MDS去甲基化治療演示文稿

MDS去甲基化治療演示文稿目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點內(nèi)容：一、DNA甲基化與MDS二、NCCN指南關(guān)于MDS的治療三、國內(nèi)MDS的治療現(xiàn)狀四、去甲基化藥物地西他濱治療MDS的經(jīng)驗與體會目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點

DNA甲基化與MDS

目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點定義骨髓增生異常綜合征(MDS)是一類疾病:骨髓中惡性細胞克隆形成并持續(xù)存在，產(chǎn)生的血細胞不能發(fā)育成熟從而導(dǎo)致：外周血細胞水平異常低下（細胞減少癥）血細胞功能和形態(tài)異常（發(fā)育不良）惡性克隆中可能存在細胞遺傳學(xué)異常惡性克隆細胞逐漸取代正常造血目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點特征MDS典型特征:骨髓中異常增高的原始細胞外周血成熟細胞減少發(fā)育異常的外周血細胞功能異常目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點

細胞遺傳學(xué)細胞遺傳學(xué)異常較常見(>50%)DüsseldorfRegistry:1080例MDS患者染色體異常的發(fā)生率goodintermediatepoor目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點流行病學(xué)危險因素老年男性曾有抗癌治療，例如化療和/或放療環(huán)境毒素接觸史，例如有機溶劑吸煙先天性和遺傳性疾病，例如范可尼貧血~30%為繼發(fā)MDS大多數(shù)為治療相關(guān)的MDS(t-MDS)目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點流行病學(xué)MDS是一類老年性疾病:70歲以上年齡組最高發(fā)2.1-12.6/100,000每年~50/100,000在70+年齡組MDS在男性中常見男性發(fā)病率隨年齡增長顯著增高M:F40歲~1.0M:F>70歲~2.25GermingUetal.Haematologica2004;89:905-910目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點

不同年齡段的發(fā)病率目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點全球MDS患病率分布－byTrinityReport10Russia:23,785AsiaPacific:417,090Japan:16,401EU:123,547AF/ME:168,550LA:75,555US:54,302Canada:5,997AUS/NZ:4,171亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點MDS發(fā)病率的比較－byTrinityReport11RegionIncidenceRate(per100,000)IncidenceRate95%CIIncidence2008US3.83.66-3.9411,443Europe3.63.33-3.8226,085-G53.63.33-3.8210,906-EuropeII3.63.33-3.8215,179AsiaPacific2.82.17-3.4390,021-Japan2.82.17-3.433,578-China2.82.17-3.4337,012Australia/NewZealand3.63.33-3.82876Canada/LatinAmerica2.92.91-2.9917,544-Canada3.83.66-3.941,269-LA2.92.56-3.2416,275Africa/MiddleEast2.82.17-3.4336,976提示：中國MDS的發(fā)病率約在2/100,000目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點亞洲MDS分布－byIPSS分期系統(tǒng)ThethreestudiesfromAsiareportingIPSSclassificationallsuggestasmallpercentofpatientsinLowriskgroupandalmost50%ofpatientsinInt-1groupComparisonofstudiesfromJapanandotherAsiannationsalsoshowsimilardistributionsfortheFABclassification12StudyGeography:WestAverage:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%一項覆蓋北京及上海13家top醫(yī)院的調(diào)研顯示：～50％的MDS患者為Int-2及高?；颊吣壳笆揬總數(shù)六十五頁\編于十四點臨床表現(xiàn)MDS可以有癥狀也可以無癥狀癥狀包括:疲勞碰傷出血皮疹呼吸急促心動過速體重減輕發(fā)熱厭食癥狀大多與血細胞減少有關(guān)目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點表觀遺傳學(xué)（epigenetics）1942年,沃丁頓（C.H.Waddington）首次提出表觀遺傳學(xué)(epigenetics)的概念

1.基因序列不發(fā)生改變的情況下，基因的表達水平與功能發(fā)生改變，并產(chǎn)生可遺傳的表型。

2.特征:(1)可遺傳；(2)可逆性；(3)DNA序列本身不變目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點表觀遺傳學(xué)的現(xiàn)象：DNA甲基化;組蛋白修飾;基因沉默等目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點DNA甲基化DNA甲基化是最早發(fā)現(xiàn)的基因表觀修飾方式之一DNA甲基化主要形成5－甲基胞嘧啶（5-mC）和少量的N6-甲基嘌呤（N6-mA）及7－甲基鳥嘌呤（7-mG）

DNA甲基化能引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、DNA構(gòu)象、DNA穩(wěn)定性及DNA與蛋白質(zhì)相互作用方式的改變，從而控制基因表達。

目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點SAMSAHNH2HNNOHCytosineNH2CH3NNOH5-Methyl-CytosineDNA甲基轉(zhuǎn)移酶DNA甲基化SAM=S-adenosylmethionine;SAH=S-adenosylhomocysteine./leukemia/methylation.

