輸血指征和容量替代治療

輸血指征和容量替代治療第一頁，共104頁。危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題

第二頁，共104頁。因此根據(jù)病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？危重病人的容量治療第三頁，共104頁。第四頁，共104頁。第五頁，共104頁。第六頁，共104頁。第七頁，共104頁。第八頁，共104頁。第九頁，共104頁。第十頁，共104頁。第十一頁，共104頁。輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙出血2050ml第十二頁，共104頁。第十三頁，共104頁。第十四頁，共104頁。第十五頁，共104頁。第十六頁，共104頁。第十七頁，共104頁。機體細胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

危重病人生理需要液體量滿足以下需要第十八頁，共104頁。第1個10kg需要量100ml/kg第2個10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量計算方法第十九頁，共104頁。危重病人失血和血管擴張危重病人失血包括以下幾部分出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血第二十頁，共104頁。危重病人失血和血管擴張危重病人血管擴張可能由以下方面引起感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素圍術(shù)期失血和血管擴張量，可以采用膠體溶液第二十一頁，共104頁。第二十二頁，共104頁。第二十三頁，共104頁。第二十四頁，共104頁。第二十五頁，共104頁。VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標(biāo)準(zhǔn)Bern成分容量治療計劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補充1000~5000ml濃縮紅細胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細胞:FFP=1:1第二十六頁，共104頁。各血液成分的主要功能第二十七頁，共104頁。人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體

紅細胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細胞

總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板 第二十八頁，共104頁。第二十九頁，共104頁。首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序第三十頁，共104頁。首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序第三十一頁，共104頁?？赡苡糜诰S持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第三十二頁，共104頁。全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴充血容量病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風(fēng)險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品第三十三頁，共104頁。WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注第三十四頁，共104頁。輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。膠體液—擴容治療的正確選擇第三十五頁，共104頁。第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）第二階段，應(yīng)同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液第三十六頁，共104頁。不同程度血液稀釋治療時的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負荷心肌收縮力后負荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230%

最佳25% 正常20% 下降第三十七頁，共104頁。衛(wèi)生部輸血指南（2000年）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和

其它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血第三十八頁，共104頁。

第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補充血小板制劑應(yīng)同時給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細胞第三十九頁，共104頁。欣賞丁紹光先生的畫丁紹光先生，1939年生于陜西，11歲時，他開始習(xí)畫。1955年進入中央美院附中，學(xué)習(xí)素描和水彩，1957年考入中央工藝美術(shù)學(xué)院，主攻裝飾繪畫。他把中國的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。丁紹光先生的作品，追求萬物永恒和天、地、人合一的藝術(shù)主題，以清新的筆調(diào)歌頌人世間的真情友愛，自然的美好與和諧，宣傳和平之光。他的畫超越了民族和國界，已為世界所矚目。第四十頁，共104頁。危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科薛張綱第四十一頁，共104頁。交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評估常用氣道保護和處理的方法特殊的氣道保護方法常見危重病人的氣道處理第四十二頁，共104頁。呼吸道的解剖和評估第四十三頁，共104頁。上呼吸道的組成咽部鼻咽部口咽部喉部第四十四頁，共104頁。第四十五頁，共104頁。第四十六頁，共104頁。第四十七頁，共104頁。第四十八頁，共104頁。第四十九頁，共104頁。第五十頁，共104頁。第五十一頁，共104頁。氣道評估的依據(jù)張口度頭頸部活動度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實驗室檢查第五十二頁，共104頁。Mallampati張口度評估法第五十三頁，共104頁。第五十四頁，共104頁。第五十五頁，共104頁。第五十六頁，共104頁。第五十七頁，共104頁。常用氣道處理的方法第五十八頁，共104頁。常用氣道處理方法面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口第五十九頁，共104頁。第六十頁，共104頁。第六十一頁，共104頁。第六十二頁，共104頁。第六十三頁，共104頁。第六十四頁，共104頁。第六十五頁，共104頁。第六十六頁，共104頁。第六十七頁，共104頁。第六十八頁，共104頁。第六十九頁，共104頁。第七十頁，共104頁。第七十一頁，共104頁。第七十二頁，共104頁。第七十三頁，共104頁。第七十四頁，共104頁。第七十五頁，共104頁。第七十六頁，共104頁。氣管插管經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管第七十七頁，共104頁。兩種氣管插管方法的比較較困難較容易護理難易較易耐受難以耐受病人舒適性內(nèi)徑小，長內(nèi)徑大，短導(dǎo)管內(nèi)徑、長度長，>7天短，<7天放置時間經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管第七十八頁，共104頁。經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評估主要目的是了解是否存在困難氣道

麻醉處理氣管插管及固定第七十九頁，共104頁。氣道評估的依據(jù)張口度頭頸部活動度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實驗室檢查第八十頁，共104頁。解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系上、下頜骨骨折面部水腫巨舌頸椎彎曲度胸骨向前突出上門齒前突顳頜韌帶鈣化短頸（如肥胖病人）氣道病變，腫瘤寰枕關(guān)節(jié)的伸展度下頜角—下頦距離下頜骨長度頦胸間距縮短下頜脫位喉結(jié)高，僅見硬腭Mallampati評估第八十一頁，共104頁。Mallampati張口度評估法第八十二頁，共104頁。第八十三頁，共104頁。第八十四頁，共104頁。第八十五頁，共104頁。第八十六頁，共104頁。經(jīng)口氣管插管的麻醉局部麻醉局部浸潤表面麻醉全身麻醉靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉第八十七頁，共104頁。第八十八頁，共104頁。第八十九頁，共104頁。口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線第九十頁，共104頁。頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線第九十一頁，共104頁。頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線第九十二頁，共104頁。第九十三頁，共104頁。選擇合適的氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm經(jīng)鼻氣管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm第九十四頁，共104頁。氣管造口在危重病人處理時十分有效主要優(yōu)點護理方便可進食，有利于營養(yǎng)支持病人比較舒適可以長期保存第九十五頁，共104頁。特殊情況的氣道處理第九十六頁，共104頁。昏迷病人的氣道處理是否有反流和誤吸的危險是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣第九十七頁，共104頁。上呼吸道梗阻原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖第九十八頁，共104頁。上呼吸道梗阻的處理頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣管造口第九十九頁，共104頁?；杳圆∪孙栁笐?yīng)盡快采取措施保護氣道最快速、有效的手段：氣管插管氣管插管的方法降低胃內(nèi)酸度放置胃管吸引后拔除胃管快速誘導(dǎo)和sellic手法清醒氣管插管第一百頁，共104頁。頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護危險來源骨折出血上呼