細(xì)菌耐藥機(jī)理及其耐藥細(xì)菌

關(guān)于細(xì)菌耐藥機(jī)理及其耐藥細(xì)菌第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球面臨主要細(xì)菌耐藥問(wèn)題

?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

?

VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)萬(wàn)古霉素中介的金葡菌

?

VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌

?

ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

?

InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%左右三代頭孢耐藥)陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬。

?

Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

銅綠、不動(dòng)、嗜麥芽

?

PRP(Penicillin-ResistantS、P)

青霉素耐藥的肺炎球菌。第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐藥的主要機(jī)理產(chǎn)生滅活酶靶位改變低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主動(dòng)外運(yùn)細(xì)胞缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)各類(lèi)抗生素的主要耐藥機(jī)制

?

抗菌藥物

耐藥機(jī)制

?

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

細(xì)胞壁通性降低，與PBPs親和力與結(jié)合力降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，自溶

?

氨基甙類(lèi)

攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性

?

大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)

核糖體50S亞基改變，局部PH下降可降低活性

?

四環(huán)素類(lèi)

藥物外流加快，細(xì)菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基改變，產(chǎn)生滅活酶

?

氯霉素

攝入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

?

林可類(lèi)

核糖體50S亞基改變

?

萬(wàn)古霉素

不易產(chǎn)生耐藥性

?

喹諾酮類(lèi)

細(xì)胞外膜OMPF降低，攝入減少，膜傳導(dǎo)通道改變胞內(nèi)積蓄減少等第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

最多見(jiàn)的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶是最多見(jiàn)的耐藥機(jī)制，可通過(guò)細(xì)菌的基因突變引起，最主要是從其他細(xì)菌通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)，結(jié)合，異位而獲得。主要的滅活酶有二類(lèi)：

?-內(nèi)酰胺酶，氨基甙類(lèi)鈍化酶。第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）.β-內(nèi)酰胺酶：主要分類(lèi)方法有二種：

A.分子生物學(xué)分類(lèi)：根據(jù)末端氨基酸序列及編碼基因位點(diǎn)

;

B.功能分類(lèi)：根據(jù)酶等電點(diǎn)、水解底物、是否被酶抑劑所抑制及分子結(jié)構(gòu)類(lèi)別（見(jiàn)表1）第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表11998年Bush分類(lèi)

?-內(nèi)酰胺酶種類(lèi)

克拉維酸、舒巴坦作用

?

Group1：頭孢菌素酶（誘導(dǎo)酶）不能抑制

?

Group2a：青霉素酶

能抑制

?

Group2b：廣譜酶

能抑制

?

Group2b’：超廣譜酶

能抑制

?

金屬酶：

不能抑制第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(Estended-spectrum?-latamases,ESBLs)

ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，為T(mén)EM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個(gè)氨基酸的不同，由在分子質(zhì)粒編碼的，質(zhì)粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類(lèi)酶(分子生物學(xué)分類(lèi))，可以通過(guò)結(jié)合試驗(yàn)轉(zhuǎn)給敏感菌。

1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現(xiàn)已在英國(guó)引起多次的醫(yī)院感染爆發(fā)流行。第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對(duì)其穩(wěn)定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環(huán)酰胺類(lèi)的氨曲能，但大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)復(fù)合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對(duì)泰能敏感第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表2產(chǎn)ESBL菌株的治療抗菌藥物選擇

碳青霉烯類(lèi)

首選藥物

β-內(nèi)酰胺類(lèi)有效（必須給予相當(dāng)高的劑量）抗生素+β-內(nèi)酰胺酶抑劑復(fù)方有效

喹諾酮類(lèi)如果藥敏結(jié)果顯示敏感則可

氨基糖甙類(lèi)能有效第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)ESBL菌株的治療建議經(jīng)驗(yàn)治療可能產(chǎn)ESBLs株導(dǎo)致的感染，必須包括一個(gè)碳青霉烯類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用一個(gè)氨基糖甙類(lèi)抗生素，直到細(xì)菌敏感結(jié)果知道時(shí)。根據(jù)臨床藥敏報(bào)告進(jìn)行推測(cè)，對(duì)多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產(chǎn)ESBL有可能(有共識(shí)即若確定為產(chǎn)ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲南藥敏是敏感的也要報(bào)耐藥)。碳青霉烯類(lèi)復(fù)合三代頭孢菌素(但需劑量大一點(diǎn)，注意Ampc基因)。

阿米卡星(不同地區(qū)可不一致)。第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幾種新的?-內(nèi)酰胺酶耐酶抑制劑廣譜酶（IRT，IRBLs，18種）水解氨芐西林、羧芐西林，對(duì)哌拉西林和頭孢類(lèi)仍敏感

，克拉維酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦對(duì)IRT差，他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦復(fù)方仍有活性作用第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酶抑制劑:１.克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.對(duì)TEM型三種均有抑制作用，作用相仿３.對(duì)SHV型他唑巴坦、克拉維酸強(qiáng)于舒巴坦

第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)酶抑制劑不敏感的原因1.TEM-1產(chǎn)量過(guò)多