DNA的甲基化是在DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶（DNMTs）的作用下使CpG二核苷酸5'端的胞嘧啶轉(zhuǎn)變?yōu)?'甲基胞嘧啶。這種DNA修飾方式并沒有改變基因序列，但是它調(diào)控了基因的表達目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1)DNMT1,持續(xù)性DNA甲基轉(zhuǎn)移酶——作用于僅有一條鏈甲基化的DNA雙鏈,使其完全甲基化,可參與DNA復(fù)制雙鏈中的新合成鏈的甲基化,DNMT1可能直接與HDAC(組蛋白去乙?；D(zhuǎn)移酶)聯(lián)合作用阻斷轉(zhuǎn)錄2)DNMT3a、DNMT3b從頭甲基轉(zhuǎn)移酶,它們可甲基化CpG,使其半甲基化,繼而全甲基化。從頭甲基轉(zhuǎn)移酶可能參與細胞生長分化調(diào)控,其中DNMT3b在腫瘤基因甲基化中起重要作用。

目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點DNA甲基轉(zhuǎn)移酶作用機理CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3DNMT1CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CH3CH3CH3DNMT3aDNMT3b全甲基化DNA半甲基化DNA目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點CpGIslands1)在基因組的某些區(qū)域中，CpG序列密度很高，可以達均值的5倍以上，成為鳥嘌呤和胞嘧啶的富集區(qū)，形成所謂的CpG島2)CpG島通常位于基因的啟動子區(qū)或是第一個外顯子區(qū).

3)健康人中，CpG島中的CpG位點通常是處于非甲基化狀態(tài)，而在CpG島外的CpG位點則通常是甲基化的目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點DNA甲基化與MDS甲基化狀態(tài)的改變是MDS的一個重要特征,包括：基因組整體甲基化水平降低；CpG島局部甲基化水平的異常升高；從而導(dǎo)致的不穩(wěn)定(如染色體的不穩(wěn)定、可移動遺傳因子的激活、原癌基因的表達)和抑癌基因的不表達。目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點CommonGenesHypermethylatedinAdvancedMDSHyper-Methylated

Gene GeneFunction MDS(%) Calcitonin Ca++boneresorption 40–80 p15INK4b Cyclin-depkinaseinhibitor 20–79 p16INK4b Cyclin-depekinaseinhibitor <10 ZO-1Closedasmallringprotein<10FHITOpenreadingframe<10AdaptedfromClausR.andM.Lubbert.Oncogene.2003;22:6489-96.目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點p15INK4b定位于染色體9P21位點附近編碼細胞周期蛋白依賴激酶抑制因子（CDKI），控制細胞周期過程。P15的失活，引起G1期縮短，細胞周期加速，特別是DNA在沒有修復(fù)前過早的進入S期。故P15及其產(chǎn)物是抑制細胞生長的重要途徑，特別是負向調(diào)節(jié)造血細胞增生和阻止其惡性轉(zhuǎn)化中起到重要作用。目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點P15INK4b作用機理CD-CDK4/6（細胞周期蛋白依賴激酶復(fù)合物）RB蛋白（視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白）磷酸化促進P15基因CDK1(細胞周期蛋白依賴激酶抑制因子)STOP目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點AssociationBetweenSurvivalandp15MethylationStatusinMDSQuesnel,etal.Blood.1998;91:2985.MethylatedUnmethylatedP=0.049目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點2010年第二版NCCN指南

關(guān)于MDS的治療目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點目錄原發(fā)MDS分型系統(tǒng)治療低危中危-1的治療中危-2高危的治療

目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點原發(fā)MDS分型系統(tǒng)

MDS的FAB分類

FAB分型外周血原始細胞%骨髓原始細胞%難治性貧血（RA）<1<5環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血伴（RARS）<1<5難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）<55~20難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEB-t）>=521~30慢性粒-單核細胞白血病(CMML)（單核細胞>1,000/mcl血）<55~20目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點原發(fā)MDS分型系統(tǒng)

