻醉機(jī)之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落，2.導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會(huì)發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增。

[3]吳衛(wèi)平等認(rèn)為在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù)PETCO2監(jiān)測(cè)優(yōu)于SpO2，呼出潮氣量等其他監(jiān)測(cè)方法，具有發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫管、導(dǎo)管移位、呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

———–—（5）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)撤離呼吸機(jī)（1）調(diào)節(jié)通氣量；（2）PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫時(shí)停用，當(dāng)自主呼吸時(shí)SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機(jī)。目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

——–—（6）監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化

監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

——–—（7）了解肺泡無效腔量及肺血流量變化PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，Pa-ETCO2增加，或CO2波形上升呈斜形。說明：肺泡無效腔量增加及肺血流量減少。目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)六、PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義

———–—（8）監(jiān)測(cè)循環(huán)功能休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速降至零，CO2波形消失。在心肺復(fù)蘇(CPR)中的應(yīng)用：判斷胸外心臟按壓是否有效目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、常見呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的波形異常判斷及意義（1）突然降到零附近（2）突然降低至非零濃度（3）呈指數(shù)降低（4）持續(xù)低濃度（5）平臺(tái)偏低（6）平臺(tái)逐漸降低（7）PETCO2逐漸升高（8）PETCO2突然升高目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、常見異常的PETCO2波形

———–—（1）突然降到零附近PETCO2降為零常常預(yù)示情況緊急，說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏。目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（2）突然降低至非零濃度PETCO2下降未到零，說明氣道內(nèi)呼出氣完整，可能漏氣。目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（3）呈指數(shù)降低呈指數(shù)降低在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，預(yù)示心跳驟停。目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（4）持續(xù)低濃度沒有正常的平臺(tái)目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（5）平臺(tái)偏低在某些通氣正常的情況下，波形可顯示一個(gè)低PETCO2和正常肺泡氣平臺(tái)。PETCO2與PaCO2之間存在較大的差異，說明波形不正?；驒C(jī)器失靈，但最有可能是與生理死腔增大有關(guān)。目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（6）平臺(tái)逐漸減低當(dāng)波形獲得正常，但PETCO2在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)緩慢降低，其原因可能與低體溫、過度通氣、肺血容量不足或灌注有關(guān)。目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（7）PETCO2逐漸升高在波形未變時(shí)，PETCO2升高可能是：1、潮氣量或者分鐘通氣量偏低；2、VCO2增加；3、氣腹時(shí)可能CO2-吸收。目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)七、異常的PETCO2波形

———–—（8）PETCO2突然升高任何能使肺循環(huán)的CO2總量急劇升高的原因均可使PETCO2突然短暫上升。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)（八）影響PETCO2以及Pa-ETCO2因素影響PETCO2以及Pa-ETCO2因素①呼吸因素；②循環(huán)因素；③年齡因素；④藥物因素。目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素

———–—①呼吸因素Pa-ETCO2大小主要由死腔量（VD/VT）和肺內(nèi)分流⒈肺部疾?。悍尾粡?、肺實(shí)變、ARDS、肺水腫、氣胸等。2.體位：側(cè)臥位及俯臥位等。3.呼吸頻率：頻率太快，呼出氣體不能完全排出，同時(shí)監(jiān)測(cè)儀來不及反應(yīng)均可產(chǎn)生誤差。目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素

———–②循環(huán)因素肺血流分布不均或肺血管阻塞時(shí)，會(huì)有V/Q比值失調(diào)，PETCO2降低，Pa-ETCO2增大。（1.文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中夾閉肺動(dòng)脈主干或肺動(dòng)脈時(shí)，Pa-ETCO2分別由17.2降至6.8mmHg；24降至18mmHg。）2.心跳停止，沒有肺血流，所以PETCO2也為零，復(fù)蘇后PETCO2明顯增加；3.體循環(huán)改變影響較小，但嚴(yán)重低血壓低心排PETCO2也降低；4.體外循環(huán)后，肺微血栓形成，肺血管不通暢，肺血流減少，死腔增多，Pa-ETCO2增加；5.右向左分流的先心患者與正常人相似。目前三十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素

———–③年齡因素隨著年齡增大，肺泡死腔量增多，PETCO2降低，Pa-ETCO2增加；孕婦在妊娠后期，肺血流相對(duì)增加，肺泡死腔量減少，PETCO2增高，Pa-ETCO2減少。目前三十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)影響Pa-ETCO2的因素

———–④藥物因素碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺等抑制碳酸酐酶），肺泡上皮細(xì)胞和血液中的HCO3-轉(zhuǎn)變成CO2延遲，導(dǎo)致PETCO2降低，PCO2升高，Pa-ETCO2增大。目前四十頁\總數(shù)四十一頁\編于十五點(diǎn)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)

臨床研究證實(shí)，PETCO2監(jiān)測(cè)是目