2.外膜蛋白改變

3.1型酶（AmpC）

4.12型酶并存

5.2br（IRT）

6.2d（OXA-11）第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TYPEβ-lac產(chǎn)生機(jī)制：染色體上的Amp（通常處于被抑制狀態(tài)）突變，去阻遏，活化編碼產(chǎn)生AmpC酶。誘導(dǎo)機(jī)制：BPBs4，7a，7b（SandersCC，1977）近來(lái)還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TYPEβ-lac來(lái)源染色體上的AmpC轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒，使ECO和KPN的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。此外可見(jiàn)于：Salmonellaspp，P.Mirabilis.C.freundii。染色體上的基因來(lái)自腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和假單胞菌屬。已報(bào)告17種，其中出現(xiàn)最多、分布最廣的是CMY-2。第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TYPEβ-lac特點(diǎn)往往在抗生素治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）

AMP是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒(méi)有選擇去阻遏突變株的作用。

許多3-ceph是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏突變株的作用。第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義隨著新型頭孢菌素的使用特點(diǎn)增加，能產(chǎn)生TYPE1β-Lac，導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。ICU和灼傷等重癥患者對(duì)腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生TYPE1β-Lac的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問(wèn)題。只有嚴(yán)格控制三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴(yán)重問(wèn)題。第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療碳青霉烯類(lèi)四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié):１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對(duì)三代頭孢菌素和單酰胺類(lèi)抗生素的耐藥，對(duì)抑制劑不敏感，對(duì)IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性。3.AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。4.AmpC表達(dá)的調(diào)控機(jī)制未明，據(jù)認(rèn)為與ampR、ampD、ampE、ampG有關(guān)。

第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）.氨基糖甙類(lèi)鈍化酶1.氨基糖甙類(lèi)抗生素對(duì)鈍化酶穩(wěn)定性不同，耐藥率不同;2.慶大穩(wěn)定性較差，耐藥率高;

3.阿米卡星、奈替米星穩(wěn)定性高，耐藥率低;4.尤其是奈替米星，對(duì)50%以上的慶大藥株有效;5.

氨基甙類(lèi)鈍化酶：磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶;

氯霉素乙?；?紅霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶。第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）.靶位改變

1.原有靶位的親和力改變PRP：PBP1a,2a,2b,2x的親和力下降，造成對(duì)青霉素及頭孢菌素耐藥

2.出現(xiàn)新的替代途徑8TKDa----PBP1----80----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda)

75----PBP，3----70----PBP3----41----PBP4----

3.任何抗菌藥物均可由靶位改變產(chǎn)生耐藥。第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）.低通透性屏障作用

1.外膜通透性降低

A.孔蛋白(Porin)組成及數(shù)量改變有關(guān)大腸埃希菌OmpF和OmpC(耐藥OmpF下降)

B.D2微孔蛋白(47KDa)

2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成

BF組成：多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等

BF與細(xì)菌耐藥休眠狀態(tài)，膜通透性下降；

BF屏障作用

BF吸附滅活菌

BF吸附抗菌藥物

BF使細(xì)菌獲得足夠時(shí)間，開(kāi)啟耐藥基因

第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）.主動(dòng)外運(yùn)操縱于MexA-MexB-OprM編號(hào)的三種蛋白組成的復(fù)合體。MexA-40KD質(zhì)膜蛋白(膜融合蛋白)MexB-108KD主動(dòng)外運(yùn)蛋白OprM-50KD外膜蛋白。第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、細(xì)菌耐藥性的變遷

細(xì)菌耐藥性隨著時(shí)代的變遷，其中最重要的一個(gè)原因是抗藥藥物的濫用，篩選出耐藥株，并增加細(xì)菌突變的壓力。因此必須了解細(xì)菌耐藥狀況，選擇合理抗菌藥物進(jìn)行治療。

第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、常見(jiàn)細(xì)菌耐藥及治療第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.肺炎球菌(鏈球菌屬的問(wèn)題)注意青霉素耐藥問(wèn)題(國(guó)內(nèi)約5%)（1）青霉素MIC測(cè)定

敏感

中介(低耐)用

耐藥

.

MIC≤0.06mg/L

0.12∽1mg/L

≥2mg/L(2)耐藥機(jī)理:未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降;(3)治療：大劑量青霉素高劑量阿莫西林頭孢噻肟頭孢曲松萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)利福平

第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。

?

耐藥機(jī)理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。

?

意義：對(duì)目前所有的β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，通常對(duì)氨基甙類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥。

?