2008WHO分型分

類外周血

骨

髓

難治性血細胞減少伴有單系增生異常（RCUD）一系或兩系血細胞減少一系細胞增生異常≥10%，原始細胞<5%環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血（RARS）貧血，無原始細胞只有紅系發(fā)育異常，原始細胞<5%，鐵粒幼細胞≥15%難治性血細胞減少伴有多系增生異常（RCMD）j血細胞減少，單核細胞<1×109/L≥2系細胞增生異常且>10%，原始細胞<5%，鐵粒幼細胞≥15%難治性貧血伴有原始細胞增多1型（RAEB-1）血細胞減少，原始細胞<2%~4%，單核細胞<1×109/L單系或多系增生異常，無Auer小體，原始細胞5%~9%難治性貧血伴有原始細胞增多1型（RAEB-2）血細胞減少，原始細胞5%~19%，單核細胞<1×109/L單系或多系增生異常，有或無Auer小體，原始細胞10%~19%MDS未能分類（MDS-U）血細胞減少單系或無增生異常，但有典型的MDS的細胞遺傳學(xué)異常，原始細胞<5%MDS伴孤立的del（5q）貧血，血小板正常或增加只有紅系增生異常，原始細胞<5%，孤立del（5q）目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）的WHO分型分型外周血骨髓慢性粒單核細胞白血?。–MML-1）單核細胞>1×109/l原始細胞<5%≥1系的病態(tài)造血原始細胞<10%CMML-2單核細胞>1×109/l原始細胞5%-19%或者有Auer小體≥1系的病態(tài)造血原始細胞10%-19%或者有Auer小體不典型的慢性髓細胞白血病，Bcr-Abl陰性白細胞13×109/l，中性粒細胞前體細胞>10%原始細胞<20%細胞計數(shù)高，原始細胞<20%幼年型粒單細胞白血病單核細胞絕對值>1×109/l原始細胞<20%單核細胞絕對值>1×109/l原始細胞<20%MDS/MPN，未分類型既有病態(tài)造血，又有骨髓增殖性疾病的特點，但是不符合MDS或者MPN既有病態(tài)造血，又有骨髓增殖性疾病的特點目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點初發(fā)MDS的分型系統(tǒng)

IPSS存活及AML演變

分

值預(yù)后因素00.51．01.52．0骨髓原始細胞數(shù)%r<55~10---11~2021~30核型s好中等差

細胞減少的系列t0/12/3

目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點初發(fā)MDS的分型系統(tǒng)

IPSS危險類型IPSS分型%

積分不治療中位生存期（年）不治療25%轉(zhuǎn)化為急性白血病的時間(年)低(33)05.79.4中危-1(38)0.5-1.03.53.3中危-2(22)1.5-2.01.11.1高危(7)≥2.50.40.2目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點IPSS危險度*分類—患者分布StudyGeography:WestAverage:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點TreatmentLOW,INT-1目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點TreatmentINT-2,HIGH目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點

國內(nèi)MDS的治療現(xiàn)狀

目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點國內(nèi)關(guān)于MDS治療的專家意見

MDS患者選擇治療方案的基本原則是個體化：對于大多數(shù)病程平穩(wěn)、主要表現(xiàn)頑固性血細胞減少，而基本上沒有惡性表征的患者，治療目標(biāo)則應(yīng)是提高血細胞數(shù)量和保持較好的生活質(zhì)量；對于有明確白血病基本表征的患者，治療目標(biāo)是殺滅惡性克隆，恢復(fù)正常造血功能。目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點在給一個確診的MDS患者作治療決策時，主要考慮以下3點：①患者的國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)危度分組②患者的年齡③患者的體能狀況目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點兒童MDS的治療1絕大部分兒童MDS應(yīng)將SCT作為首選治療。7號染色單體或復(fù)雜染色體核型異常RC患兒，如有HLA匹配的同胞供體或無關(guān)供體，應(yīng)在確診后盡早進行SCT，其他RC患兒如有HLA匹配的同胞供體也應(yīng)在確診后盡早進行SCT。對晚期MDS應(yīng)在確診后盡早進行HLA完全匹配的同胞供體和無關(guān)供體或1個位點不合的無關(guān)供體SCT。如果疾病進展可考慮單倍體SCT?，F(xiàn)有資料表明這些患者在移植前是否接受強化療及骨髓原始粒細胞的比例對患者移植后生存率和復(fù)發(fā)率并無影響。2藥物治療，如免疫抑制藥(環(huán)孢霉素、ATG)和DNA甲基化酶抑制藥(5-AC和DAC)，除有ATG治療兒童MDS的小系列報道外，其他藥物極少有用于兒童MDS的治療。目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點支持治療（輸血抗生素維生素類等）骨髓移植化療（小劑量Ara-c三尖杉脂堿）誘導(dǎo)分化治療（維甲酸亞砷酸）免疫治療（ATGCsA）細胞因子治療（Epo、GM-CSF、G-CSF、IL-11）激素治療（安特爾康立龍達那唑）目前國內(nèi)用藥現(xiàn)狀目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點國內(nèi)常用藥另外還有：沙利度胺羅蓋全胸腺五肽小劑量激素類（潑尼松美卓樂）免疫球蛋白目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點常用中藥制劑益血生膠囊多糖蛋白片參歸養(yǎng)血片復(fù)方皂礬丸再造生血片知柏地黃丸三七片云南白藥目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點

去甲基化藥物地西他濱治療MDS經(jīng)驗與體會

目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點MDS抗甲基化治療甲基化的頻率隨著MDS疾病的進展而增加。去甲基化藥物在體內(nèi)和體外均能通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢復(fù)正常去甲基化狀態(tài)，重新激活那些由于DNA過度甲基化而失活的基因，使細胞恢復(fù)正常終末分化、衰老或凋亡。目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點STOPFullymethylatedDNASilencingDNA

replicationMtaseDACSTOPMaintainedSilencingFullymethylatedDNAUnmethylatedDNAReactivatedGene

ExpressionHemi-methylatedDNACH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Differentiation-Apoptosis-Senescence-EnhancedImmuneResponseMechanismofEpigeneticTherapyCourtesyofIssa,JP目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點抗甲基化治療新藥地西他濱(Decitabine)阿扎胞苷（Azacitidine）目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點DecitabinePhase3StudyDesignOpen-label,1:1randomized,multi-centerstudy

intheUSandCanadaEligiblePatients(n=170)

Decitabine+SupportiveCare*

(n=89)RANDOMI

ZEDSupportiveCare*

(n=81)StratificationIPSSClassificationPriorChemotherapyStudyCenterStudyD-0007*Antibiotics,GrowthFactorsand/orTransfusionsSabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543..目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點Response*toDecitabine(ITT)IWGResponseRateDecitabine

(n=89)SupportiveCare

(n=81)OverallResponseRate(CR+PR)

Completeresponse(CR)

Partialresponse(PR)

Hematologicimprovement(HI)15(17%)**

8(9%)

7(8%)

12(13%)0(0%)

0(0%)

0(0%)

6(7%)**P-value<.001fromtwo-sidedFisher’sExactTestStudyD-0007*ChesonBDBlood.200096:3671-3674.SabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點MedianTimetoAMLorDeathMDSGroupDecitabine

Months(range)SupportiveCare

Months(range)Log-rank

P-valueAllpatients12.1(0.3+–22.3)n=897.8(0.3–21.0+)n=81.160Treatmentna?ve12.3(0.3+–20.1+)n=697.3(0.3–21.0+)n=65.082Int-2/Highrisk12.0(0.4+–22.3)n=616.8(0.3–21.0+)n=57.028Highrisk9.3(0.4+–19.9)n=232.8(0.3–13.5)n=21.010StudyD-0007+CensoredDataSabaHI,etal.JClinOncol.

2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點TimetoAMLorDeath

AllPatients(n=170)2-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,P=.160SabaHI,etal.JClinOncol.

2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.Decitabine(n=89)SupportiveCare(n=81)0204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAML目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點TimetoAMLorDeath

Int-2&HighRiskPatients(n=118)2-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,P=.028Decitabine(n=61)SupportiveCare(n=57)SabaHIandWijermansPWSeminHematol.2005;42(3Suppl2):S23-310204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAML目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點TimetoAMLorDeath

HighRiskPatients(n=44)StudyD-00072-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,p=0.010Decitabine(n=23)SupportiveCare(n=21)SabaHIandWijermansPWSeminHematol.2005;42(3Suppl2):S23-310204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAML目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十四點Phase3AdverseEventsGrades3&4Decitabinen=83(%)SupportiveCaren=81(%)MedDRAPreferredTermGrade3Grade4Grade3Grade4Bloodandlymphaticsystemdisorders中性粒細胞教減少8(10)64(77)20(25)20(25)血小板減少18(22)52(63)22(27)13(16)貧血9(11)1(1)11(14)1(1)發(fā)熱性中性粒細胞減少14(17)5(6)3(4)0(0)白細胞減少 7(8) 12(14)4(5)2(2)Gastrointestinaldisorders 惡心1(1)0(0)3(4)0(0)便秘2(2)0(0)1(1)0(0)腹瀉0(0)0(0)1(1)1(1)腹痛2(2)0(0)3(4)0(0)口腔黏膜瘀斑2(2)0(0)1(1)0(0)StudyD-0007SabaHI,etal.JClinOnc