治療：1.MRS輕度感染：利福平,SMZ-TMP,環(huán)丙沙星;2.MRS嚴(yán)重全身感染：首選萬(wàn)古霉素

第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.腸球菌

注意是否對(duì)慶大霉素高耐藥？是否耐萬(wàn)古霉素？(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L萬(wàn)古耐藥：萬(wàn)古MIC≥4mg/L

萬(wàn)古耐藥方式：VanA(萬(wàn)古、替考拉寧R)，VanB(萬(wàn)古R，替考拉寧S)

(2)耐藥機(jī)理：慶大高耐：產(chǎn)APH(2，)－AAC(6，)氨基甙鈍化酶耐萬(wàn)古：粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)(3)治療：基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。

慶大高耐：需用萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古，有時(shí)加用利福平。萬(wàn)古耐藥：目前尚無(wú)有效治療方法。

第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

VanA：非R，非氨基甙高R青或氨芐＋慶大:青R，非氨基甙高R頭孢曲松＋慶大，環(huán)丙沙星＋慶大

VanB:非氨基甙高R替考拉寧＋慶大霉素,氨基甙高R替考拉寧＋氟喹諾酮

多重耐藥腸球菌鏈陽(yáng)菌素(Streptogramin)

第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)：腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基甙類(lèi)、克林霉素和TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無(wú)效。因此上述藥物在此禁止使用。第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.銅綠假單胞菌膜通透性低，生物被膜形成，產(chǎn)生各種滅活酶及主動(dòng)外排系統(tǒng)，對(duì)許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用上述藥物。從國(guó)內(nèi)外耐藥調(diào)查資料看，對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗銅綠假單胞菌藥物間一般不會(huì)出現(xiàn)交叉耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)泰能的耐藥主要是碳青霉烯類(lèi)的特異通道(47KD的D2微孔蛋白)的關(guān)閉和金屬酶的產(chǎn)生。

第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.大腸桿菌和肺克產(chǎn)各種β－內(nèi)酰胺酶比例幾乎為100％，對(duì)β－內(nèi)酰胺抗生素不同程度耐藥。1)產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用復(fù)合青霉素等。2)產(chǎn)頭孢菌素酶：主要分解的是一、二代頭孢，一、二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)，三代頭孢、頭霉素敏感。3)廣譜酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素類(lèi)、二代頭孢，能被酶抑制逆轉(zhuǎn)

4)ESBL(超廣譜酶)：能分解青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨曲南，一旦確定為產(chǎn)ESBL，青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)及氨曲南均報(bào)耐藥，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。

第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外對(duì)三代頭孢耐藥的大腸與肺克的相關(guān)資料CAZ-R的克雷伯菌菌血癥的危險(xiǎn)因素

特點(diǎn)

血中分離菌

CAZ-R（31）CAZ-S（31）

P7

養(yǎng)老院住戶(hù)

15

3

0．009

封閉導(dǎo)尿管

25

5

<0.00001

G+J管

14

1

0.0004

中心靜脈插管

27

11

0.0001

事先用過(guò)抗生素

20

80.001

頭孢他啶或氨曲南

11

0

0.009

CAZ-R克雷伯菌的交叉耐藥

1990

1993

慶大/妥布

62%

73%

喹諾酮

39.8%

51.8%

在CAZ-S克雷伯菌

<5%

<5%

第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高發(fā)的交叉耐藥性是這種細(xì)菌難易治療的原因之一。在1993年，耐頭孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐慶大霉素或妥布霉素，而超過(guò)半數(shù)的菌株耐喹諾酮類(lèi)。相反，在對(duì)頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時(shí)兩個(gè)藥的耐藥率都很低。第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在72小時(shí)菌血癥期間，在適當(dāng)治療和無(wú)適當(dāng)治療的對(duì)頭孢他啶耐藥的病人的結(jié)果.很多情況下我們很難證實(shí)細(xì)菌的MIC值與所選用抗生素療效之間具有明確的關(guān)系。這項(xiàng)研究，此關(guān)系得到證實(shí)，因?yàn)樵谶@些耐頭孢他啶的菌癥病人中，適當(dāng)治療的效果要比后來(lái)證實(shí)為不適治療的效果好。在適當(dāng)治療病人中，18/19存活；相反，事后證實(shí)為不適當(dāng)治療即使用了三代頭孢菌的病人中，5/12人死亡，2組間具有顯著差異。適當(dāng)治療組使用的亞胺培南聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)。整篇文章證明，碳青霉烯類(lèi)抗生素是治療ESBL的最好藥物。

第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四代頭孢：頭孢吡肟/頭孢匹羅對(duì)I型酶高活性是由于：快速穿過(guò)外膜蛋白，對(duì)I型酶穩(wěn)定，對(duì)PBP高親和力。但許多產(chǎn)ESBL的菌株耐四代頭孢菌素，所以用它們治療產(chǎn)ESBL株的感染是不安全的。

第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.志賀菌屬、沙門(mén)菌屬

注意：不應(yīng)報(bào)告選用一、二代頭孢及氨基糖甙類(lèi)，因?yàn)轶w外實(shí)驗(yàn)可表現(xiàn)有活性，但臨床無(wú)效。

第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.嗜麥芽窄食單孢菌對(duì)泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹諾酮類(lèi)。第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.不動(dòng)桿菌

對(duì)一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素，慶大霉素耐藥率達(dá)70-80%，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%。但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內(nèi)感染，主要是三代頭孢選擇壓力產(chǎn)生。治療上至少選用復(fù)合三代頭孢，但以亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.腸桿菌屬細(xì)菌主要包括陰溝、聚團(tuán)、產(chǎn)氣腸桿菌的菌種。重